基層合理用藥管理現(xiàn)狀與思索

1、青島市市立醫(yī)院 閆美興2018.2,基層合理用藥管理現(xiàn)狀與思索,基層醫(yī)院不合理用藥案例,某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接待一患咽炎患者，患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無(wú)陽(yáng)性體征。既往有慢性咽炎史。醫(yī)生開(kāi)出頭孢曲松2克，1次/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用7天。 問(wèn)題： 本案例在使用抗生素方面有什么問(wèn)題？,一位女性患者因頸椎病來(lái)社區(qū)站就診，醫(yī)生給予頭孢拉啶3克，1次/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用10天。醫(yī)生告知疼痛就是發(fā)炎，給予頭孢拉啶的目的是為了

2、消炎。 問(wèn)題： 這樣使用頭孢拉啶是否正確？,基層醫(yī)院不合理用藥案例,,一例醫(yī)生開(kāi)錯(cuò)藥致男童用藥后死亡,開(kāi)錯(cuò)藥致男童身亡：孩子輸液死亡 醫(yī)院承認(rèn)有責(zé),新安晚報(bào) 安徽網(wǎng)(www.ahwang.cn) 2016年5月3日訊： 2016年4月27日，4歲男孩洋洋生病在淮南市第三人民醫(yī)院接受治療，因醫(yī)生開(kāi)錯(cuò)藥，孩子輸液后出現(xiàn)異常癥狀，最終搶救無(wú)效不幸身亡。新安晚報(bào)、安徽網(wǎng)記者昨天了解到，淮南市醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家對(duì)這次事件

3、進(jìn)行了鑒定，結(jié)論為：一級(jí)甲等醫(yī)療事故，院方負(fù)完全責(zé)任。當(dāng)?shù)鼐侥玫借b定結(jié)論后，已正式立案?jìng)刹?，將按醫(yī)療事故罪追究當(dāng)事醫(yī)生的法律責(zé)任。,問(wèn)題一：處方無(wú)診斷 根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，該處方為不規(guī)范處方之“開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全” 衛(wèi)生部令第53號(hào)《處方管理辦法》第五章第三十七條：藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品

4、性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。 藥房工作人員違反處方管理辦法，未進(jìn)行“查用藥合理性，對(duì)臨床診斷”,問(wèn)題二：克林霉素與地塞米松有配伍禁忌 克林霉素注射液說(shuō)明書(shū)中與地塞米松磷酸鈉注射液說(shuō)明書(shū)中未注明有配伍禁忌。在400種中西藥臨床配伍檢索表中克林霉素注射液與地塞米松磷酸鈉注射液有配伍禁忌。 克林霉素注射液pH值藥典規(guī)定為3.0—5.5，地塞米松磷酸鈉pH值藥典規(guī)定為7.0—8.5,。兩藥物pH值相差較大，混

5、合后的溶液由于pH的改變，可能導(dǎo)致不溶性微粒的產(chǎn)生。該處方用藥為用藥不適宜之“有配伍禁忌或不良相互作用”。 藥房工作人員違法《處方管理辦法》，未執(zhí)行“四查十對(duì)”之查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀，用法用量”。,問(wèn)題三：克林霉素、阿米卡星、維庫(kù)溴銨不宜合用 克林霉素為競(jìng)爭(zhēng)性神經(jīng)肌肉阻滯藥（肌松藥），結(jié)構(gòu)與維庫(kù)溴銨相似，通過(guò)與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)位于橫紋肌運(yùn)動(dòng)終板的煙堿樣受體而阻斷神經(jīng)末梢與橫紋肌之間的傳導(dǎo)，可導(dǎo)致呼吸肌肉的松弛。克林

6、霉素有神經(jīng)肌肉阻滯作用，可能增加其它神經(jīng)肌肉阻滯藥的肌松作用，另外氨基糖苷類抗菌藥物也具有神經(jīng)肌肉阻滯作用，三藥不宜通用。,問(wèn)題四：抗生素、抗病毒藥、激素使用不合理本例患兒使用抗生素、抗病毒藥及激素類藥物屬于全方位拉網(wǎng)治療，極大增加不良反應(yīng)，不合理。,問(wèn)題五：克林霉素超劑量、利巴韋林超劑量、利巴韋林溶媒用量不合理 克林霉素兒童用量為：4周及4周以上小兒用量為15~25mg/kg，按最大量25mg計(jì)算，平均體重16kg計(jì)算，總

7、量為400mg，分3-4次給予，按3次給予，每次應(yīng)為133mg，現(xiàn)處方為450mg，一次給予，劑量超大，該處方為超常處方之無(wú)正當(dāng)理由“超說(shuō)明書(shū)用藥”。該醫(yī)生將時(shí)間依賴型抗菌藥物當(dāng)作濃度依賴性抗菌藥物給藥是錯(cuò)誤的，為用藥不適宜之“用法用量不適宜”。 利巴韋林小兒用量為10—15mg/kg，分兩次給藥，按最大劑量15mg，體重為16kg機(jī)選，為240mg，每次120mg，現(xiàn)處方為300mg，一次性給藥，為常處方之無(wú)正當(dāng)理由“超說(shuō)明書(shū)

8、用藥”。 利巴韋林稀釋濃度為用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋為1mg/ml后緩慢滴注，300mg的藥物理論上需要300ml溶媒，而處方為100ml，濃度過(guò)大，容易引起不良反應(yīng)。不合理處方為無(wú)正當(dāng)理由“超說(shuō)明書(shū)用藥”。,問(wèn)題六：維克林霉素適用于鏈球菌屬、葡萄球菌屬及厭氧菌所致的中重度感染，如吸入性肺炎、膿胸、肺膿腫、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染及敗血癥等，阿米卡星為治療革蘭氏陰性菌對(duì)慶大霉素耐藥所致的嚴(yán)重感染，兩者均非上

9、呼吸道感染的首選藥物。 利巴韋林療效不確切，毒副作用大，僅用于實(shí)驗(yàn)室確診為呼吸道合胞病毒感染的患者，地塞米松可緩解高熱不適，但易誘發(fā)感染，不宜常規(guī)使用。庫(kù)溴銨與臨床診斷不符 注射用維庫(kù)溴銨為肌松藥，主要用于輔助全身麻醉，便于氣管插管及手術(shù)中骨骼肌松弛。該處方中使用維庫(kù)溴銨，很明顯與臨床診斷不符。該處方不合理為用藥不適宜之“適應(yīng)癥不適宜”。 藥房調(diào)劑人員和核對(duì)人員對(duì)處方?jīng)]有做到“四查十對(duì)”。藥房人員違反《處方

10、管理辦法》，未執(zhí)行“查用藥合理性，對(duì)臨床診斷”。 另外，處方中維庫(kù)溴銨沒(méi)有寫(xiě)規(guī)格，只寫(xiě)1支，該處方為不規(guī)范處方之“藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚”。藥房調(diào)劑人員和核對(duì)人員對(duì)處方?jīng)]有做到“四查十對(duì)”。藥房人員違反《處方管理辦法》，未執(zhí)行“查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀，用法用量”。,問(wèn)題七：其他問(wèn)題 處方中沒(méi)有調(diào)劑藥師、審核藥師、發(fā)藥藥師的簽名 處方超過(guò)5種藥

11、品。,2016年4月30日，經(jīng)淮南市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，院方負(fù)完全責(zé)任;同時(shí)認(rèn)定，淮南市第三人民醫(yī)院為合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)護(hù)人員為合法執(zhí)業(yè)人員;醫(yī)生用藥錯(cuò)誤，診斷與治療不符;藥師未按《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定發(fā)藥，即未予以審核處方就發(fā)藥;維庫(kù)溴銨是致死主因。,主要內(nèi)容,青島市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助藥使用情況統(tǒng)計(jì)分析,合理用藥的概念、現(xiàn)狀,合理用藥的概念,用藥（drug use，medication）是一個(gè)過(guò)程，完

12、整的表達(dá)應(yīng)是用藥過(guò)程（medication process）。 包括：診斷疾病、確定治療方案、開(kāi)具處方或醫(yī)囑，調(diào)配，患者遵醫(yī)囑接受藥療，藥效及安全性監(jiān)測(cè)，治療結(jié)束或修改治療方案，開(kāi)始新一輪的藥療。 參與者:醫(yī)師、藥師、患者及其監(jiān)護(hù)人，護(hù)士及相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員。,WHOl997年制定的合理用藥的生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 用藥指證適宜； 藥品正確無(wú)誤； 劑量、用法、療程妥當(dāng)； 療效、

13、安全性、價(jià)格適宜； 用藥對(duì)象適宜，無(wú)禁忌癥，不良反應(yīng)小； 調(diào)配無(wú)誤； 患者依從性良好。,三個(gè)目標(biāo)：安全、有效、經(jīng)濟(jì),醫(yī)療不良事件約半數(shù)是用藥事件醫(yī)療處方有50％以上被錯(cuò)誤使用因藥物不良事件入院者占所有入院者的10％,2000年2月美國(guó)政府在《增進(jìn)病人安全，減少醫(yī)療錯(cuò)誤及其影響的政府行動(dòng)》報(bào)告中，列舉近30年美國(guó)醫(yī)療不安全的嚴(yán)重情況：,不合理用藥現(xiàn)狀,醫(yī)院的致殘事件有1／5左右是用藥所致，其中45％

14、為用藥錯(cuò)誤，是可以預(yù)防的美國(guó)住院病人死于藥物不良反應(yīng)的人數(shù)(平均值為106萬(wàn)/年)，僅次于中風(fēng)、心梗、癌癥的死亡人數(shù)，而居社會(huì)人口死因的第4位,美國(guó)科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所研究認(rèn)為，整個(gè)美國(guó)存在嚴(yán)重及普遍的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，其表現(xiàn)形式為：有效方法使用不足無(wú)效方法使用過(guò)度常規(guī)方法使用失誤,歐洲所有住院病人中15％是因藥物不良事件(選藥不當(dāng)、劑量錯(cuò)誤、劣藥)而入院；英國(guó)內(nèi)科住院者約有11％發(fā)生藥物不良事件，使住院日平均延長(zhǎng)8.5 d，每年總

15、開(kāi)支上升11億英磅；我國(guó)有資料表明，藥源性死亡占住院死亡總數(shù)的5％～17％； 上述國(guó)內(nèi)外資料均表明，不合理用藥導(dǎo)致了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)資源浪費(fèi)和健康損害。,使用藥物沒(méi)有適應(yīng)癥：上呼吸道病毒感染使用抗菌藥物在需要藥物治療時(shí)使用錯(cuò)誤的類別：例如：僅需使用口服補(bǔ)液鹽的兒童腹瀉使用抗生素在需要使用某類藥物時(shí)選擇錯(cuò)誤：如止血藥、手術(shù)切口預(yù)防用藥、護(hù)肝藥,不合理用藥的表現(xiàn),給藥途徑、劑量、速度、療程錯(cuò)誤：如鼻飼使用的石蠟油錯(cuò)誤地靜脈給藥等

16、使用了具有個(gè)體禁忌癥的藥物：如孕婦使用利巴韋林，肝、腎損害的患者聯(lián)用具有不良相互作用的藥物：如氨基糖苷類與林可霉素聯(lián)用,監(jiān)測(cè)療效和安全性的過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤：如不能區(qū)分洋地黃的毒性反應(yīng)與心衰本身的病情進(jìn)展，藥物熱與感染性發(fā)熱的鑒別對(duì)不良反應(yīng)的處理不及時(shí)：未及時(shí)的停藥、對(duì)癥及采取有拮抗作用的藥物超說(shuō)明書(shū)用藥：用藥交待錯(cuò)誤：使用過(guò)期或保存條件不適宜藥品：,藥源性疾病,如因輸液過(guò)多、過(guò)快，引起急性肺水腫；激素使用過(guò)多，導(dǎo)致高血壓或心衰

17、、胃腸出血、高血糖、股骨頭壞死、感染失控等；使用解熱鎮(zhèn)痛藥不當(dāng)，引起腸胃出血，有的還可造成終身殘疾，甚至死亡。我國(guó)有殘疾人6000萬(wàn)，聽(tīng)力殘疾占三分之一，其中60%至80%為鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等中毒所致。據(jù)報(bào)道，因藥物不良反應(yīng)而住院的病人占住院病人的0.5%～5.0%。有10%～20%的住院病人易患藥源性疾病，約有0.24%～2.9%住院病人死于藥物不良反應(yīng)。,不合理用藥的危害,資源的浪費(fèi),藥品是人類的一種稀有資源。這不僅

18、造成國(guó)家衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，也使得藥物對(duì)疾病的療效迅速下降。最突出的就是細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和在全球的蔓延。這已經(jīng)成為威脅人類健康的最重要的隱患。例如感冒，有的人根據(jù)病情選用一些對(duì)癥藥，包括解熱鎮(zhèn)痛藥、中成藥等，注意休息、多喝水，經(jīng)過(guò)2－3天癥狀就緩解了。個(gè)別大夫給患者處方，有治頭痛的、有治發(fā)燒的、有滴鼻的、有嗽口的，還有抗菌藥。感冒是由病毒引起的，并且還是一種自限性疾病，即使不治療，經(jīng)過(guò)休息、多喝水，幾天后也能痊愈。目前對(duì)病毒有效的藥品

19、也很少，抗菌藥包括抗生素對(duì)病毒根本無(wú)效。,不合理用藥的危害,醫(yī)師－診斷錯(cuò)誤 診斷正確但是治療方案錯(cuò)誤選藥錯(cuò)誤醫(yī)囑中藥物用法用量、療程錯(cuò)誤醫(yī)囑中有配伍禁忌有禁忌癥,不合理用藥的環(huán)節(jié),醫(yī)師－濫用藥物（抗菌藥、腫瘤輔助藥、抑酸藥、營(yíng)養(yǎng)支持藥等）未及時(shí)發(fā)現(xiàn)療效和安全性問(wèn)題未及時(shí)調(diào)整用藥方案未采取正確的防治不良反應(yīng)的措施,護(hù)士－轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑出現(xiàn)錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑中出現(xiàn)錯(cuò)誤使用了過(guò)期失效的藥品注射藥物配制方法有誤未

20、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告用藥過(guò)程中的不良反應(yīng),藥師－審核處方時(shí)未發(fā)現(xiàn)醫(yī)師的錯(cuò)誤 分發(fā)調(diào)配藥品時(shí)有誤（藥名、劑型、規(guī)格）交待患者用藥方法有誤交待注意事項(xiàng)時(shí)有誤臨床藥師在協(xié)助臨床制訂和調(diào)整用藥方案方面未起到應(yīng)有的作用,患者或其監(jiān)護(hù)人－未按醫(yī)囑用藥自我藥療中的錯(cuò)誤用藥,目前醫(yī)院不合理用藥的主要原因,知識(shí)更新：社會(huì)發(fā)展、科技進(jìn)步，新藥層出不窮，全球處方藥已超萬(wàn)種。醫(yī)、藥、護(hù)、患對(duì)藥物知識(shí)了解不足。醫(yī)療管理：政府管理部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床合理

21、用藥的監(jiān)管落不到實(shí)處，對(duì)醫(yī)師用藥處方行為缺乏強(qiáng)有力的技術(shù)支持社會(huì)因素：政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入、社會(huì)大環(huán)境、藥品購(gòu)銷不正之風(fēng),合理用藥在基層認(rèn)識(shí)的誤區(qū),（一）認(rèn)為價(jià)格貴的藥就是好藥,藥品的價(jià)格高低受諸多因素制約，如原料的來(lái)源和價(jià)格、生產(chǎn)的設(shè)備和條件、生產(chǎn)規(guī)模的大小、企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理水平、勞務(wù)人員的工資和贏利尺度乃至研究開(kāi)發(fā)該產(chǎn)品的花費(fèi)和藥品的流通環(huán)節(jié)等。廣告宣傳費(fèi)的支出和藥品的虛高定價(jià)也使藥品價(jià)格背離價(jià)值。故而,價(jià)格與藥效之間不存在必然關(guān)

22、系。,一.用藥觀念存在的誤區(qū),（二）認(rèn)為藥物用量越大作用越強(qiáng),每種藥物都有一定的效能。隨著藥物劑量的增加達(dá)到最大效能后,即使再增加劑量,藥物效應(yīng)也不會(huì)增加,增加的只是不良反應(yīng)。,2024/2/14,（三）迷信“打點(diǎn)滴”,靜滴具有起效快、血藥濃度易控制的優(yōu)點(diǎn),多用于危重患者和不適宜其他途經(jīng)治療的患者。靜滴的缺點(diǎn)是易破壞血管的完整性,造成靜脈炎、血栓形成及敗血癥等,并可出現(xiàn)藥物熱原反應(yīng)。臨床不作為首選治療方法。,（四）看廣告用藥,追求新藥

23、,有些廣告為了迎合患者的心理,常擴(kuò)大藥物療效,對(duì)藥物的不良反應(yīng)和禁忌癥提得較少。由于廣告效應(yīng)的影響,患者迫切渴望應(yīng)用新藥的心情可以理解,但不應(yīng)一味盲目追求新特藥。新藥的性能和療效,尤其是不良反應(yīng),需在臨床廣泛實(shí)踐中不斷考察,以進(jìn)一步評(píng)價(jià)其安全性和潛在的危害性。其次,目前絕大部分新藥是老藥的復(fù)方制劑或新劑型,只是改變了劑型和用藥途徑,療效并不一定增強(qiáng)。,（一）國(guó)內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀,在中國(guó)購(gòu)買(mǎi)和使用抗生素的門(mén)檻非常低，長(zhǎng)時(shí)期以來(lái)人已經(jīng)習(xí)慣了

24、把抗生素當(dāng)做家庭的常備藥，以至于稍有頭疼腦熱人們就要使用抗生素。 世界衛(wèi)生組織推薦的抗生素醫(yī)院內(nèi)使用率是30％。在美國(guó)、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家院內(nèi)使用率是22％－25％，中國(guó)醫(yī)院的使用率一度在67％到82％之間。目前已大為改觀。,二、抗生素的使用,（二）過(guò)量使用抗生素的危害,1、產(chǎn)生不良反應(yīng) 抗生素的不良反應(yīng)最嚴(yán)重的是過(guò)敏反應(yīng)，至休克死亡。2、損害人體器官　 藥物對(duì)人體各種器官都會(huì)造成不同程度的損害?？股卦跉⒕瑫r(shí)，也會(huì)

25、影響肝、腎臟功能、造成胃腸道反應(yīng)等。比如鏈霉素、卡那霉素可引起眩暈、耳鳴、耳聾；慶大霉素、萬(wàn)古霉素可損害腎臟；四環(huán)素易導(dǎo)致四環(huán)素牙等。,,3、產(chǎn)生耐藥性　 抗生素用得太多，會(huì)讓細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。如今，耐藥的超級(jí)細(xì)菌越來(lái)越多，其涌現(xiàn)速度已經(jīng)超過(guò)抗生素的研發(fā)速度。4、會(huì)殺滅體內(nèi)正常的菌群 比如說(shuō)人體腸道細(xì)菌，按一定的比例組合，各菌間互相制約，互相依存，在質(zhì)和量上形成一種生態(tài)平衡，長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素，敏感腸菌被抑制，未

26、被抑制的細(xì)菌乘機(jī)繁殖，從而引起菌群失調(diào)，可以引起一些維生素的缺乏，使身體抵抗力下降。,（三）關(guān)于抗生素的幾個(gè)誤區(qū),通常，感冒是由病毒引起的，抗生素對(duì)于病毒是沒(méi)有效果的，此時(shí)使用抗生素對(duì)病情沒(méi)有幫助。,1、感冒一定要使用抗生素,,2、新抗生素比老的好，貴的比便宜的好 老的抗生素雖然抗菌譜相對(duì)“窄”一些，耐藥比例高一些，但抗生素講究的是“敏感”，如果“藥敏試驗(yàn)”證明病菌對(duì)這種抗生素敏感，即使老藥一樣可以立“新功”。,,3、

27、頻繁換藥 抗生素發(fā)揮功效的前提是，藥物在血液里的濃度和時(shí)間達(dá)到有效的水平，因此，立竿見(jiàn)影的效果雖然不少見(jiàn)，但指望用藥后馬上能藥到病除也不切實(shí)際。 如果抗生素療效不明顯，先要考慮用藥時(shí)間是否足夠。提早換藥，不光無(wú)助于病情的好轉(zhuǎn)，而且會(huì)造成細(xì)菌對(duì)多種抗生素產(chǎn)生耐藥性。,,4、一旦見(jiàn)效馬上停藥 抗生素的質(zhì)量有其規(guī)定的療程。如果一有效果就停藥，不光治不好病，反而可能會(huì)因?yàn)闅堄嗟募?xì)菌作怪而使病情反復(fù)。,（一）激素認(rèn)識(shí)的

28、誤區(qū),不敢用——談激素色變，唯恐避之不及誤區(qū)1：吸入激素治哮喘影響長(zhǎng)個(gè)。 氯米松、氟替卡松等糖皮質(zhì)激素常用于治療哮喘，很多家長(zhǎng)擔(dān)心長(zhǎng)期使用后會(huì)影響骨骼，影響孩子長(zhǎng)個(gè)。實(shí)際上，這幾種激素都是吸入劑，通過(guò)特定裝置在呼吸道起作用，真正全身吸收的劑量很小，而且很快被肝臟滅活，不產(chǎn)生作用。從長(zhǎng)期的臨床使用情況看，這些藥對(duì)兒童發(fā)育的影響非常小。吸入糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效、副作用最小的方法，不要因害怕副作用耽誤了治病。,三、激素的使

29、用,（一）激素認(rèn)識(shí)的誤區(qū),誤區(qū)2：口服避孕藥導(dǎo)致發(fā)胖。口服避孕藥由雌激素和孕激素組成，正確服用可有效避孕。部分女性認(rèn)為服用后一定會(huì)發(fā)胖，其實(shí)不必過(guò)于擔(dān)心。早期的避孕藥雌孕激素含量高，副作用較大。但隨著科學(xué)進(jìn)步，目前新型口服避孕藥中，雌激素含量已降至原先的一半左右，并采用了新型的孕激素，副作用已經(jīng)大大減少。正確服用避孕藥還可降低卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、良性乳腺增生的發(fā)生率。個(gè)別具有抗雄激素作用的口服避孕藥還可以治療多毛、痤瘡和多囊卵巢綜合征

30、。,三、激素的使用,（一）激素認(rèn)識(shí)的誤區(qū),誤區(qū)3：外用皮膚軟膏產(chǎn)生依賴。 糖皮質(zhì)激素軟膏在皮膚病治療中應(yīng)用廣泛，由于激素軟膏購(gòu)買(mǎi)和使用起來(lái)都很方便，誤用情況十分常見(jiàn)，有人甚至到了依賴的程度。臨床上有個(gè)疾病叫“糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎”，具體表現(xiàn)為用激素軟膏后癥狀消失，停用后又出現(xiàn)癥狀，需要反復(fù)用藥但癥狀會(huì)逐漸加重。這是不合理使用激素軟膏導(dǎo)致的。治療皮膚病時(shí)，不同激素軟膏有嚴(yán)格的適應(yīng)癥、劑量和療程，隨意使用、延長(zhǎng)使用時(shí)間、增加涂抹次數(shù)

31、，都可能導(dǎo)致激素依賴性皮炎。要想避免此類情況的發(fā)生，需要在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下使用激素軟膏，定期復(fù)查，避免濫用、誤用、長(zhǎng)期使用。,三、激素的使用,（一）激素認(rèn)識(shí)的誤區(qū),激素濫用——激素成了神藥基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。例：處方診斷寫(xiě)的是急性咽喉炎，可處方中開(kāi)具的是頭孢西丁、抗病毒的中成藥和地塞米松注射劑。詢問(wèn)：

32、“為什么使用地塞米松？”藥師回答：“患者可能發(fā)燒?！?三、激素的使用,（二）激素濫用的危害,干擾和掩蓋病情：感染性疾病中以退熱為目的使用激素現(xiàn)象目前仍普遍存在。糖皮質(zhì)激素能抑制細(xì)菌或病毒感染時(shí)內(nèi)源性致熱原的釋放，抑制體溫中樞對(duì)致熱原的反應(yīng)，使體溫下降，食欲精神好轉(zhuǎn)，易造成病情好轉(zhuǎn)假象，掩蓋病情真相。激素類藥物屬免疫抑制劑，雖然對(duì)癥狀有所抑制，但是卻能使細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等致病微生物的活動(dòng)性增強(qiáng)、致病菌繁殖加快。濫用激素的副作用

33、：降低免疫功能、水電解質(zhì)紊亂和高血壓、骨質(zhì)疏松、內(nèi)分泌紊亂等。,三、激素的使用,,發(fā)改委最近透露2009年中國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5至3.3瓶的水平。,（一）國(guó)內(nèi)輸液的現(xiàn)狀,四、如何看待輸液,在西方國(guó)家，輸液是僅對(duì)急救患者、重癥患者和不能進(jìn)食的患者使用的“最后給藥方式”；而在中國(guó)，輸液簡(jiǎn)直成為一種就醫(yī)文化，好像不輸液就治不了病，以致大部分人患上“輸液病”,,“感冒嚴(yán)重，打針、吃藥不管用，輸

34、液來(lái)得快。”這是目前國(guó)內(nèi)很多患者的共識(shí)。正因?yàn)槎鄶?shù)患者有這樣的要求，所以很多醫(yī)院的醫(yī)生在遇到感冒這樣的小病時(shí)，幾乎無(wú)一例外地讓患者掛瓶子輸液。,醫(yī)生的觀點(diǎn)：感冒是自限性疾病，一般情況下吃點(diǎn)感冒藥再來(lái)點(diǎn)物理降溫，幾天工夫就會(huì)好的。但現(xiàn)在大部分患者都要求給輸液。如果只開(kāi)口服藥，患者肯定會(huì)認(rèn)為醫(yī)生敷衍了事，可能會(huì)遭到投訴。,（二）過(guò)量輸液的危害,1、易將病毒細(xì)菌帶入體內(nèi) 在幾種給藥方式中，輸液是最危險(xiǎn)的。輸液穿透皮膚屏障，直接把藥液輸

35、入血液中，需要嚴(yán)格的無(wú)菌處理。2、不良反應(yīng)強(qiáng)烈，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果 輸液也比口服藥物更容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，特別是過(guò)敏反應(yīng)。如果是口服，藥物中能引起過(guò)敏的雜質(zhì)可能就在消化道中被消化掉，或無(wú)法被身體吸收。但是輸液時(shí)這些雜質(zhì)卻直接進(jìn)入了血液，嚴(yán)重的能引起過(guò)敏性休克甚至死亡。,（三）正確認(rèn)識(shí)輸液,世界衛(wèi)生組織確定的合理用藥原則是： 能口服的不肌肉注射 能肌肉注射的絕不靜脈注射在美國(guó)，醫(yī)生對(duì)用藥十分謹(jǐn)慎，非常重視藥物副作用的問(wèn)

36、題。一般醫(yī)生不隨便給病人輸液，除非遇到不得已的情況。這主要有四方面原因：一是輸液比較容易產(chǎn)生不良反應(yīng)；二是交叉感染；三是為了減少病人在用藥時(shí)的疼痛；四是避免病人產(chǎn)生抗藥性。,,專家認(rèn)為只有3種情況必須輸液： 1、吞咽困難 2、嚴(yán)重吸收障礙（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉等） 3、病情危重，發(fā)展迅速，藥物在組織中宜達(dá)到高濃度才能緊急處理的情況,基層臨床常見(jiàn)的藥物不合理使用,3.藥物用法用量不合理,,1.重復(fù)用藥,4.聯(lián)合用

37、藥不適宜,主要表現(xiàn),2.藥物選擇不合理,5.其他不合理現(xiàn)象,1.重復(fù)用藥,病例一患者女性 72歲 因感冒發(fā)熱 醫(yī)生給予氨咖黃敏（速效感冒膠囊+白加黑片）+撲熱息痛片用至第四日，患者出現(xiàn)腹痛，腹脹，厭食等癥狀。診斷為藥物性肝炎，入院治療。,病例二,中成藥重復(fù)用藥,患者，男，9歲，診斷：支氣管炎，扁桃體炎R(shí)p：雙黃連顆粒 5g*10袋 1包tid 口服；小兒熱速清顆粒2g*12 1盒 0.7包 tid 口服；小兒肺熱咳喘口服液

38、10ml*6支 1盒 10ml tid 口服 點(diǎn)評(píng)：這三種中成藥交叉重復(fù)，其中“金銀花、黃芩、連翹”三種藥中都含有，屬于重復(fù)用藥,病例三,二.藥物選擇不合理,病歷一 男性患者 45歲 診斷：急性胰腺炎（膽源性） 醫(yī)生給予： 氨曲南 2.0g 一日一次靜點(diǎn) 用藥7天 依替米星0.15g 一日一次靜點(diǎn) 用藥7天,急性胰腺炎是一種特殊類型的急腹癥，屬于化學(xué)炎癥。膽結(jié)石，過(guò)量

39、飲酒和高脂血癥是其發(fā)病的主要原因。膽道感染的致病菌直接或間接來(lái)源于腸道，所以膽源性胰腺炎感染一般以Gˉ和厭氧菌為主。所以在膽源性胰腺炎的治療過(guò)程中抗生素的選用及治療對(duì)控制膽道感染和緩解胰腺炎的癥狀具有重要意義。 急性胰腺炎合并感染時(shí)，選擇藥物藥遵循兩大原則 1.所選的抗菌藥物抗菌譜要以Gˉ和厭氧菌為主 2.脂溶性強(qiáng) 能夠穿透血胰屏障 在胰腺組織中達(dá)到較高的血藥濃度 喹諾酮類、硝基咪唑類等,二.藥物選擇不

40、合理,病歷二,患者，女，60歲，診斷：胸痛 Rp：甲強(qiáng)龍 40mg iv st；5%GS250ml+10%氯化鉀5ml 靜滴 st；左氧氟沙星注射液0.5g/250ml 靜滴 st,抗生素使用指征不明,二.藥物選擇不合理,病歷三,患者，女，52歲，診斷：白細(xì)胞減少Rp：利可君片20mg*48片 1盒 用法：1片tid 口服；琥珀酸亞鐵片 1盒 用法：1片口服tid；克拉霉素分散片0.25*6片 1盒 用法：1片bid

41、 口服；維生素C片0.1*100片 1瓶 用法：1片 tid,抗生素使用指征不明,二.藥物選擇不合理,病歷四,患者，男，47歲，診斷：中暑病 Rp： NS100ml+泮托拉唑60mg 靜滴 st；GNS 500ml+Vitc2.0+VitB6 0.2靜滴 st；甲氧氯普安針10mg 肌注 st,質(zhì)子泵抑制劑使用指征不明,所用溶媒不適宜,診斷：胃炎 醫(yī)囑：5%GS250ml+泮托拉唑60mg靜滴點(diǎn)評(píng)：泮托拉唑的溶媒是NS

42、，5%GSPH是3.2-5.5，泮托拉唑在該P(yáng)H的溶媒中不穩(wěn)定，容易降解。,三.藥物用法用量不適宜,病歷一,病歷二,三.藥物用法用量不適宜,患者，女，42歲診斷：上呼吸道疾病 Rp：溶菌酶含片20mg*24片 1盒 2片 tid 口服；左氧氟沙星分散片0.2g*12片 1盒 2片 bid 口服 左氧氟沙星用量過(guò)大，0.8g/日，說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的最大用量為0.6g/日,藥品用量不適宜,患者，男，34歲，診斷：鞏膜炎 Rp：

43、左氧氟沙星滴眼液5ml*1支 0.1ml q2h 滴眼；頭孢克洛分散片0.125g*18片 2片 tid 口服 由于血眼屏障的存在，口服抗生素鞏膜局部其血藥濃度很難到達(dá)，局部使用滴眼液即可。,病歷三,三.藥物用法用量不適宜,給藥途徑不適宜,錯(cuò)誤一：簡(jiǎn)單的隨一日三餐服藥錯(cuò)誤二：躺著服藥錯(cuò)誤三：干吞藥錯(cuò)誤四：掰碎吃或用水溶解后吃錯(cuò)誤五：用飲料送藥錯(cuò)誤六：對(duì)著瓶口喝藥錯(cuò)誤七：多藥同服錯(cuò)誤八：喝水過(guò)多錯(cuò)誤九：服藥后馬上運(yùn)動(dòng)

44、錯(cuò)誤十：服藥期間不注意飲食禁忌,三.藥物用法用量不適宜,用藥方法不適宜,患者，女，31歲，診斷：泌尿道感染 Rp：：5%GS 250ml+阿米卡星針0.2靜滴st； 左氧氟沙星注射液0.5g/250ml 靜滴st 點(diǎn)評(píng)： 泌尿道感染單用一種抗生素即可，無(wú)需聯(lián)用。,四.聯(lián)合用藥不適宜,病歷一,患者，男，38歲，診斷：泌尿道感染 Rp：NS100ml+頭孢曲松2.0g 靜滴qd； NS250ml+左氧氟

45、沙星0.4靜滴 qd 點(diǎn)評(píng)：泌尿道感染聯(lián)用兩種抗生素不適宜，頭孢曲松或者左氧在尿中的濃度均較高，單用一種即可。,四.聯(lián)合用藥不適宜,病歷二,臨床診斷：牙周炎 醫(yī)囑：NS250ml+克林霉素1.2+地塞米松6mg,靜滴；5%甲硝唑100ml靜滴點(diǎn)評(píng)：克林霉素有抗G+菌和抗厭氧菌作用，沒(méi)有必要2聯(lián)用藥；地塞米松加入抗生素中靜滴，不合適。,病歷三,四.聯(lián)合用藥不適宜,幾種藥物混合注射血管活性藥的不規(guī)范使用輔助用藥過(guò)多過(guò)濫出現(xiàn)不良

46、反應(yīng)時(shí)仍繼續(xù)使用,五、其他不合理用藥現(xiàn)象,幾點(diǎn)建議,（一）加強(qiáng)合理用藥信息化建設(shè)（二）加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn)和指導(dǎo)（三）加強(qiáng)內(nèi)部合理用藥管控,有條件的醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)院用藥統(tǒng)一實(shí)施合理用藥的信息化管理。從20世紀(jì)70年代起，美國(guó)就開(kāi)始運(yùn)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，開(kāi)發(fā)了對(duì)處方進(jìn)行監(jiān)測(cè)的合理用藥決策支持系統(tǒng)，能快速監(jiān)測(cè)用藥處方或醫(yī)囑的合理性，包括對(duì)藥物過(guò)敏、藥物相互作用等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)，及時(shí)地將監(jiān)測(cè)結(jié)果提供給醫(yī)生參考。一項(xiàng)專門(mén)的研究顯示，醫(yī)院采用此類系統(tǒng)后，用

47、藥錯(cuò)誤(不含劑量錯(cuò)誤)的發(fā)生率較采用該系統(tǒng)前下降了81%，平均住院天數(shù)減少0.89天，降低費(fèi)用12.7%?，F(xiàn)在，發(fā)達(dá)國(guó)家90％以上的醫(yī)院在使用此類用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。,（一）加強(qiáng)合理用藥信息化建設(shè),1.發(fā)揮區(qū)市局政府職能，加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn)2.邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院經(jīng)常巡回指導(dǎo)3.定期進(jìn)行合理用藥考核檢查4.成立“臨床藥學(xué)質(zhì)控分中心”,（二）加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn)和指導(dǎo),制度建設(shè)的保證作用是十分重要的。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥應(yīng)逐步走向規(guī)范化、制度化。

48、 1.藥品采購(gòu)及使用實(shí)行統(tǒng)一管理?！?2.衛(wèi)生院要配備經(jīng)資格認(rèn)定的藥學(xué)技術(shù)人員 3.健全合理用藥制度 （1）醫(yī)院應(yīng)有專人負(fù)責(zé)合理用藥監(jiān)督工作； （2）定期對(duì)醫(yī)生的不合理用藥情況進(jìn)行公示和處罰； （3）不合理用藥情況的考核成績(jī)記入醫(yī)生技術(shù)檔案，作為個(gè)人晉升、評(píng)聘職稱的參考； （4）藥品收益不參與績(jī)效工資分配。,（三）加強(qiáng)內(nèi)部合理用藥管控,感謝聆聽(tīng)！Thank you v