心肺復(fù)蘇指南新亮點(diǎn)

1、心肺復(fù)蘇指南新亮點(diǎn)（Cardiopulmonary Resuscitation CPR）,修水縣黃沙鎮(zhèn)衛(wèi)生院曾德榮,簡(jiǎn)介,總結(jié)2015 AHA 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新中的關(guān)鍵問題和內(nèi)容變更?！?015 AHA 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》是基于國際證據(jù)評(píng)估流程，由來自39個(gè)國家的250人證據(jù)審查專家共同參與完成?！?015 AHA 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》與之前各版《 AHA 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》有很多

2、不同，心血管急救委員會(huì)決定，2015年版是一份“更新”，僅討論2015證據(jù)審查中涉及的或培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)所要求的主題，因此《2015 AHA 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》并非《2010 AHA 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》的全面修訂。2015版指南將根據(jù)需要不斷更新。,什么是心臟驟停？,心臟機(jī)械活動(dòng)突然停止 (心音消失，動(dòng)脈搏動(dòng)消失)患者對(duì)刺激無反應(yīng)（即神志喪失）無自主呼吸或?yàn)l死喘息等（嘆息樣呼吸）瞳孔散大，對(duì)光反射減弱或消失,

3、心臟猝死sudden cardiac death，SCD,由于各種心臟原因引起的自然死亡，發(fā)病突然進(jìn)展迅速，死亡發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi),病人意識(shí)突然喪失，昏倒于任何場(chǎng)合；心音無、大動(dòng)脈搏動(dòng)無；心跳呼吸停止；面色蒼白或紫紺，瞳孔散大；心電圖：一直線、心室顫動(dòng)和心電機(jī)械分離。,心臟驟停的分類,4種類型：心室纖顫（VF）：最常見無脈室速無脈電活動(dòng)（PEA）心室停搏,病 因,心血管疾?。?gt;80%

4、冠狀動(dòng)脈疾病、痙攣、畸形（75%-80%）：心肌缺血/梗死，陳舊性心梗伴室速/室顫 器質(zhì)性非缺血性心臟病（10%-15%）：心臟瓣膜病、主狹、肥厚性心肌病、急性心肌炎、肺動(dòng)脈高壓 非器質(zhì)性心臟?。?%-10%）：Bruagada綜合征、長QT綜合征特發(fā)性室速、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂 急性機(jī)械性因素（5%）：主動(dòng)脈破裂、心臟破裂非心血管因素：意外事件、中毒、手術(shù)等,心肺復(fù)蘇概念,心肺復(fù)蘇 (Cardiopulm

5、onary Resuscitation, CPR) 針對(duì)循環(huán)和/或呼吸驟停的緊急搶救措施 不是單純的技巧（體力） 而是一系列的評(píng)估和干預(yù) （腦力）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：識(shí)別、心肺復(fù)蘇、除顫高級(jí)生命支持（ACLS）－－(即第二個(gè)ABCD),高級(jí)生命支持（ACLS）,A：氣管內(nèi)插管：（時(shí)機(jī)） 可靠、吸痰、給藥、省人力B：確認(rèn)氣管位置、固定，正壓通氣 8~10次/分C：繼續(xù)胸外

6、心臟按壓、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、心律/脈搏/血壓的判斷、藥物的應(yīng)用D：可逆性病因的鑒別診斷,時(shí)間就是生命,心跳停止3秒鐘 ----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止15秒鐘 ----昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘 ----瞳孔散大心跳停止1-2分鐘 ----瞳孔固定心跳停止4-5分鐘 ----大腦細(xì)胞不可逆損害,爭(zhēng)分奪秒,大量實(shí)踐證明：4分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，可能一半人被救活4--6分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，10%

7、被救活超過6分鐘存活率僅4%超過10分鐘存活率幾乎為0,,強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘,搶救成功的兩個(gè)因素,1、“天意”：患者的原發(fā)病2、“人意”：a、時(shí)間（時(shí)間就是生命，4分鐘內(nèi)） b、搶救方法的正確性 （心肺復(fù)蘇指南）,關(guān)鍵問題和重大變更的總結(jié),指南更新建議中，有關(guān)非專業(yè)施救者實(shí)施成人心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵問題和重大變更包括下列內(nèi)容：,

8、一、院外成人生存鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和2010年相同，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)化后的通用成人基礎(chǔ)生命支持（BLS）流程：,C-A-B-D流程：C：胸外按壓A：開放氣道B：人工呼吸D：除顫 （應(yīng)公眾普及）,二、確定了單一施救者的施救順序的建議： 單一施救者應(yīng)先開始胸外按壓再進(jìn)行人工呼吸（C-A-B 而非A-B-C）,以減少首交按壓的時(shí)間延遲。單一施救者開始心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)進(jìn)行30次胸外按壓后做2次人工呼吸（3

9、0：2而非15：2）。,三、繼續(xù)強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的特點(diǎn)：以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓完全回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣：,1、建議的成人胸外按壓速率是100－120次/分鐘（以前為“至少100次/分鐘”）。2、建議成人胸外按壓幅度是5至6厘米（以前是不少于5厘米）,“生命鏈”延長至5環(huán)節(jié)（院外）,一：生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)：（1）識(shí)別和啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)（早期識(shí)別與呼救）；（2

10、）即(及)時(shí)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（早期CPR）：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵(lì)急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓CPR。（3）快速除顫（早期除顫）：如有指征應(yīng)快速除顫；（4）基礎(chǔ)及高級(jí)急救醫(yī)療服務(wù)；（5）高級(jí)生命維持和驟停后護(hù)理。,幾個(gè)數(shù)字的變化,（1）胸外按壓頻率由2010年的至少100次/分改為“100－120次/分”（2）按壓深度由2010年的至少5cm改為“5－6cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸

11、比不變（30：2）（4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，按壓間斷時(shí)間<5s（5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR（6）腎上腺素用法不變，不推薦對(duì)心臟停搏者常規(guī)使用阿托品（7）血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖,成人基本生命支持簡(jiǎn)化流程,,基本生命支持（BLS）的主要改變,一、BLS流程簡(jiǎn)化，“看，聽，感知”已從流程中刪除，所有無反應(yīng)、無呼吸或無正常呼吸（如僅有喘息）的成年患者，立即啟動(dòng)急救反應(yīng)

12、系統(tǒng)。二、對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的過路施救者鼓勵(lì)其實(shí)施只動(dòng)手（只做胸部按壓）的CPR。三、在給予人工呼吸之前，開始胸部按壓。四、保證完成高質(zhì)量的CPR。五、進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，醫(yī)務(wù)人員施救者需完成許多工作，諸如胸部按壓，氣道處理，人工呼吸，探測(cè)心律，電擊除顫，以及藥物治療，這可由經(jīng)過良好培訓(xùn)的施救者組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行分工合作同時(shí)完成,“生存鏈”是提高CPR成功率的唯一有效途徑,早起動(dòng) 早CPR 早除顫

13、 早ACLS,HOW ?,核心技術(shù)三個(gè)階段——ABCD四步法,第一階段——第一個(gè)CABD （基礎(chǔ)生命支持，BLS）公眾普及 C：胸外按壓 A：氣道開放 B：人工呼吸 D：除顫第二階段——第二個(gè)ABCD （ 高級(jí)生命支持，ACLS）專業(yè)人員普及 A：氣管插管 B：正壓通氣 C：心律血壓藥物

14、 D：鑒別診斷第三階段（延續(xù)生命支持,腦保護(hù)） 復(fù)蘇后的處理與評(píng)估，進(jìn)一步病因的治療,心肺復(fù)蘇—BLS（識(shí)別）,識(shí)別判斷： 醫(yī)務(wù)人員在檢查患者反應(yīng)時(shí)，同時(shí)快速檢查呼吸，成年患者無反應(yīng)、沒有呼吸或呼吸不正常，施救者應(yīng)立即CPR，不再推薦“看，聽，感覺”呼吸的識(shí)別辦法 →重呼輕拍啟動(dòng)急救系統(tǒng) (EMS即應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)體系或120)、找到AE

15、D（自動(dòng)體外除顫儀）：,心肺復(fù)蘇—BLS（識(shí)別）,脈搏檢查： ●1歲以上觸頸動(dòng)脈，1歲以下肱動(dòng)脈 ●醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時(shí)間不應(yīng)超過10秒，如 10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇—BLS,判斷循環(huán)：觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng) 1、頸動(dòng)脈位置： 氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。,心肺復(fù)蘇—B

16、LS,胸部按壓：快速有力（100－120次/分鐘）部位： 胸骨下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處定位：用手指觸到靠近施救者一側(cè)的胸廓肋緣，手指向中線滑動(dòng)到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上方，置胸骨正中，另一只手疊加之上，手指鎖住，交叉抬起。,●按壓方法： 按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，垂直向下用力，借助上半身的重力進(jìn)行按壓。,心肺復(fù)蘇—BLS,心肺復(fù)蘇—BLS,●頻率：至少100次/

17、分→100－120次/分●按壓幅度：胸骨下陷至少5cm→5－6cm 壓下后應(yīng)讓胸廓完全回彈 ●壓下與松開的時(shí)間基本相等 ●按壓-通氣比值：30：2 （成人、嬰兒和兒童）,,心肺復(fù)蘇—BLS,為確保有效按壓： 1）患者應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面 2）肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對(duì)雙手，按壓的方 向與胸骨垂直 3）對(duì)正常體型的患者，按壓幅度5-6cm 4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前

18、的位置。放 松時(shí)雙手不要離開胸壁。保持雙手位置固定。 5）在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時(shí)間各為50%。 6）每2min更換按壓者，每次更換盡量在10s內(nèi)完成 7）CPR過程中不應(yīng)搬動(dòng)患者并盡量減少中斷,兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁,心肺復(fù)蘇—BLS,,,心肺復(fù)蘇—BLS,正確,錯(cuò)誤,,心肺復(fù)蘇—BLS,高質(zhì)量心肺復(fù)蘇： 按壓速率為每分鐘 100 -120次? 成人按壓幅度為 5-6 厘米? 保證每次按壓后胸部回彈

19、? 盡可能減少胸外按壓的中斷：對(duì)于沒有高級(jí)氣道接受心肺復(fù)蘇的心臟驟停成人患者，實(shí)施心肺復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)該是盡量提高胸部按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的比例，目標(biāo)比例為至少60%? 避免過度通氣,先給予電擊還是先進(jìn)行心肺復(fù)蘇的問題：,當(dāng)可以立即取得AED時(shí)，對(duì)于有目擊的成人心臟驟停，應(yīng)盡快使用除顫器。若成人在未受監(jiān)控的情況下發(fā)生心臟驟停，或不能立即取得AED時(shí)，應(yīng)該在他人前往獲取以及準(zhǔn)備AED的時(shí)候開始心肺復(fù)蘇，而且視患者情況，應(yīng)在設(shè)備可供使用后盡

20、快嘗試進(jìn)行除顫。,心肺復(fù)蘇—BLS,開放氣道：●去除氣道內(nèi)異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。●仰頭-抬頦法(最常用) ●托頜法(外傷時(shí)),心肺復(fù)蘇—BLS,托頜法將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時(shí)用力向上托起下頜。如果需要進(jìn)行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的

21、鼻孔進(jìn)行口對(duì)口呼吸。托頜法因其難以掌握和實(shí)施，常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者采用。,仰頭-抬頦法將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直（90度）。,心肺復(fù)蘇—BLS人工呼吸,口對(duì)口 口對(duì)鼻 口對(duì)口鼻(嬰幼兒)球囊━面罩輔助通氣 頻率 10-12次/min 成人/兒童 ：無論單人雙人操作 按壓/吹氣 30:

22、2 成人吹氣量500-600ml 避免迅速而強(qiáng)力的人工呼吸，導(dǎo)致過度通氣 復(fù)蘇期間應(yīng)提供高濃度氧,心肺復(fù)蘇—BLS,球囊面罩體位：仰臥,頭后仰體位 搶救者位于患者頭頂端手法：EC手法固定面罩 1、C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。 2、E法—中指,無名指和小指放在病人下頜角 處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。

23、 3、用右手?jǐn)D壓氣囊1L球囊的1/2—2/3,胸廓擴(kuò)張，超過1s,心肺復(fù)蘇—BLS,心肺復(fù)蘇—BLS,重新評(píng)價(jià):單人：5個(gè)按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查和評(píng)價(jià)，如仍無循環(huán)體征，立即重新進(jìn)行CPR雙人：一人行胸部按壓，另一人保持患者氣道通暢，并進(jìn)行人工通氣，同時(shí)監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，評(píng)價(jià)按壓效果。如果有2名或更多急救者在場(chǎng)，應(yīng)每2min應(yīng)更換按壓者，避免因勞累降低按壓效果,心肺復(fù)蘇的有效指標(biāo),1、頸動(dòng)脈（大動(dòng)脈）搏動(dòng)恢復(fù)

24、2、自主呼吸恢復(fù)3、散大瞳孔縮小4、唇甲由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤5、意識(shí)喪失轉(zhuǎn)為清晰,何時(shí)終止心肺復(fù)蘇,1、病人恢復(fù)自主呼吸和心跳2、確定病人已死亡3、心肺復(fù)蘇30分鐘以上、檢查病人仍無反應(yīng)，無呼吸、 脈搏，瞳孔無回縮4、環(huán)境安全危及施救者,電擊除顫（defibrillation）雙相波除顫儀（除顫儀的基本組成）,監(jiān)護(hù)顯示儀蓄能開關(guān)蓄能顯示能量釋放開關(guān)電極板同步開關(guān)和非同步開關(guān),雙相除顫電流方向圖,電擊

25、除顫（defibrillation）,除顫時(shí)機(jī) 室顫或無脈性室速以往 連續(xù)3次單相電除顫（360J） 新指南 僅1次單相360J或雙相200J電擊除顫 電除顫后立即CPR 連續(xù)做5組 約2分鐘 2分鐘后再次判斷心律,早期電除顫的原則：越早越好 早期除顫的目標(biāo)（對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員）：從發(fā)病至電除顫的時(shí)間限在3±1

26、分鐘內(nèi)除顫成功隨時(shí)間延誤而降低：每延誤一分鐘，存活率降低7~10%；心室顫動(dòng)常在幾分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心跳停止早期除顫（1分鐘內(nèi)）成功率97%,除顫的最佳時(shí)機(jī),1 次電擊方案與 3 次電擊程序,（未更改以前版本的內(nèi)容）：在2010國際指南會(huì)議上提出：兩項(xiàng)新發(fā)表的人體研究表明：與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動(dòng)，再進(jìn)行一次電擊的遞增優(yōu)勢(shì)很小，與馬上再進(jìn)行一次電擊相比，恢復(fù)心肺復(fù)蘇可能更

27、有價(jià)值。,1. 備齊用物：除顫器、導(dǎo)電膏或鹽水紗，酒精棉球。2. 將病人去枕平臥于木板床上，檢查并除去金屬及導(dǎo)電物質(zhì)，松解衣扣，暴露胸部。3. 打開機(jī)器電源開關(guān)，心臟除顫治療系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)入非同步除顫狀態(tài)。4 聯(lián)接心電監(jiān)護(hù)，電極片粘貼牢固以減少信號(hào)噪聲和干擾。,操 作 步 驟,做好心電監(jiān)護(hù)，明確除顫指征,操 作 步 驟,,6. 選擇電極部位: 1)左右位：標(biāo)有Apex的除顫板放置在患者胸部左側(cè)鎖骨中線第4—5肋間（劍突水平

28、）。另一除顫板放置在患者胸部右側(cè)鎖骨中線第2—3肋間。 2)前后位：胸骨除顫電極板放在左肩胛下區(qū)，心尖除顫電極板置于左乳頭下（左腋前線第5～6肋間）,7. 快速用酒精棉球?qū)㈦姄舨课黄つw去脂擦紅，范圍同電極板大小，避開監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線及電極膜，用干紗布擦干。,操 作 步 驟,8. 將導(dǎo)電糊均勻涂抹于電極板上。9. 能量選擇：按要求確定合適的除顫能量。 10.充電：按下除顫手柄上的充電鍵，儀器將有一

29、聲持續(xù) 的蜂鳴音和OK信號(hào)指示燈亮起，表示充電完全11. 放電除顫：兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密連接，不能有空隙（壓力11-14kg），用兩拇指持續(xù)按壓除顫手柄上的放電鍵迅速放電除顫（電擊前要確定非同步狀態(tài)、警告所有在場(chǎng)人員離開患者；電擊時(shí)，嚴(yán)禁接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。12. 立即觀察示波心電活動(dòng)，描記心電圖，心臟聽診，繼續(xù)進(jìn)行有效復(fù)蘇（5個(gè)CPR，按30：2）。,操 作

30、步 驟,CPR第二階段——第二個(gè)ABCD（高級(jí)心血管生命支持 ACLS）,A：氣管內(nèi)插管：（時(shí)機(jī)） 可靠、吸痰、給藥、省人力B：確認(rèn)氣管位置、固定，正壓通氣 8~10次/分C：繼續(xù)胸外心臟按壓、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、心律/脈搏/血壓的判斷、藥物的應(yīng)用D：可逆性病因的鑒別診斷,有關(guān)心肺復(fù)蘇的藥物應(yīng)用,腎上腺素1mg靜注，每3~5分鐘重復(fù)一次仍是首選，不推薦大劑量使用腎上腺素（因不可電擊心律引發(fā)的心臟驟停

31、后，應(yīng)盡早給予腎上腺素1－3分鐘之內(nèi)使用）血管加壓素：與腎上腺素效果類似，無論是單用加壓素或聯(lián)合使用腎上腺素和加壓素，相比使用腎上腺素沒有優(yōu)勢(shì)，為簡(jiǎn)單起見，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素。利多卡因、β-受體阻滯劑：目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡因及β-受體阻滯劑的常規(guī)使用，但若是因室顫或無脈性室性心動(dòng)過速導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，可考慮立即開始或繼續(xù)使用。阿托品：不建議在心肺復(fù)蘇過程中應(yīng)用于無脈電活動(dòng)及心跳停止的患者,