醫(yī)院用藥安全的管理

1、1,醫(yī) 院 用 藥 的 特 點(diǎn),量大 注射劑比例高 處方藥比例高 新特藥多,2,提 綱,消毒藥品管理注射給藥管理急救藥品管理特殊藥品管理藥療差錯(cuò)糾紛管理突發(fā)藥療事件管理特殊人群的用藥管理血液制品的管理抗生素的使用管理中藥注射劑的管理,3,消毒藥品管理要點(diǎn),采購(gòu) 保管 含量監(jiān)控 臨床使用 范圍、濃度、 時(shí)間、頻率,4,消毒藥品管理要點(diǎn),由于消毒劑多含有易揮發(fā)、易分解成份，故消毒劑的管

2、理影響到消毒劑的效果，消毒劑管理中應(yīng)該注意的問(wèn)題有：貯存條件（應(yīng)陰涼、避免陽(yáng)光直射）容器密閉有效期有些稀釋液不穩(wěn)定，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用稀釋濃度及使用范圍應(yīng)嚴(yán)格參照說(shuō)明書(shū)注意有些消毒劑會(huì)腐蝕金屬器械（過(guò)氫乙酸、 酸性戊二醛）,5,注射給藥管理要點(diǎn),配伍禁忌容媒選擇正確選擇輸液器給藥途徑正確輸液配制問(wèn)題輸液過(guò)程管理作用劇烈藥物防外漏輸液反應(yīng)問(wèn)題,6,為達(dá)到治療目的，常將多種藥物聯(lián)用，但并非所有在治療上有協(xié)同作用的便

3、無(wú)配伍禁忌。如避免多次穿刺或注射，護(hù)理人員常將數(shù)種藥物混合注射，這種做法，原則上不提倡，因?yàn)樗幬镩g的酸堿度可存在理化配伍禁忌，如青霉素在pH值6.5時(shí)，效力最好，若pH值為3.5或8.5時(shí)，即快速分解失效，且過(guò)敏物質(zhì)增加；各種藥物的pH值相差懸殊，如四環(huán)素為2.5，碳酸氫鈉為7.3，氨茶堿為8.75，硫噴妥鈉為10.45，混合后會(huì)改變藥物的pH值，使藥物折出、分解、失效，在有協(xié)同作用的藥物之間也常常不能配伍，分開(kāi)給藥也應(yīng)間隔一定時(shí)間，除

4、此外飽和溶液如無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、甘露醇輸液應(yīng)禁止加入其它藥物。,多種藥物聯(lián)用時(shí)配伍禁忌,7,,例1：青霉素水溶液pH 6-6.5時(shí)較穩(wěn)定 pH＞8或＜5，則迅速水解 青霉素G鈉+10%葡萄糖注射液放置2h，效價(jià)降低50% 例2：青霉素G鈉+Vc注射液→青霉素降解加速 原因：Vc注射液中加有焦亞硫酸鈉 例3：青霉素G鈉+氫化可的松注射液→迅速水解 原因：氫化可的松注射液中含有乙醇

5、 例4：青霉素G鈉+普魯卡因（異丙嗪、氯丙嗪）→發(fā)生復(fù)分解反應(yīng)而沉淀 提示：青霉素靜脈給藥時(shí)，應(yīng)選擇合適溶媒，單獨(dú)輸液，現(xiàn)配現(xiàn)用,8,,皮質(zhì)激素類(lèi)+中性或偏堿性的注射液→沉淀 濃kcl、谷氨酸鈉、氨茶堿 Vc+氨茶堿→分解反應(yīng)提示：當(dāng)多種藥物混合配伍使用時(shí)，必須注意配伍禁忌。,9,并非所有的藥物均可用注射用水來(lái)稀釋。如頭孢拉啶，其制劑在出廠前已加入碳酸鈉為穩(wěn)定劑者，只能用

6、注射用水溶解，而未加者卻不可用注射用水，必須用專(zhuān)用溶媒稀釋。各種藥物都有其各自的性質(zhì)，有的藥品在包裝盒中即附其所需溶媒，則應(yīng)使用所附溶媒，不可擅自更換。如未附溶媒時(shí)，應(yīng)依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)選擇溶媒。,正確選用溶媒---1,10,正確選用溶媒---2,林格氏液+碳酸氫鹽、碳酸鹽、磷酸鹽、硫酸鹽、酒石 酸鹽→沉淀中藥注射劑（復(fù)方丹參、β-七葉皂苷）+生理鹽水→沉淀（鹽析）提示：林格氏液一般不可用來(lái)配制藥物；藥物溶媒應(yīng)正確選擇,11,正確選擇輸

7、液器,包裝內(nèi)配備輸液器 輸液器材質(zhì)對(duì)用藥安全的影響 pvc輸液器的缺點(diǎn)—— 藥物吸附及DEHP的溶出,12,注射劑一般在包裝盒上注有“供肌內(nèi)注射”或“供肌內(nèi)靜脈注射”。只供肌內(nèi)注射的藥品不可作靜脈注射。這不僅有藥物純度問(wèn)題，還因肌內(nèi)注射劑中可能加入為減少疼痛而添加其它藥物，故不可隨便作靜脈注射用。僅供靜脈注射的制劑中，也有為適應(yīng)較長(zhǎng)時(shí)間靜脈點(diǎn)滴而添加穩(wěn)定劑或緩沖劑的，這些也不

8、能作肌內(nèi)注射，因此，絕不可“自作主張”任意“代用”而互替。,正確選擇給藥途徑,13,現(xiàn)配現(xiàn)用（青霉素G鈉＋10%G.S2h，效價(jià)降低50%）輸液中有異物、混濁不可使用注意配伍禁忌選擇合適的溶媒 （溶媒用量及種類(lèi)）不得用一種藥物溶解另一種藥物或用一個(gè)針管同時(shí)抽吸兩種藥液輸液器徽粒控制,輸液配制問(wèn)題,14,藥物濃度過(guò)高例1：乳酸紅霉素+生理鹽水→沉淀 乳酸紅霉素+葡萄糖注射液→濃度＜1mg/ml

9、 ＞1mg/ml血管刺激疼痛、引起靜脈炎例2：kcl注射液 濃度0.2~0.3%，滴速＜1ml/分鐘 例3：青霉素G鈉 1萬(wàn)u~2萬(wàn)u/ml提示：對(duì)血管刺激性藥物及作用劇烈藥物應(yīng)注意其 配制濃度并控制滴速,15,引起不溶性微粒超標(biāo)的原因：大輸液—一般均合格中藥針劑、粉針—不溶性微粒難控制。雜質(zhì)去除難、 輸液混合后發(fā)生

10、配伍變化，大分 子析出配液順序不當(dāng)導(dǎo)致微粒超標(biāo)如：Vc、川芎嗪注射液Vc、川芎嗪分別加入5%G、S中—— 合格Vc+川芎嗪→5%G、S中 —— 不合格,16,輸液過(guò)程管理,防輸液外漏 （要特別注意抗腫藥物的血管外漏）防輸液反應(yīng)（熱原反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、細(xì)菌污染反應(yīng)、蛋白反應(yīng)）,17,作用劇烈藥物防外漏,外漏對(duì)皮膚造成的傷害主要表現(xiàn)為 致壞

11、死 致炎（輕度） 炎癥,18,致壞死性的抗癌藥物,即使只有少量外漏，都會(huì)出現(xiàn)紅斑、發(fā)紅、腫脹、水皰、壞死等癥狀，進(jìn)而發(fā)展成為難治性潰瘍，同時(shí)伴有強(qiáng)烈的疼痛,19,致炎癥性抗癌藥物,外漏局部出現(xiàn)紅斑、發(fā)紅、腫脹的癥狀，但不至于形成潰瘍,20,致炎性的抗癌藥物（輕度）,不管漏出量的多少，都不會(huì)出現(xiàn)炎癥或壞死等癥狀,L－天門(mén)冬酰胺酶博來(lái)霉素bleomycin阿糖胞苷Cytarabine 甲氨喋呤Methotrexate 芐博霉素

12、peplomycin依諾他濱 enocitabine,21,血管外漏量和皮膚癥狀,漏出引起的皮膚癥狀,點(diǎn)滴完畢后拔出注射針頭時(shí)，即使是很少的外漏，數(shù)小時(shí)后皮膚也會(huì)出現(xiàn)癥狀 皮膚的癥狀發(fā)紅、腫脹一兩天后，就會(huì)形成水皰，不久便糜爛、壞死，形成潰瘍，長(zhǎng)時(shí)間后便會(huì)造成瘢痕、攣縮，最后引起該部位的運(yùn)動(dòng)限制,最需要引起注意的是致壞死性抗癌藥物！,22,漏出引起的皮膚癥狀,非住院治療的患者夜晚在家中出現(xiàn)疼痛的現(xiàn)象 點(diǎn)滴中即使有很少量的漏出，也一

13、定要立即拔去針頭，進(jìn)行處理 致壞死性抗癌藥物，一旦發(fā)現(xiàn)大量漏出，必須意識(shí)到會(huì)造成嚴(yán)重的皮膚損害 尤其是，早期的疼痛會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閯⊥矗斐苫颊呤?23,致壞死性抗癌藥物滲漏處理,24,對(duì)漏出部位進(jìn)行局部注射,在漏出部位進(jìn)行甾體類(lèi)的局部給藥必須根據(jù)漏出量適當(dāng)增減藥物的劑量有必要確定給予的抗癌藥物是否為致壞死性制劑有可能引發(fā)感染時(shí)，還需考慮給予抗生素漏出量很大時(shí)，需考慮合并用藥,25,輸液反應(yīng)的原因分析,藥物熱原不合格（欣弗事件）

14、熱原累加微粒累加輸液器材質(zhì)量輸液環(huán)境患者因素（體質(zhì)、年齡、疾?。┹斠核俣?26,細(xì)菌性熱原＞1μg/kg.h，即可發(fā)生熱原反應(yīng)細(xì)菌內(nèi)毒素檢查為限量檢查多種合格藥品相加→熱原不合格例1：某病區(qū)G、S500ml+0.5g甲硝唑+慶大霉素16萬(wàn)u →8例熱原反應(yīng)檢測(cè)結(jié)果：每種藥單獨(dú)檢查 內(nèi)毒素合格 混合液檢查 內(nèi)毒素不合格,藥物—熱原累加,27,例2：另有5例散在熱原反應(yīng)

15、復(fù)試檢查分析結(jié)果潔凈工作臺(tái)無(wú)菌條件下，模擬臨床用藥復(fù)配檢查均不合格，但藥物單獨(dú)檢查均合格提示：熱原合格的多種藥品混合后，由于熱原累加，患者可能發(fā)生熱原反應(yīng)，實(shí)際工作中應(yīng)盡可能減少藥物配伍使用。,藥物—熱原累加,28,例：309瓶加藥輸液檢查結(jié)果，其中224瓶有肉眼可見(jiàn)異物，占72.15%。例：26瓶散在輸液反應(yīng)殘留液檢驗(yàn)結(jié)果84.6%微粒超標(biāo)，大多為肉眼可見(jiàn)的液體混濁及少量塊狀物，過(guò)濾，顯微鏡下觀察多為纖維、白塊、白點(diǎn)、膠塞、滌綸

16、碎屑。提示：在配制、使用輸液時(shí)，應(yīng)重視不溶性微粒超標(biāo)而帶來(lái)的危害。,藥物—微粒累加,29,輸液器質(zhì)量檢查結(jié)果：7個(gè)廠家7批次，4批不合格，微生物污染嚴(yán)重采集42份樣品，有菌生長(zhǎng)占45.24%，貯存期↑，污染嚴(yán)重，6個(gè)月內(nèi)污染率為14.3%，＞6個(gè)月污染率76.2%一次性注射器的滅菌合格率僅為59.3%大部分廠家生產(chǎn)的一次性注射器澄明度不合格注射器和輸液器的熱原不合格引起集中輸液反應(yīng)輸液濾器較好的可截留≥10um的微粒甚至≥

17、2um微粒，差的幾乎不起作用提示：輸液器材的質(zhì)量好壞，直接影響輸液的質(zhì)量， 也是引起輸液反應(yīng)的重要原因。,輸液器材質(zhì)量,30,輸液反應(yīng)與季節(jié)的關(guān)系7、8月份輸液反應(yīng)發(fā)生率最高寒冷冬季由于溫差較大，容易發(fā)生輸液反應(yīng)主要是老齡患者及冠心病、高血壓、腦梗塞、體弱者 輸液包裝設(shè)計(jì)與輸液反應(yīng)輸液瓶（玻璃瓶和塑料瓶）進(jìn)氣加壓針，使輸液瓶變成洗氣瓶輸液主要污染源來(lái)自輸液時(shí)病房空氣中的粉塵、細(xì)菌等提示

18、：應(yīng)加強(qiáng)輸液環(huán)境的衛(wèi)生及溫度控制，有條件的醫(yī)院應(yīng)更換輸液包裝,輸液環(huán)境,原因分析,31,疾病原因上呼吸道感染、咽炎等病情發(fā)展出現(xiàn)體溫升高其它炎癥發(fā)熱性疾病或體虛、免疫力失調(diào)等輸液反應(yīng)發(fā)生率偏高腦血管系統(tǒng)疾病、放、化療腫瘤患者對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素敏感性高（舉例）腦梗塞患者對(duì)Na+敏感，應(yīng)避免含Na+輸液，可減少輸液反應(yīng),患者因素,32,患者年齡 老年患者、嬰幼兒等免疫功能低下或不健全，對(duì)內(nèi)毒素敏感，輸液反應(yīng)發(fā)生率高例：對(duì)150

19、例輸液反應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，＜9歲，＞50歲及產(chǎn) 婦占63% 個(gè)體差異 患者對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的量均有一個(gè)耐受范圍，即細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受閾值。不同的患者其耐受閾值不同，故同一廠家同一批號(hào)的注射劑絕大多數(shù)患者應(yīng)用安全，但個(gè)別仍會(huì)發(fā)生輸液反應(yīng)。提示：不同的疾病、不同的年齡、不同的個(gè)體對(duì)細(xì)菌內(nèi) 毒素耐受性不同，輸液反應(yīng)發(fā)生率不同。,,33,滴速過(guò)快的后果 可引起患者不適或病情惡化（k+、Ca2+

20、、Mg2+作用劇烈藥物)內(nèi)毒素敏感者易發(fā)生輸液反應(yīng)內(nèi)毒素閾值5Eμ/kg.h提示：輸液時(shí)應(yīng)按藥物性質(zhì)、患者體質(zhì)等調(diào)整適當(dāng)?shù)牡嗡?輸液速度,34,特殊藥品管理要點(diǎn),采購(gòu)培訓(xùn)保管使用,35,抗生素的管理要點(diǎn),管理內(nèi)容 合理用藥（合適的品種及規(guī)格、合適的給要途徑、合適的劑量、合適的用藥時(shí)間）重點(diǎn)管理品種 用量大、毒副作用強(qiáng)、已產(chǎn)生耐藥、高檔、新上市的抗生素 管理方式—耐藥監(jiān)測(cè)、藥敏實(shí)驗(yàn)、重點(diǎn)品種控制使用…….

21、,36,中藥注射劑的管理要點(diǎn),生產(chǎn)廠家選擇 專(zhuān)利保護(hù)品種或大品牌溶媒的選擇 防止鹽析、PH變化導(dǎo)致溶液混濁藥物配伍盡可能不與其他藥物配伍不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),37,血液制品的管理要點(diǎn),采購(gòu)渠道 儲(chǔ)存保管臨床使用（嚴(yán)格控制適應(yīng)癥、禁止個(gè)人外購(gòu)、防止發(fā)生不良反應(yīng)）,38,特殊人群的用藥管理要點(diǎn),特殊人群老、幼、婦、乳、肝腎功能異常管理品種常用藥品、耳腎毒副作用大、安全性差管理內(nèi)容依據(jù)品種特點(diǎn)管理,39,突發(fā)