常見腫瘤急癥的護理

1、常見腫瘤急癥的護理,重慶三峽中心醫(yī)院腫瘤三科 韓燕,腫瘤急癥,是指腫瘤患者在疾病發(fā)生、發(fā)展的過程或治療中，出現(xiàn)的一切危象或危及生命的合并癥。這些急癥如果不能及時得到處理，往往會導致嚴重后果，甚至死亡。所以，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)這些急癥，一定要采取緊急措施，進行治療，使病人轉(zhuǎn)危為安，而且也為以后腫瘤的治療爭取了時間，提供了機會。,一、上腔靜脈綜合癥,主要是由胸內(nèi)腫瘤壓迫上腔靜脈引起的一組癥候群。（一） 臨床表現(xiàn) 呼吸困難、面頸浮腫、軀干

2、和上肢水腫、胸痛、咳嗽、咳痰、頸靜脈怒張、聲嘶、頭暈、意識障礙等。（二） 治療放療和/或化療是常用方案，同時應(yīng)用激素、利尿劑、抗凝劑來減輕局部的炎癥、水腫，防止血栓形成。,一、上腔靜脈綜合癥,（三）護理1．病人臥床，抬高床頭30°—45°，給氧，以減少心臟輸出，降低靜脈壓。2．限制食物中鈉鹽的攝入，減輕水平。 3．避免使用上肢靜脈，應(yīng)通過下肢靜脈輸液，以避免加重癥狀及導致靜脈炎。 4．監(jiān)測

3、生命體征變化，聽診心音，呼吸音，及時發(fā)現(xiàn)心肺功能的異常。 5．準確記錄出入量，維持體液平衡。 6．評估病人精神、飲食狀態(tài)，如有異常提示病情變化，立即通知醫(yī)生予以處理。 7．遵醫(yī)囑給止痛劑及鎮(zhèn)靜劑，避免病人精神緊張。8．保證病人的安全，尤其對意識障礙的病人，應(yīng)防止損傷。,二、代謝性急癥（高鈣血癥）,血清鈣濃度超過2.75umol/L稱為高鈣血癥。主要為腫瘤侵犯骨骼形成破骨性骨吸收，常見于肺癌、乳腺癌和骨髓瘤

4、等，并伴有溶骨性病變。而無骨轉(zhuǎn)移的癌癥是由體液因子參與形成的高鈣血癥，這些因子為甲狀旁腺激素等。 （一）臨床表現(xiàn) 隨著血鈣的增加，癥狀逐漸加重。 1．神經(jīng)肌肉 乏力、肌無力、嗜睡、意識模糊、癲癇發(fā)作、昏迷。 2．消化道 惡心、嘔吐、厭食、腹脹、便秘、潰瘍、急性胰腺炎。 3．心血管 心動過緩、心電圖顯示P-R段延長、Q-T間期縮短、T波增寬，甚至因心律失常、心跳驟停而猝死。 4．泌尿系

5、 多尿、尿路結(jié)石、腎功能不全。 （二）治療 1．降低血鈣 水化、利尿和應(yīng)用抑制骨吸收的藥物。 2．病因治療 根據(jù)原發(fā)癌的特點和分期，過去治療史及病人一般情況來決定治療方案。,二、代謝性急癥（高鈣血癥）,（三）護理 1．對存在危險因素或有早期表現(xiàn)的病人，護士應(yīng)向病人及家屬解釋高鈣血癥的癥狀和體征及治療方法，使其有心理準備，以減輕焦慮。 2．準確記錄出入量，維持體液平衡。 3．監(jiān)測

6、生命體征、意識狀態(tài)，心電圖及腱反應(yīng)、肌張力等變化，如有異常及時通知醫(yī)生予以處理。 4．遵醫(yī)囑給予止吐藥、抗心律失常藥、利尿劑及降血鈣的藥物。 5．通過血化驗了解病人血清鈣和磷酸鹽的狀況，掌握病人病情以利于配合治療。 6．鼓勵病人適當活動，有利于防止過多的鈣丟失，但因這類病人易出現(xiàn)骨折，所以活動時一定要保證病人的安全，防止損傷。 7．對體質(zhì)弱及意識障礙的病人，護士應(yīng)給予被動性功能鍛煉。 8

7、．給病人止痛，以增進舒適。,二、代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）,急性腫瘤溶解綜合征（acute tumor lysis syndrome）: 由于大量腫瘤細胞崩解，大量代謝產(chǎn)物進入血液循環(huán)而形成高尿酸血癥，高鉀血癥，高磷血癥，低鈣血癥等一系列危重綜合征。常發(fā)生在化療后1~7天。,二、代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）,臨床表現(xiàn)：高尿酸血癥 早期胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退。晚期腎功能異常，如腰側(cè)疼痛、

8、少尿、無尿、尿液濃度增高或沉淀物產(chǎn)生。高鉀血癥 心臟異常T波變高變窄、心室性心動過速等，甚至心跳停止。肌肉無力、感覺異常、肌肉痙攣。胃腸道障礙。高磷酸血癥 表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉不穩(wěn)定、腎功能惡化、無尿。低鈣血癥 心臟異常，如心室率不齊、二度房室傳導阻滯。神經(jīng)異常，如肌肉痙攣及抽搐、強直性痙攣、咽喉痙攣、表情異常、記憶力受損。,二、代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）,治療：水化、堿化尿液及利尿 維持尿液在150~2

9、00ml/h，靜滴碳酸氫鈉，使用速尿、甘露醇等。維持電解質(zhì)平衡 由于惡性腫瘤溶解綜合征引起的電解質(zhì)紊亂可能對病人生命造成威脅，電解質(zhì)平衡的維持在抗惡性腫瘤治療中是非常重要的。血清電解質(zhì)及腎功能至少每6~12小時檢查一次，直到治療穩(wěn)定后4~5天。如治療效果欠佳，可行腹膜或血液透析處理。藥物 禁止使用任何可能造成腎毒性的藥物及可能增加尿路中尿酸濃度的藥物，如阿司匹林、顯影劑等。,二、代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）,預防及護

10、理1、重視該病的各種臨床表現(xiàn)極其嚴重后果，對可疑的病例應(yīng)盡早做血生化和心電圖檢查，及早發(fā)現(xiàn)，及早采取措施。2、遵醫(yī)囑服用別嘌醇，以抑制次黃嘌呤氧化酶，減少尿酸的產(chǎn)生。3、水化治療，使尿液保持在2000ml/24h以上，防止尿酸在尿中過度飽和。4、堿化尿液，保持pH值≥7，遵醫(yī)囑每天口服碳酸氫鈉6~8g，以提高尿酸的溶解度。5、指導病人每天飲水2000ml以上，指導進食含堿性的食物如蘇打餅干、新鮮蔬菜水果，增加尿堿性。6、加強

11、基礎(chǔ)護理，保持床單位、皮膚清潔，避免刺激。7、向病人和家屬講解疾病基本知識，介紹治療步驟，減輕焦慮心理。8、每天觀察體重和尿量的變化，嚴格記錄出入量。監(jiān)測心電圖的變化。觀察神經(jīng)及腦血管情況，是否有肌肉痙攣及抽搐。,三、脊髓壓迫,脊髓壓迫大多發(fā)生與已確診為癌癥的病人，原因可分為：腫瘤累及脊椎椎體造成椎體變形或壓縮，椎管內(nèi)腫瘤侵犯，脊椎廣泛受累時造成脊髓梗塞、髓內(nèi)轉(zhuǎn)移。 （一）臨床表現(xiàn) 1．背痛 95%病人首先出現(xiàn)中

12、央背部疼痛，隨體位改變而加劇，常呈神經(jīng)根痛，向一側(cè)或雙側(cè)軀干放射。2．運動障礙 初起時為一側(cè)或雙側(cè)下肢軟弱或乏力，有時伴有足下垂，癥狀可迅速加劇，以致截癱。3．感覺改變 常有脊髓壓迫水平以下的感覺改變，如麻木、刺痛及感覺異常。4．括約肌功能障礙 多出現(xiàn)在后期，如便秘、尿潴留、大小便失禁等。（二）治療早期診斷、早期治療是提高療效的關(guān)鍵。治療上一般可采取放療、手術(shù)、手術(shù)+放療、化療等治療方案。,三、脊髓壓迫,（三） 護理

13、 1．早期確診對治療脊髓壓迫具有重要作用。護士應(yīng)密切監(jiān)測病人病情以早期發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫的前驅(qū)癥狀，如背痛、下肢無力等。 2．囑病人臥床休息，軀體盡量伸直，可防止椎體攣縮。 3．移動或搬運病人時應(yīng)盡量保持病人軀體伸直呈一直線，然后平行移動，以免脊椎屈曲。 4．由于病人活動受限，應(yīng)協(xié)助其每日進行適當活動，同時保證病人安全，防止損傷。 5．病人長期臥床，應(yīng)經(jīng)常協(xié)助翻身、拍背、咳痰、深呼吸等，防止肺不張

14、。 6．對存在大小便失禁或尿潴留的病人除采用對癥治療外，還應(yīng)加強基礎(chǔ)護理，提供舒適的環(huán)境。 7．加強皮膚護理，防止褥瘡形成。 8．向病人及家屬解釋治療的方法，并共同參與制定及實施護理計劃。 9．鼓勵病人盡早進行康復鍛煉，以促進其恢復最佳的功能狀態(tài)。,四、惡性心包積液和心包填塞,心包是臟層心包和壁層心包之間的潛在腔隙，是一個由數(shù)毫升漿液充填的漿膜囊，其間如積聚過量液體，可使心包囊內(nèi)壓力升高，并妨礙右

15、心靜脈回流，腫瘤浸潤、繼發(fā)炎癥、放射治療可使心包內(nèi)的液體增多，嚴重時并發(fā)心包填塞。 （一）臨床表現(xiàn) 1．心包積液 有的無癥狀，有的出現(xiàn)下列癥狀：心前區(qū)、肋骨下和上腹部疼痛，可隨咳嗽、吞咽、吸氣、軀干轉(zhuǎn)移等加劇，也隨坐起、軀體前傾而緩解，以及呼吸困難、咳嗽、胸痛、端坐呼吸和虛弱等。查體時發(fā)現(xiàn)心臟擴大、心音變鈍、心尖搏動消失。 2．心包填塞 當心包積液到一定量時，流入心室的血液發(fā)生嚴重梗阻，導致心包填塞，可出

16、現(xiàn)：靜脈怒張、頸靜脈充血、心音低鈍、心界擴大、脈壓小，吸氣時動脈壓呈異常下降（奇脈）、肝腫大等。 （二）治療 1．全身治療 將心包積液做為全身疾病的一部分進行治療，對急性白血病、惡性淋巴瘤、小細胞肺癌和乳腺癌所致的心包積液可能有效。 2．局部治療 其目的是使心包減壓，并防止液體進一步積聚，治療方法包括心包針吸術(shù)、心包導管引流術(shù)、注入細胞毒性藥物、放療及不同程度的心包切除術(shù)。,四、惡性心包積液和心包填塞,（

17、三）護理 1．囑病人臥床休息，以免增加機體的耗氧量。 2．抬高床頭30°—45°，利于呼吸，并給予吸氧。 3．給予鎮(zhèn)靜和止痛藥，減輕病人的疼痛與焦慮。 4．監(jiān)測生命體征、EKG、血液動力學及血氣、電解質(zhì)等的變化，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。 5．遵醫(yī)囑補充適量液體，維持血容量與體液平衡，準確記錄出入量。 6．遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥、利尿藥及治療心臟的藥物，維持血壓平穩(wěn)。

18、 7．向病人和家屬解釋治療的方法及目的，鼓勵病人表達內(nèi)心的恐懼與焦慮。,五、顱內(nèi)壓增高,顱內(nèi)增高的病人常出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視覺障礙三聯(lián)征.,五、顱內(nèi)壓增高,1.觀察意識癥狀的改變,臨床出現(xiàn)神經(jīng)呆滯、昏睡、嗜睡、神智煩躁者應(yīng)警惕有顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象,如出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、眼脹、抽搐、瞻妄、癲癇樣大發(fā)作等則為進行性顱內(nèi)增高,要配合醫(yī)生盡快處理。 2.生命體征監(jiān)護:脈搏緩慢與血壓升高常與顱內(nèi)增高同時存在。 3.警惕腦疝:

19、出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大,血壓升高,心率緩慢,脈搏大,呼吸深而慢等癥狀是腦疝形成的特征。 另外,顱內(nèi)壓高者要求嚴格控制液體總量,掌握靜滴速度,甘露醇應(yīng)快速滴入,如為化療患者,應(yīng)注意用藥后副反應(yīng),并采取相應(yīng)的措施。,六、出血,鼻咽大出血　?、俨∪肆⒓慈∑脚P頭偏向一側(cè)?！　、诎矒岵∪瞬灰o張，并給予鎮(zhèn)靜安靜藥物如地西泮（安定）5-10mg，苯巴比妥0.1g肌注。　?、垩杆俳㈧o脈通道補液及給予止血藥物，卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）10m

20、g肌注，酚磺乙胺（止血敏）250-500mg靜注。　?、芮氨强缀秃蟊强子?%麻黃素或1%腎上腺素棉球填塞。　?、莞鶕?jù)出血情況是否考慮輸血來補充血容量。,六、出血,大咯血　　常見于肺及上呼吸道腫瘤行放療患者，一旦發(fā)生應(yīng)采取以下措施：　　①病人取平臥頭偏向一側(cè)，避免翻動病人?！　、阪?zhèn)靜安神，地西泮（安定）5-10mg肌注?！　、坻?zhèn)咳宜用可待因0.03g，禁用嗎啡?！　、苤寡幬铮贵w后葉素10-20U溶于5%葡萄糖注射液500

21、ml中靜滴，有高血壓冠心病者禁用?！　、荽才詡錃夤芮虚_包，如發(fā)生窒息，可行氣管切開術(shù)。　?、廾芮杏^察生命體征變化。,六、出血,消化道大出血1、及時補充血容量 迅速建立兩條靜脈通道，及時補充血容量，搶救治療開始滴速要快，隨后減慢。2、加強基礎(chǔ)護理 體位護理：出血期間絕對臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息；飲食護理：嚴重嘔血或明顯出血時，必須禁食，24 h后如不繼續(xù)出血，可給少量溫熱流質(zhì)易消化的飲食，病情穩(wěn)定后，指

22、導患者要定時定量，少食多餐，避免進食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時要禁煙、酒、濃茶和咖啡；口腔護理：每次嘔血后，及時做好口腔護理，減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐，同時能增加患者舒適感；皮膚護理：保持皮膚清潔及床鋪清潔、干燥，嘔血、便后及時清潔用物3、心理護理及健康指導4、其他 嚴格遵醫(yī)囑用藥，發(fā)紺者應(yīng)吸氧，休克者注意保暖，精神緊張者給予安定，肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡,七、其他急癥,喉頭水腫窒息　?、偃?/p>

23、半坐臥位。　?、诳焖俑吡髁课酢！　、墼趪烂苡^察下靜脈滴注激素及抗生素，地塞米松5-10mg或氫化可的松100-200mg加入10%葡萄糖注射液中靜點?！　、芸山o予脫水劑如50%葡萄糖40-60ml靜推或20%甘露醇250ml靜點。　?、菥o急行氣管切開。,七、其他急癥,癌栓栓塞：癌癥轉(zhuǎn)移過程中，常會發(fā)生癌栓栓塞。如栓塞肺動脈較大分支時引起肺栓塞，突發(fā)嚴重的呼吸困難，使患者在數(shù)周內(nèi)死亡。肝癌結(jié)節(jié)破裂：肝癌結(jié)節(jié)破裂可因外力作用或內(nèi)