圍術(shù)期監(jiān)測與治療

1、,胃腸腫瘤患者圍手術(shù)期監(jiān)測與治療,杜朝暉武漢大學中南醫(yī)院重癥醫(yī)學科,圍手術(shù)期監(jiān)測與治療,圍術(shù)期（perioperative period） 指從確定手術(shù)治療時起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間。包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個階段圍術(shù)期處理（management of perioperative period） 是指以手術(shù)為中心而進行的各項處理措施高度重視圍術(shù)期的處理，

2、對保證患者安全、提高治療效果有重要意義,2,圍術(shù)期處理包括以下內(nèi)容,3,內(nèi)容簡介,圍術(shù)期生命體征監(jiān)測及治療圍術(shù)期營養(yǎng)支持圍術(shù)期血糖監(jiān)測與治療,基本監(jiān)護項目,生命體征 血壓、脈搏、呼吸頻率及持續(xù)心電監(jiān)測等 中心靜脈壓 術(shù)中如有大量失血或失液，術(shù)后早期應(yīng)監(jiān) 測體液平衡 中等及較大手術(shù)，術(shù)后詳細記錄液體出入

3、 量出血 加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)。必要時進行血常規(guī) 、凝血系列以及纖溶項目檢查，明確出血 的原因其他項目 根據(jù)不同原發(fā)病以及不同手術(shù)情況決定,5,圍術(shù)期高血壓監(jiān)測及治療,,概述,圍手術(shù)期高血壓：是指外科手術(shù)住院期間（包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后，一般3-4天）伴發(fā)

4、的急性血壓增高（SBP、DBP或平均動脈壓超過基線20%以上）。可見于術(shù)前無高血壓者、高血壓患者血壓已控制及未控制者圍手術(shù)期高血壓急癥：在圍手術(shù)期的過程中出現(xiàn)短時間血壓突然和明顯增高，一般超過180/120mmHg時,高血壓原因,既往有高血壓疼痛對手術(shù)的恐懼，而造成的緊張、焦慮、失眠麻醉因素：氣管插管與拔管、麻醉過淺、疼痛、容量過多、二氧化碳潴留等手術(shù)因素：牽拉內(nèi)臟及刺激太重等手術(shù)類型：易發(fā)生高血壓的手術(shù)類型有：頸動脈、腹

5、部主動脈、外周血管、腹腔和胸腔手術(shù)；嚴重高血壓易發(fā)生在以下手術(shù)過程中：心臟、大血管（頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、主動脈手術(shù)）、神經(jīng)系統(tǒng)和頭頸部的手術(shù)，此外還有腎臟移植以及大的創(chuàng)傷等（燒傷或頭部創(chuàng)傷）其他：容量過多、膀胱過度充盈、低氧血癥和體溫過低等,圍術(shù)期高血壓的危險性,圍術(shù)期高血壓對患者的安全或生存是一個嚴重的威脅，因而必須立即治療,圍手術(shù)期高血壓的危害,增加術(shù)中和術(shù)后的出血量誘發(fā)或加重心肌缺血誘發(fā)或加重心功能不全誘發(fā)或加重腎功能不全

6、增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加圍手術(shù)期死亡率,處理要點,術(shù)前評估明確高血壓的原因明確高血壓的分級、心血管風險水平分層及影響心血管預(yù)后的主要因素了解患者血壓控制情況綜合評價患者手術(shù)承受能力心血管醫(yī)師、手術(shù)人員和麻醉師制定合理可行的手術(shù)與麻醉方案術(shù)中處理監(jiān)測血壓避免麻醉和外科因素導(dǎo)致血壓升高合理使用降壓藥物術(shù)后措施及時處理各種可能的原因合理使用降壓藥物,12,,,抗高血壓藥類型,,,噻嗪類,**地平類,**沙坦類,類型,

7、藥物,β受體阻滯劑,ACEI,血管擴張藥,**洛爾類,**普利類,硝酸鹽類,烏拉地爾,利尿劑,,鈣通道阻滯劑,ARB,5-羥色胺受體阻滯藥,,低血壓監(jiān)測及治療,,處理流程,,原因,,,患者因素,,手術(shù)因素術(shù)后病情,血壓下降的原因,術(shù)中或術(shù)后大量出血，同時補充不足降血壓藥用量過大心源性因素：心梗，心衰，心律失常肺栓塞感染性休克：吻合口漏，腹腔感染，腹膜炎,監(jiān)測及處理,首先明確病因，估計失血量和前期輸液，查血紅蛋白、HCT和尿

8、量，必要時做有創(chuàng)監(jiān)測動脈壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、PICCO監(jiān)測等,血壓下降的處理,糾正病因建立深靜脈通路血流動力學監(jiān)測容量復(fù)蘇血管活性藥物的應(yīng)用,圍術(shù)期出血的監(jiān)測及治療,,出血,原因：術(shù)中止血不完善、手術(shù)創(chuàng)面大，凝血功能障礙等診斷 ：可以發(fā)生在手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。只有通過密切的臨床觀察，必要時進行穿刺確診處理原則：監(jiān)測血紅蛋白，引流量，血壓，傷口滲血情況監(jiān)測凝血功能，輸注血漿及紅細胞一旦確診，保

9、守治療無效應(yīng)緊急手術(shù)止血,圍術(shù)期心電監(jiān)測及心律失常,,心電圖監(jiān)測目的,監(jiān)測心率和心律發(fā)現(xiàn)和診斷心律失常、心肌缺血,術(shù)前存在的疾病或并發(fā)癥,心血管疾病肺部疾病內(nèi)分泌疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病,術(shù)前ECG檢查,心率和心律：心動過速、心動過緩、室性、室上性缺血性心臟?。盒募∪毖蛐募」Ｋ佬呐K擴大：左心室肥大、左心房肥大 心臟傳導(dǎo)阻滯：竇房、房室傳導(dǎo)阻滯 電解質(zhì)和藥物影響：低血鉀、高血鉀和洋地黃影響心包疾病

10、：心包炎、心包積液,術(shù)中術(shù)后存在的問題,麻醉藥物的作用電解質(zhì)紊亂 缺氧和二氧化碳潴留體溫降低,術(shù)后需監(jiān)測ECG,術(shù)前有心血管疾病的患者術(shù)前有明顯心電圖改變的患者高齡和危重患者重大（重要）手術(shù)后的患者術(shù)中大量輸血輸液的患者術(shù)后發(fā)生過心血管意外的患者術(shù)后應(yīng)用影響心血管藥物的患者,圍術(shù)期心律失常,圍術(shù)期心律失常的病因，不僅與患者術(shù)前原有的疾病有關(guān)，還與麻醉方法、麻醉用藥、手術(shù)操作以及自主神經(jīng)功能失調(diào)和低溫等多種因素綜合作用有

11、關(guān),圍術(shù)期心律失常的治療原則,嚴重(或惡性)心律失常必須立即處理心律失常影響血流動力學時立即處理若心律失常血流動力學尚能維持相對穩(wěn)定，分析引起心律失常病因和誘因，并消除誘發(fā)因素，如糾正電解質(zhì)紊亂，改善通氣功能及等,圍術(shù)期營養(yǎng)支持,,現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分,營養(yǎng)支持概念

12、的發(fā)展,營養(yǎng)支持治療,通過不同途徑，應(yīng)用人工制劑提供營養(yǎng)底物，以滿足不同患者的營養(yǎng)和代謝需求，并進行代謝調(diào)理,住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率,Hill, 1977, ENGLAND Bristrian, 1976, USA Wesdorp, 1986, NETHERLANDSmit, 1991, NETHERLAND Jensen, 1982, DENMARK,營養(yǎng)風險篩查的第一步,,如果任一問題回答是, 則進入第二步如果每一問題回答

13、否, 每周復(fù)查一次,營養(yǎng)風險篩查的第二步,評分≥3分，被認為有營養(yǎng)風險存在，需制定營養(yǎng)支持計劃,Clinical Nutrition,2003;22:415-421,腫瘤病人營養(yǎng)狀況的評估參數(shù),術(shù)前營養(yǎng)不良的原因,疾病本身腫瘤消耗食欲不佳胃腸道解剖障礙胃腸道功能性障礙,腫瘤和營養(yǎng),腫瘤患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致對腫瘤治療的敏感性和耐受性減低，影響腫瘤治療的效果，進而降低生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致早期死亡腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達

14、65％常見的營養(yǎng)不良癥狀表現(xiàn)為以肌肉萎縮和體重丟失為主的惡液質(zhì)約有22％的腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良,腫瘤患者營養(yǎng)不良（惡病質(zhì)）機制,厭食、腫瘤局部作用、心理因素機體能量消耗異常碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常TNF-?、IL-1、IL-6、IFN-?、白細胞抑制因子，脂肪代謝因子及蛋白質(zhì)代謝因子等作用,腫瘤病人營養(yǎng)不良的危害,機體瘦組織群消耗，體重下降創(chuàng)口愈合延遲機體免疫功能下降對各種治療的耐受性和敏感性降低多臟器功能

15、損害或衰竭住院時間延長，費用增高病死率及死亡率增高,營養(yǎng)支持在腫瘤治療中的應(yīng)用,圍手術(shù)期營養(yǎng)支持 希望：改善營養(yǎng)狀態(tài) 擴大手術(shù)適應(yīng)證 回顧性研究：能減少并發(fā)癥和死亡率 前瞻性研究：常規(guī)應(yīng)用無益 結(jié)論：選擇性應(yīng)用才會有益,圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的意義,改善外科病人營養(yǎng)狀況提供營養(yǎng)、減少胃腸液分泌促進腸黏膜的增生、代償改善腸黏膜屏障功能參與免疫功能調(diào)理促進蛋白質(zhì)合成和組織愈合降低

16、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率,圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥,營養(yǎng)攝入不足 如短腸綜合癥高代謝狀態(tài) 如機械通氣、各種大手術(shù)術(shù)前準備等消化道功能障礙 胃腸道梗阻、炎性腸病、消化道瘺等疾病所伴有的各種營養(yǎng)不良及重要臟器不全,圍手術(shù)期營養(yǎng)支持注意事項,避免手術(shù)前長時間的禁食手術(shù)后盡早重新確立經(jīng)口攝食將營養(yǎng)療法整合到病人的全面管理中控制代謝，如控制血糖,術(shù)后小腸功能認識的誤區(qū),

17、傳統(tǒng)誤區(qū) 肛門有排氣小腸功能才算恢復(fù)研究認為術(shù)后6～8小時，小腸功能開始恢復(fù)即使無腸蠕動，小腸仍有一定吸收潛能胃腸術(shù)后12小時內(nèi)進行腸內(nèi)喂養(yǎng)是安全、可承受的,Ward N. Nutr J. 2003 Dec 1;2:18.,營養(yǎng)需求--簡易估計法,主要估計能量和氨基酸的需求與體重和應(yīng)激狀態(tài)有關(guān),,營養(yǎng)需求--簡易估計法,一般患者 能量需求 20-25kcal/kg/d應(yīng)激時重癥患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持

18、應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則，20-25kcal/kg/d 在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg/d 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見. 中華外科雜志,2006,44;17:1167-1177.,營養(yǎng)需求--簡易估計法,熱/氮比 非蛋白質(zhì)熱卡與氮量

19、的比例，應(yīng)激狀態(tài)時，氮需求加大,營養(yǎng)支持的分類,腸內(nèi)營養(yǎng)enteral nutrition, EN,全腸外營養(yǎng)total parenteral nutrition,TPN,部分腸外營養(yǎng)partial parenteral nutrition,PPN,腸外營養(yǎng)parenteral nutrition, PN,腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)PN+EN,,,對腸內(nèi)營養(yǎng)的重視,全腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥對腸道功能的再認識,TPN的并發(fā)癥,中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥

20、 感染代謝異常腸功能障礙,重癥患者腸功能異常,,,,,腸道屏障功能受損,,,腸道微生態(tài)紊亂,機體免疫功能抑制,在重癥病人，胃腸道常成為多臟器功能障 礙的始動器官和中心器官,腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證,基本前提至少有100cm空腸或150cm回腸具備正常的消化吸收功能,,,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證,胃腸道功能衰竭完全性腸梗阻嚴重的腹腔內(nèi)感染嚴重腹腔高壓綜合征嚴重的腹瀉胰腺炎早期？！嚴格意義上講：完全性腸梗阻是唯一絕對禁忌

21、,腸內(nèi)營養(yǎng)原則,優(yōu)化的EN管理方案重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力,開始EN的ASPEN指南,,McClave et al, ASPEN-SCCM ICU Guidelines, JPEN, May-June 2009,監(jiān)測EN的耐受性和充足性,McClave et al, ASPEN-SCCM ICU Guidelines, JPEN, May-June 2009,如何在24-48小時內(nèi)開始早期EN,要求：血液動力學

22、穩(wěn)定性*途徑：胃或空腸 (幽門前或幽門后)*開始：30ml/hr x 4小時, 4小時后增加 30ml，直到達 到目標 1st-4th hr: 30 ml/hr 5th-8th hr: 60 ml/hr 9th-12th hr: 90 ml/hr (大約 1500 kcal/天)如有任何不耐受征象，采用適當?shù)牟呗詠韮?yōu)

23、化EN輸送,McClave et al, JPEN, 2009,腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用中需注意的問題,胃腸功能：腹瀉、腹脹、便秘誤吸：吸入性肺炎管道脫落和管道異位水電解質(zhì)紊亂,解決的辦法,時機的選擇配方的選擇給予途徑的選擇投給速度的選擇管道位置的確定和護理,,改善 GRV頭部抬高300電解質(zhì) (低K)血糖控制硬膜外麻醉藥物治療紅霉素 (100-250mg IV 3-4x/d)胃復(fù)安 (10mg IV

24、3-4x/d)納洛酮/ 新斯的明更多選擇硬膜外麻醉幽門后喂養(yǎng)通路,ICU中的動力障礙：近期治療方法和臨床規(guī)范,Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2009,,病例分享,女性，62歲，賁門癌根治術(shù)術(shù)后第4日發(fā)生吻合口瘺術(shù)后第10日再手術(shù) (剖胸探查、胸腔引流、空腸造瘺)術(shù)后入ICUICU 住院時間：80日,,病例分享,先后發(fā)生嚴重并發(fā)癥：

25、嚴重胸腔及肺部感染急性呼吸衰竭上消化道大出血敗血癥急性肝功能障礙,,,病例分享,主要治療措施：抗感染（多部位、G-菌G+菌真菌）機械通氣（59天，氣切66天）控制消化道出血（三次，累計輸血制品20000ml）營養(yǎng)支持其它,,,病例分享--營養(yǎng)支持治療,開始時機：第二次術(shù)后次日基本營養(yǎng)需求：應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)：重度體重 65kg非蛋白熱卡：2275kcal/d (35×65)氮：13g/d (0.2

26、15;65)(相當于蛋白質(zhì)1.25 g/kg)其它 ： 維生素、電解質(zhì)、微量元素等,,病例分享--營養(yǎng)支持方式,第一階段：TPN(全腸外營養(yǎng))第二階段：PN+EN(腸外腸內(nèi)結(jié)合)第三階段：EN為主(腸內(nèi)營養(yǎng)為主),,,病例分享--營養(yǎng)支持方式,第一階段：TPN最初2日，空腸造瘺管尚未開放經(jīng)中心靜脈實施TPN以每日25kcal/kg熱量開始首日給以熱量1600kcal、氮9g,,病例分享--營養(yǎng)支持方式,第二階段：PN+EN

27、第3日始，靜脈營養(yǎng)支持同時 經(jīng)空腸造瘺管持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液 自20ml/h始，逐日加量，以無腹瀉為度 使熱卡攝入量逐漸達到所需總量約1周后出現(xiàn)進行性肝功能異常 進一步減少PN 攝入量，增加EN,,,病例分享--營養(yǎng)支持方式,第三階段：EN為主最后5周，基本過渡到全部EN拔除中心靜脈導(dǎo)管 由外周靜脈給抗生素等，稀釋藥物所用 葡萄糖溶液含少量熱卡，已非營養(yǎng)目的每日腸內(nèi)營養(yǎng)液2000ml以上(約

28、100ml/h) 總熱量達到2200kcal左右 供氮12~14g,腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的熱卡含量,,血清白蛋白的變化,,血清轉(zhuǎn)氨酶的變化,Week,血清膽紅素的變化,,結(jié)局,成功脫離呼吸機體溫正常，血培養(yǎng)陰性吻合口瘺閉合氮平衡試驗：+1.45~+6.06血常規(guī)、血氣分析、電解質(zhì)、肝腎功能均正常,及早過渡到 EN,導(dǎo)管性敗血癥肝功能異常節(jié)省費用,液體平衡血尿滲透壓、血氣分析檢查、血糖、尿糖、血清電解質(zhì)檢查、肝功能檢查

29、、血脂測定、血常規(guī)檢查體重、氮平衡肌酐/身高指數(shù)免疫功能測定,營養(yǎng)支持的監(jiān)測,圍術(shù)期血糖監(jiān)測與治療,,圍術(shù)期血糖監(jiān)測與治療,糖尿病史應(yīng)激性高血糖,外科手術(shù)血糖過高后果,,,,,糖尿病手術(shù)死亡率是非糖尿病人的1.5倍,增加患者圍手術(shù)期的死亡率,增加術(shù)后傷口愈合的難度,血糖過高,,,,圍手術(shù)期血糖監(jiān)測,圍手術(shù)期血糖監(jiān)測是術(shù)后良好恢復(fù)的基礎(chǔ),,建議禁食重癥患者圍手術(shù)期血糖監(jiān)測頻率為每1-2小時監(jiān)測血糖值，血糖穩(wěn)定后可改為每4小時監(jiān)測1

30、次,80,圍手術(shù)期血糖監(jiān)測,對有經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖檢測應(yīng)以每2小時1次為宜,待血糖連續(xù)3~4次維持在4.7～7.7mmol/L之間，改為每4小時1次,81,法國斯特拉斯堡醫(yī)院ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南,糖尿病患者術(shù)后處理—中、大型手術(shù),監(jiān)測指標 血糖，尿糖，尿酮體電解質(zhì)，肝、腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中

31、毒（LA）,血糖控制目標,推薦意見： 盡管對患者病死率影響小，還是建議對于絕大多數(shù)成人患者當血糖≥150 mg/dL (8.3mmol/L)時應(yīng)開始胰島素治療并滴定至血糖＜150 mg/dL(8.3mmol/L)同時保持血糖值絕對＜180 mg/dL(10.0mmol/L)。應(yīng)用一種低血糖(BG ≤70 mg/dL) (3.9mmol/L)事件發(fā)生率低的方案來控制血糖,2012年美國危重病學會指南,小結(jié),注意