卒中后癲癇的診療方案

1、卒中后癲癇的診療方案,SACN.VPA.15.12.3159,概述卒中后癲癇發(fā)生率卒中后癲癇發(fā)生時間及類型卒中后癲癇診斷和治療,目錄,SACN.VPA.15.12.3159,概述,腦卒中不僅可引起語言、軀體及認知功能障礙，同時也與癲癇的發(fā)生有關腦卒中發(fā)生后出現(xiàn)的癲癇稱為卒中后癲癇，臨床分為早發(fā)性和晚發(fā)性腦卒中后癲癇對患者的預后造成影響腦卒中與癲癇,應給予足夠的關注和重視,SACN.VPA.15.12.3159,定義,卒中后癲

2、癇(post-stroke epilepsy)：是指卒中前無癲癇病史，在卒中后發(fā)生的癲癇，并排除腦部其他病變，腦電圖檢查與病變部位具有一致性。,梁益，等. 國際腦血管病雜志2007年;15(10):771-774Myint PK, et al· Post-stroke seizure and post-stroke epilepsy· Postgradmed J, 2006, 82: 568-572·,

3、兩個概念：卒中后癲癇發(fā)作（post-stroke seizure)卒中后癲癇 (post-stroke epilepsy),SACN.VPA.15.12.3159,國際抗癲癇聯(lián)盟癲癇定義的更新,,,1,至少兩次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作，兩次發(fā)作間隔24小時以上,,2,一次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作后的未來十年內再次發(fā)作的可能性與兩次非誘發(fā)發(fā)作后再發(fā)風險相當（至少60%）,,2,,,3,診斷為癲癇綜合征,2005定義,2014新增,201

4、4新增,滿足以下任意一條：,Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al. Epilepsia 2014;55:475-82,SACN.VPA.15.12.3159,卒中后癲癇的分類,梁益 國際腦血管病雜志2007 Vol 15, 771-774.鄭加慶 醫(yī)學前沿 2014;6：1-2狄晴 第十屆國際腦血管病高峰論壇 2014；59-60,早發(fā)性癲癇(Early Seizure),遲發(fā)性癲

5、癇(Late Seizure),根據首次癲癇在卒中后出現(xiàn)的時間點，卒中后癲癇可分為兩類：,國內標準,國際抗癲癇聯(lián)盟 (ILAE),一般以2周為界限≤2周：卒中后早期癲癇發(fā)作＞2周：卒中后遲發(fā)性癲癇發(fā)作,將其定為 1 周,PSE 被定義為卒中至少 1 周后發(fā)生 2 次及以上癲癇。,SACN.VPA.15.12.3159,早發(fā)性和遲發(fā)性癲癇的預后不同,Hesdorffer din CF, et DC, et al. Epilepsia

6、, 2009;50(5):1102-8.,SACN.VPA.15.12.3159,流行病學特點,匡奕方，等. 中國卒中雜志 2013;8(10); 785中國急性缺血性腦卒中診治指南2014. 中華神經科雜志, 2015, 48: 246-257,,2%～15%,不同的流行病學調查對卒中后癲癇的發(fā)生率報告不同,2014中國急性期缺血性腦卒中診治指南卒中后癲癇發(fā)病率,早期：2%～33%,晚期：3%～67%,SACN.VPA.15.12

7、.3159,發(fā)生率不同的原因,匡奕方，等. 中國卒中雜志 2013;8(10); 785,2,3,4,1,SACN.VPA.15.12.3159,卒中后癲癇的危險因素-1,Kammersgaard & Olsen對1197例連續(xù)住院的腦卒中患者進行了7年的隨訪，發(fā)現(xiàn)PSE獨立的預測因素包括：年紀輕、起病時嚴重、病灶大小、腦內出血(OR 3.3; 95%CI 1.3-8.6)和早期癲癇（OR 4.5; 95%CI 1.3-16.0

8、） 。一項觀察性研究對1897例急性卒中患者隨訪9個月，回歸分析發(fā)現(xiàn)，出血性卒中并發(fā)癲癇是缺血性卒中的2倍（ HR,1.85;95%CI,1.26-2.74;P=0.002 ）。,Kammersgaard LP, Olsen TS. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2005;14(5):210-4.Bladin CF, et Archneurol, 2000, 57: 1617-22·,SACN.V

9、PA.15.12.3159,卒中后癲癇的危險因素-2,一項前瞻性研究納入638例卒中患者,結果發(fā)現(xiàn),出血性轉化是患者出現(xiàn)早發(fā)性癲癇發(fā)作的獨立風險因素（OR=6.5，P=0.003）。一項多中心的病例對照研究，納入161例卒中后首次癲癇發(fā)作的患者對比279例卒中患者，結果發(fā)現(xiàn)，大腦皮層受累 、CT掃描發(fā)現(xiàn)既往病灶、以及病灶出血是卒中后出現(xiàn)首次癲癇發(fā)作的重要風險因素。 一項多中心、前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，腦靜脈和硬腦膜靜脈竇血栓形成（

10、CVT）的患者具有較高的早發(fā)性癲癇發(fā)作風險，且研究結果支持對急性CVT患者采取AEDs藥物治療。,Alberti A, et al. Vasc Health Ris Manag, 2008, 4(3):715-20 Leone MA, et al. J Neurol Sci, 2009;277(1-2):138-42. Ferro JM,et al. Stroke, 2008, 39(4): 1152-8.,SACN.VPA.15.

11、12.3159,,可能的發(fā)生機制-早發(fā)性,,,,,,,梁益，等. 國際腦血管病雜志2007年;15(10):771-774,,,,,,,鈉泵衰竭,缺血缺氧,鈉離子大量內流,細胞膜穩(wěn)定性破壞,過渡去極化,癇性放電,,,血腦屏障破壞細胞外液電解質平衡緩沖作用減弱,急性顱內壓增高,,SACN.VPA.15.12.3159,可能的發(fā)生機制-遲發(fā)性,無法及時清除K+,細胞外K+濃度 Na+濃度,神經細胞興奮閾值,神經細胞去極化,無法

12、為γ氨基丁酸合成提供場所,合成γ氨基丁酸功能,神經細胞興奮性,谷氨酸含量異常增多,血腦屏障受損,影響神經元物質代謝 形成膠質瘢痕,致機械牽拉并影響周圍神經組織的正常代謝,梁益，等. 國際腦血管病雜志2007年;15(10):771-774,,,,,,SACN.VPA.15.12.3159,癲癇與卒中類型的關系,國內一項研究，納入978例確診為首次腦卒中的患者，進行了病歷資料調查和門診隨訪。結果顯示，在這批腦卒中患者中，繼發(fā)性癲癇的發(fā)

13、生率分別是：,陳秀蕓, 等.中國實用內科雜志 1997； 17（11）：661-662,SACN.VPA.15.12.3159,一項納入1897名卒中患者（已排除未行CT掃描及既往有癲癇病史的患者）的研究顯示，起病后1年后隨訪幸存者，出現(xiàn)癲癇發(fā)作的患者比例分別為：出血性卒中20%，缺血性卒中16%。下圖提示出血性卒中的患者病后發(fā)生癲癇的概率更大。,Bladin CF,,et al. Neurol. 2000;57:1617-1622,K

14、aplan-Meier生存曲線,癲癇與卒中類型的關系,SACN.VPA.15.12.3159,癲癇與卒中部位的關系,一項對 219 例卒中患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，22名患者出現(xiàn)癲癇。癲癇發(fā)作與病灶的關系：病灶在皮層16/93（17%），皮層下6/126（4.7%）； 病灶限于 1 個以下腦葉者 8/153（5.2%） ，病灶分布在1個以上腦葉者14/66（21.2%） 。,大腦中動脈,腦 葉,Berger的研究中納入1428名患者，其中

15、大腦中動脈梗死的患者為1045例，占總患者人數(shù)的73.2%，這類患者中出現(xiàn)PSE的有23人，占全部PSE人數(shù)的63.9%。,Faught 等通過對 100 多例腦出血患者進行分析研究， 發(fā)現(xiàn)腦葉出血患者常并發(fā)癲癇的發(fā)作， 頂葉的出血比額葉出血的患者癲癇的發(fā)作更為常見。其中頂葉， 各腦葉出血合并癲癇發(fā)作的概率分別為顳葉占 41% ，頂葉占 41% ，枕葉占 22% ， 額葉占 12% ，島葉占 10% 。,SACN.VPA.15.12.3

16、159,Lancman ME et al. Epilepsia. 1993; 34(1):141-3Fekeppa M et al. Clin Exp Hyertens. 2006; 28(3-4):265-70Benbir G et al. Acta Neurol Scand .2006; 114(1):8-12曹傳偉. Internal Medicine of China 2012;7(4):399-401,癲癇與卒中時間的

17、關系,Sun的研究認為：血栓性卒中后癲癇的時間分布呈雙峰，第1峰在2周內，第2峰在6個月至12個月。73%發(fā)生在卒中后1年內，2%出現(xiàn)在卒中2年以后。,Stroke．2001．32：2344 -2350,SACN.VPA.15.12.3159,發(fā)作類型,萬繼峰，等. 中國腦血管病雜志 2012 ; 9 (5):248-252,中國一項回顧性研究，收集了2005年至2010年的1322例卒中患者資料，其中115例發(fā)生卒中后癲癇。根據不同

18、的卒中類型，分為腦梗死( CI) 組 79 例、 腦出血( CH) 組 26 例， 蛛網膜下腔出血( SAH) 組 10 例。,SACN.VPA.15.12.3159,發(fā)作類型,癲癇持續(xù)狀態(tài)是急危重癥，在卒中后患者中的發(fā)生率僅為1.5%，但在卒中相關癲癇的患者中，占比超過10%。,De Reuck J, Van Maele G . Eur Neurol, 2009; 62(3):171-5 .,SACN.VPA.15.12.3159,卒

19、中后癲癇的治療,《中國腦血管病防治指南》卒中需緊急處理的情況：,《中國腦血管病防治指南》2007,SACN.VPA.15.12.3159,卒中后癲癇的治療,治療時機 是否應在首次卒中后癲癇發(fā)作開始AEDs治療? 藥物選擇 卒中后癲癇的用藥方案?何時停藥 2年？,SACN.VPA.15.12.3159,治療原則,歐洲癲癇診療指南：,對于已經發(fā)生卒中后癲癇的患者， 不論是否發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)， 也不論是早發(fā)性癲癇還是遲發(fā)

20、性癲癇， 均應給予AEDs輔助卒中后癲癇治療但是對于未發(fā)生過癲癇或癇樣發(fā)作的患者， 不應給予預防性用藥。,美國神經病學學會指南,沒有證據對于發(fā)生卒中的患者給予AEDs預防性用藥對于復發(fā)性卒中后癲癇， 則應該給予AEDs治療。,美國心臟協(xié)會,推薦臨床出現(xiàn)癲癇癥狀則應該給予AEDs治療對于僅發(fā)生卒中的患者， 并不推薦預防性用藥。,SACN.VPA.15.12.3159,匡奕方，等. 中國卒中雜志 2013;8(10); 785,治療用

21、藥推薦,2015中國癲癇診療指南-對于各類發(fā)作類型的選藥原則,中國抗癲癇協(xié)會.臨床診療指南-癲癇病分冊.人民衛(wèi)生出版社.2015:1-153.,SACN.VPA.15.12.3159,2008 ESO卒中并發(fā)癥的處理,ESO 08_Guidelines,SACN.VPA.15.12.3159,2012AHA/ASA動脈瘤性SAH的治療指南,動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療指南（ASA/AHA 2012版）. 中國腦血管病雜志，2013,1

22、0: 217-225,SACN.VPA.15.12.3159,2011AHA/ASA腦靜脈血栓形成診斷和處理指南,Stroke. 2011; 42:0-35,SACN.VPA.15.12.3159,2015AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南,Stroke. 2015; 46: 0-35,臨床上出現(xiàn)癲癇癥狀時要抗癲癇治療(Ⅰ級推薦，A級證據)；有精神癥狀的患者同時出現(xiàn)腦電圖可見癲癇樣放電，應予抗癲癇治療(Ⅰ級推薦，C級證據)；不推薦預

23、防性抗癲癇治療(III級推薦，B級證據)；(New recommendation),SACN.VPA.15.12.3159,2014中國急性期缺血性腦卒中診治指南,中國劑型缺血性腦卒中診治指南2014. 中華神經科雜志，2015,48:246-258,SACN.VPA.15.12.3159,新診斷癲癇患者初始藥物的選擇,2013《關于成人癲癇患者長程管理的專家共識》中，新診斷癲癇患者初始治療的推薦藥物現(xiàn)則方案：,關于成人癲癇患者長程管理

24、的專家共識. 中華神經科雜志，2013，46： 496-500,SACN.VPA.15.12.3159,丙戊酸鈉廣譜抗癇-適合多種類型的癲癇患者,各產品中國版本說明書,SACN.VPA.15.12.3159,SANAD研究：丙戊酸鈉有效控制全面性和未分類癲癇,Marson AG, et al. Lancet 2007;369:1016-26.,SANAD研究一項非盲隨機對照試驗，納入716例適合丙戊酸鈉治療的患者，隨機接受丙戊酸鈉、拉莫

25、三嗪或托吡酯治療（劑量與臨床習慣一致），目的為比較這些藥物治療全面性和未分類癲癇的長期療效。SANAD研究：丙戊酸鈉治療保留率顯著高于拉莫三嗪和托吡酯,重要研究證據介紹,丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯,SACN.VPA.15.12.3159,減藥停藥原則,2015臨床診療指南-癲癇病分冊,SACN.VPA.15.12.3159,丙戊酸鈉-多種劑型滿足不同階段的序貫治療需求,各產品說明書,SACN.VPA.15.12.3159,小結,腦

26、卒中與癲癇關系密切,應給予足夠的關注和重視。卒中后早發(fā)性和遲發(fā)性癲癇,兩者的預后不同。不推薦預防性應用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據）。孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據）。 卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療（I級推薦，D級證據）。 卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級推薦，D級證據）。丙戊酸鈉廣譜抗癇，適