我心目中的急診科

1、中國(guó)急診的現(xiàn)狀和將來(lái),朱繼紅北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科,急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展,我國(guó)素來(lái)對(duì)急診醫(yī)療工作十分重視，各科由1名副主任負(fù)責(zé)本科急診工作，把輪轉(zhuǎn)急診當(dāng)作培養(yǎng)住院醫(yī)師的重要途徑，我國(guó)一些著名的大醫(yī)院，必須在住院總醫(yī)師任期內(nèi)負(fù)責(zé)半年急診復(fù)查工作，方可晉升主治醫(yī)師。 1980年衛(wèi)生部先后頒發(fā)“加強(qiáng)城市急診工作”，1983年衛(wèi)生部頒發(fā)“城市醫(yī)院急診科（室）建立方案”，特別是90年代衛(wèi)生部在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中規(guī)定，二、三級(jí)醫(yī)院必須建立急診科，在

2、我國(guó)的許多大型醫(yī)院，急診科才作為一個(gè)獨(dú)立的科室建立起來(lái)。,急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展,在上個(gè)世紀(jì)60年代，歐美等國(guó)家再次對(duì)急診醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了重視，紛紛建立起急救系統(tǒng)并開(kāi)展了急診醫(yī)學(xué)的研究工作。受其影響，中國(guó)在上個(gè)世紀(jì)80年代開(kāi)始發(fā)展急診醫(yī)學(xué)，尤其是2003年在我國(guó)暴發(fā)傳染性非典型肺炎后，國(guó)家投入了大量的資金建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)療救治體系。,中國(guó)急診現(xiàn)狀和存在問(wèn)題,1、目前急診科的構(gòu)成一、急救中心型：此類(lèi)急診科包括院前急救、院內(nèi)急診、急診IC

3、U及急診病房，如廣州、天津及深圳等地。二、專(zhuān)職急診科型：此型急診科有專(zhuān)職醫(yī)師，數(shù)量頗多，一般Ⅱ級(jí)醫(yī)院基本屬此類(lèi)型，但一般以?xún)?nèi)科為主。三、ICU型：此型急診科實(shí)際上是急診ICU，日常急診流水工作仍為各科負(fù)責(zé)。四、領(lǐng)導(dǎo)型：此型急診科僅有1名科主任，日常工作仍有各科輪轉(zhuǎn)，但目前日益減少。,中國(guó)急診現(xiàn)狀和存在問(wèn)題,2、由急診室到急診科 僅設(shè)立科主任，急診科醫(yī)師由各科醫(yī)師輪轉(zhuǎn)組成； 另一種情況是由醫(yī)院的其他科室抽調(diào)人員，組成獨(dú)立的

4、急診科，再通過(guò)醫(yī)院的人員招聘工作對(duì)科室組成人員進(jìn)行完善完備。,中國(guó)急診現(xiàn)狀和存在問(wèn)題,急診科醫(yī)師的流動(dòng)性大，往往影響科室的進(jìn)一步發(fā)展； 組成人員的來(lái)源不一，其臨床工作常常受其原有知識(shí)限制，在診療過(guò)程中存在相應(yīng)的誤區(qū)。,中國(guó)急診現(xiàn)狀和存在問(wèn)題,3、急診科醫(yī)師自身缺陷 —— 專(zhuān)科程度欠缺 急診科最顯著的特點(diǎn)是它不是以獨(dú)立的器官系統(tǒng)來(lái)界定自己的范圍，而是以疾病的急緩和危重程度進(jìn)行判斷，更加注意患者的整體性和

5、救治的時(shí)效性。,中國(guó)急診現(xiàn)狀和存在問(wèn)題,3、急診科醫(yī)師自身缺陷 —— 專(zhuān)科程度欠缺 對(duì)急診科醫(yī)師而言，既要全面了解各個(gè)學(xué)科危急重癥的搶救治療措施，以及對(duì)各種疾病病情程度的判斷，又需要知曉急診科常規(guī)的診療計(jì)劃和目前臨床新進(jìn)展和指南，即是急診專(zhuān)科程度的全面化。,中國(guó)急診現(xiàn)狀和存在問(wèn)題,3、急診科醫(yī)師自身缺陷 —— 認(rèn)知不足，知識(shí)不全面 大多數(shù)急診/急救人員僅接受過(guò)普通醫(yī)學(xué)教育，沒(méi)

6、有接受過(guò)專(zhuān)業(yè)的急診醫(yī)學(xué)教育，所以關(guān)于急癥診斷和治療的理論和知識(shí)不可能深入，搶救技術(shù)不能規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，難以滿(mǎn)足急診診療過(guò)程中快捷、方便、安全的基本要求。,中國(guó)急診現(xiàn)狀和存在問(wèn)題,3、急診科醫(yī)師自身缺陷 —— 缺乏規(guī)范培訓(xùn)過(guò)程 目前沒(méi)有急診醫(yī)學(xué)的專(zhuān)科準(zhǔn)入制度，醫(yī)學(xué)本科教育中沒(méi)有專(zhuān)科的急診醫(yī)學(xué)教材，從事急診科工作的醫(yī)師缺少規(guī)范化的繼續(xù)教育教材和學(xué)習(xí)制度，這些因素都嚴(yán)重限制了急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的發(fā)展。,中國(guó)急診現(xiàn)狀和

7、存在問(wèn)題,3、急診科醫(yī)師自身缺陷 —— 缺乏自信 在臨床工作中，急診醫(yī)師通常頻繁的請(qǐng)各個(gè)三級(jí)學(xué)科的醫(yī)師前往會(huì)診，但對(duì)各科醫(yī)師的會(huì)診意見(jiàn)往往沒(méi)有甄別能力，部分急診科醫(yī)師常陷入盲目跟從會(huì)診意見(jiàn)的境地，而另一些急診科醫(yī)師則在不同的會(huì)診意見(jiàn)面前顯得無(wú)所適從，不知所措。,68歲男性患者，主因胸悶、憋氣，伴暈厥一次就診。就診時(shí)心電圖檢查如上圖。,患者就診后予以鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，指尖脈氧飽和度為98-9

8、9%。在此情況下急查血?dú)夥治觯Y(jié)果如右圖所示。氧合指數(shù)=238,約請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診——會(huì)診意見(jiàn),4、工作模式的弊端 目前在我國(guó)多數(shù)醫(yī)院的急診科，缺乏整體的規(guī)劃性，常常是患者適應(yīng)于醫(yī)院習(xí)慣，而不能滿(mǎn)足患者的病情需要。,中國(guó)急診現(xiàn)狀和存在問(wèn)題,4、工作模式的弊端 —— 各醫(yī)院之間 各個(gè)醫(yī)院的急診之間沒(méi)有明確的分工合作關(guān)系，這樣常常會(huì)導(dǎo)致患者不明確自己在罹患疾病時(shí)應(yīng)該到哪個(gè)醫(yī)院就診，哪個(gè)醫(yī)院可以提供最好的診療

9、措施。,中國(guó)急診現(xiàn)狀和存在問(wèn)題,4、工作模式的弊端 —— 院前和院內(nèi) 急救中心和各個(gè)醫(yī)院之間也沒(méi)有統(tǒng)一的調(diào)配方案； 急救中心目前也沒(méi)有統(tǒng)一的調(diào)度安排，只負(fù)責(zé)聯(lián)系派遣救護(hù)車(chē)，不承擔(dān)和各個(gè)醫(yī)院急診的溝通，使得接診醫(yī)院毫無(wú)準(zhǔn)備，只能被動(dòng)的接受病人，有時(shí)常常因?yàn)檫^(guò)于集中的患者而使得急診醫(yī)師疲于應(yīng)付。,中國(guó)急診現(xiàn)狀和存在問(wèn)題,4、工作模式的弊端 —— 急診科和相關(guān)科室 三級(jí)學(xué)科各個(gè)亞學(xué)科的分化、發(fā)展

10、使得各個(gè)科室的病種單一，而社會(huì)日益老齡化，就診患者常常存在多系統(tǒng)疾病，使各科室之間有互相推諉情況的發(fā)生。 中國(guó)急診科醫(yī)師沒(méi)有將病人收入對(duì)應(yīng)科室的權(quán)力。 大量病人滯留于大醫(yī)院急診科。,中國(guó)急診現(xiàn)狀和存在問(wèn)題,中國(guó)急診發(fā)展方向展望,1、急診科學(xué)科地位定位 ——院前和院內(nèi) 院前急救的統(tǒng)一調(diào)配； 院前和院內(nèi)的聯(lián)系； 急診科醫(yī)師參與院前急救工作； 院前急救預(yù)警系統(tǒng)——北京市科委立項(xiàng)，北京大學(xué)人民醫(yī)院

11、和999緊急救援中心合作承擔(dān)。,中國(guó)急診發(fā)展方向展望,1、急診科學(xué)科地位定位 ——各級(jí)醫(yī)院分工配置 危急重癥病人——各大中心醫(yī)院急診搶救治療； 輕癥病人——社區(qū)醫(yī)院門(mén)診治療； 合理利用醫(yī)療資源，合理分工，提高醫(yī)療質(zhì)量。,中國(guó)急診發(fā)展方向展望,1、急診科學(xué)科地位定位 ——醫(yī)院內(nèi)的定位 危急重癥的搶救治療； 穩(wěn)定患者的生命體征，為進(jìn)一步治療提供條件和準(zhǔn)備——ICU、手術(shù)室、

12、普通病房……,中國(guó)急診發(fā)展方向展望,1、急診科學(xué)科地位定位 ——急診科內(nèi)分工（1） 診室——對(duì)就診病人病情的初步判斷和處理； 留觀室——輕癥病人留觀治療場(chǎng)所； 復(fù)蘇室——完成心肺復(fù)蘇的場(chǎng)所； 搶救室——對(duì)危急重癥患者后繼監(jiān)測(cè)、治療；,中國(guó)急診發(fā)展方向展望,1、急診科學(xué)科地位定位 ——急診科內(nèi)分工（2） 急診ICU（EICU）——需要較長(zhǎng)時(shí)間住院治療的危重癥患者的診療場(chǎng)所

13、； 綜合內(nèi)科病房——對(duì)存在多系統(tǒng)疾病的患者進(jìn)行診療的場(chǎng)所，培訓(xùn)和鍛煉急診科醫(yī)師臨床思維的基地。,診室,留觀室,復(fù)蘇室,搶救室,重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）,綜合內(nèi)科病房,中國(guó)急診發(fā)展方向展望,2、急診科人才培養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)建設(shè) ——亞學(xué)科建設(shè)急診亞學(xué)科建設(shè)模式設(shè)想： 院前院內(nèi)型：院前急救、院內(nèi)急救。 急診內(nèi)外科型：急診內(nèi)科、急診外科。 急診+三級(jí)學(xué)科型：急

14、診心臟病學(xué)、急診呼吸病學(xué)、急診胃腸病學(xué)…… 具有急診獨(dú)有特點(diǎn)的亞學(xué)科型：中毒學(xué)、災(zāi)難學(xué)、復(fù)蘇學(xué)、危重癥學(xué)……,中國(guó)急診發(fā)展方向展望,2、急診科人才培養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)建設(shè) ——人才培養(yǎng)優(yōu)秀急診科醫(yī)師所應(yīng)具備的能力 綜合分析能力——對(duì)復(fù)雜疾病的分析，分清 疾病的輕重緩急 全面評(píng)價(jià)能力——對(duì)患者生命狀態(tài)的評(píng)價(jià)，選擇合適的治療方案 搶救復(fù)蘇能力——心肺復(fù)蘇和高

15、級(jí)生命支持 臨床操作能力——常規(guī)的急診操作,中國(guó)急診發(fā)展方向展望,2、急診科人才培養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)建設(shè) ——人才培養(yǎng)常規(guī)臨床操作技能：①心肺腦復(fù)蘇——?dú)夤懿骞?、電除顫、臨時(shí)起搏術(shù)；②支持和替代治療——呼吸機(jī)輔助呼吸、血液凈化技術(shù)；③血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)——有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)；,中國(guó)急診發(fā)展方向展望,2、急診科人才培養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)建設(shè)

16、 ——人才培養(yǎng)常規(guī)臨床操作技能：④床旁檢查和治療技術(shù)——床旁B超、支氣管鏡、胃鏡；⑤深靜脈置管技術(shù)——鎖骨下靜脈、股靜脈、PICC。,中國(guó)急診發(fā)展方向展望,2、急診科人才培養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)建設(shè) ——人才培養(yǎng) 專(zhuān)科背景＋急診科規(guī)范化培養(yǎng)；相關(guān)亞學(xué)科知識(shí)的培訓(xùn)各種危重癥的搶救措施和診療常規(guī) 有目的、有計(jì)劃的培養(yǎng)方案； 基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐的協(xié)

17、調(diào)統(tǒng)一。,2、急診科人才培養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)建設(shè) ——團(tuán)隊(duì)建設(shè) 人才——個(gè)體；團(tuán)隊(duì)——群體； 多樣化和全面化：在一個(gè)團(tuán)隊(duì)中具備不同背景的個(gè)體，以能夠應(yīng)付各種突發(fā)急診事件； 交叉性和互補(bǔ)性：在知識(shí)結(jié)構(gòu)和層次具有相互交叉和互補(bǔ)的特點(diǎn)。,中國(guó)急診發(fā)展方向展望,3、應(yīng)急能力和協(xié)調(diào)能力的培養(yǎng) 主要涉及對(duì)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的處理能

18、力——時(shí)效性 災(zāi)害救治是一個(gè)涉及范圍廣泛（不同地區(qū)、不同醫(yī)院以及不同科室），持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程需要妥善的統(tǒng)籌安排，協(xié)調(diào)調(diào)度。,中國(guó)急診發(fā)展方向展望,3、應(yīng)急能力和協(xié)調(diào)能力的培養(yǎng) 急診科是收治處理病人的第一場(chǎng)所，急診科醫(yī)師是所有醫(yī)師中的第一線 甄別能力（分辨?zhèn)€體事件和公共衛(wèi)生事件） 應(yīng)急能力（服從安排調(diào)度）,中國(guó)急診發(fā)展方向展望,4、“大急診”模式 “大急診”是指院

19、前和醫(yī)院急診一體化，共同合作所構(gòu)成的緊急醫(yī)療救援體系 特點(diǎn)院前院內(nèi)一體化急診不分科,中國(guó)急診發(fā)展方向展望,4、“大急診”模式 以中心醫(yī)院為點(diǎn)，以院前急救為線，聯(lián)系各級(jí)醫(yī)院形成片狀的急救診療區(qū)域； 各中心醫(yī)院之間互相聯(lián)系，以保證對(duì)患者提供最佳診療方案。,中國(guó)急診發(fā)展方向展望,優(yōu)化急診模式、加強(qiáng)科室建設(shè)和人才培養(yǎng)三個(gè)方面在急診科的發(fā)展上相輔相存。 優(yōu)化急診模式有利于明確科室建設(shè)方向，而科室發(fā)展更有利于吸引相關(guān)人才到急