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文檔簡(jiǎn)介
1、美國(guó)52例醫(yī)務(wù)人員職業(yè)感染情況,,美國(guó)國(guó)52例醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)暴露感染HIV情況,,職業(yè)暴露現(xiàn)狀,國(guó)內(nèi)幾家醫(yī)院調(diào)查資料顯示,大約有78.4---81.9%的醫(yī)務(wù)人員工作中有被銳器刺傷的歷史, 針刺傷5次以上者達(dá)17.9% 。 國(guó)內(nèi)已有多起HIV職業(yè)暴露的情況,但至今還沒(méi)有暴露 后感染病例的報(bào)道。,職業(yè)暴露,是指由于職業(yè)關(guān)系而暴露在危險(xiǎn)因素中,從而有可能損害健康或危及生命的一種情況,稱(chēng)之謂職業(yè)暴露。 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露,是指醫(yī)務(wù)人員
2、在從事診療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中接觸有毒、有害物質(zhì),或傳染病病原體,從而損害健康或危及生命的一類(lèi)職業(yè)暴露。 而醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露,又分感染性職業(yè)暴露,放射性職業(yè)暴露,化學(xué)性(如消毒劑、某些化學(xué)藥品)職業(yè)暴露,及其他職業(yè)暴露。,職業(yè)暴露的可能性,世界衛(wèi)生組織報(bào)道,被HIV陽(yáng)性病人針刺傷后獲得HIV的可能性是0.2%---0.4% ;受針刺傷感染HBV的可能性是19—40%;受針刺傷感染HCV的可能性是0.2—6.0%。,職業(yè)暴露的傳染源,
3、就醫(yī)務(wù)人員而言,工作中常見(jiàn)的HIV暴露源包括HIV感染者或艾滋病人的血液、含血體液、精液、陰道分泌物,含HIV的實(shí)驗(yàn)室樣本、生物制品、器官等。由于艾滋病的潛伏期很長(zhǎng),HIV感染者從外表無(wú)法辨別,卻具有傳染性;另外,因艾滋病沒(méi)有特異的臨床表現(xiàn),病人常到各科(內(nèi)科、皮膚科、神經(jīng)科、口腔科等)就醫(yī),就診時(shí)不易及時(shí)做出正確診斷,所以,醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中面對(duì)更多的是潛在的傳染源。,職業(yè)暴露常見(jiàn)人群,護(hù)理人員在給HIV感染者或艾滋病人抽血、注射
4、時(shí),被針頭刺傷;或其傷口接觸到感染者或病人的血液、含血體液等。如國(guó)外曾報(bào)道2名護(hù)士在護(hù)理艾滋病人過(guò)程中,不小心將沾有病人血液的針頭刺傷腳背皮膚,分別在27天和45天出現(xiàn)HIV抗體陽(yáng)性;外科或婦產(chǎn)科醫(yī)生在給HIV感染者或艾滋病人做手術(shù)時(shí),被手術(shù)刀割傷或被縫合針刺傷;口腔醫(yī)生在給HIV感染者或艾滋病人拔牙或鑲牙時(shí),被病人的牙齒刮傷或被醫(yī)療器具損傷;,職業(yè)暴露常見(jiàn)人群,血庫(kù)或化驗(yàn)室的工作人員被帶有HIV的針頭或玻璃損傷;或有傷口的部位接觸
5、到被HIV污染的血液、含血體液;尸檢人員在給HIV感染者或艾滋病人做尸檢時(shí),被手術(shù)刀割傷;血液透析人員的傷口接觸到HIV感染者或艾滋病人的血液、含血體液;HIV感染者和艾滋病人的血液或含血體液濺到醫(yī)務(wù)人員的眼睛里。,不會(huì)發(fā)生職業(yè)暴露的情況,在不直接接觸血液和感染性體液的情況下給HIV感染者或艾滋病人做常規(guī)體檢;接觸到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液;關(guān)懷HIV感染者或艾滋病人,和他們談話(huà),握手。,,,職業(yè)暴露的常見(jiàn)原因:,利
6、器損傷,WHO報(bào)導(dǎo),在發(fā)展中國(guó)家和轉(zhuǎn)型期國(guó)家每年大約要進(jìn)行160億次射注射,增加了利器刺傷的機(jī)會(huì)。美國(guó)每年發(fā)生銳器傷60—80萬(wàn)例,其中70%未報(bào)告。護(hù)士利器傷害率明顯高于醫(yī)生,大約占80%以上。醫(yī)生平均每人每年被利器刺傷1.07次,護(hù)士平均每人每年損傷2.88 次 。,引起傷害的利器種類(lèi):,,利器損傷的主要環(huán)節(jié):,,血液體液意外迸濺,手術(shù)搶救危重病人護(hù)理大小便失禁患者處理各種引流采集各種血液、體液標(biāo)本工作
7、中未能很好的采取防護(hù)措施,血液體液噴濺污 染 醫(yī)務(wù)人員的眼結(jié)膜或口鼻粘膜 。,損傷皮膚接觸污染物:,手存在皸裂或微小破損未戴手套手套滲漏,防護(hù)意識(shí)欠缺:,部分醫(yī)務(wù)人員缺乏職業(yè)防護(hù)意識(shí)不知道什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,不清楚各項(xiàng)防護(hù)應(yīng)采取哪些基本措施,以至在臨床執(zhí) 行防護(hù)措施上漏洞百出,如接觸污染物不戴手套,摘手套 后不洗手;助產(chǎn)和牙科醫(yī)生操作不戴護(hù)目鏡;護(hù)理大小便失禁患者或者洗器械不穿防水隔離衣;意外發(fā)生職業(yè)暴露不知如何進(jìn)行處理。,缺少合格
8、的防護(hù)用品,部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)務(wù)人員健康重視不夠,防護(hù)設(shè)施或防護(hù)用品投入經(jīng)費(fèi)有限。未能及時(shí)提供合格的防護(hù) 用品:如處理污染物沒(méi)有合格的手套,手術(shù)室沒(méi)有防刺穿的工作鞋甚至個(gè)別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)連最基本的洗手肥皂 都不能充分滿(mǎn)足。,工作節(jié)奏緊張,中國(guó)人口眾多,三級(jí)甲等醫(yī)院每天要接診患者幾千人,病人多、工作量大。加之目前醫(yī)務(wù)人員短缺,臨床醫(yī)患比例失調(diào),致使診療工作忙碌、節(jié)奏緊張。長(zhǎng)年超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)易導(dǎo)致身心疲憊,注意力不集中,是發(fā)生職業(yè)暴露和醫(yī)療差
9、錯(cuò)的重要因素。,危急忽略防護(hù),急診科每天接診的大多是危重病人,為及時(shí)搶救生命醫(yī)護(hù)人員需要爭(zhēng)分奪秒,危急情況下仔細(xì)防護(hù)往往不現(xiàn)實(shí)。,違規(guī)操作,一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全防護(hù)制度不健全,沒(méi)有科學(xué)的操作 技術(shù)指南;新上崗人員培訓(xùn)不到位或操作不熟練,或由 于工作繁忙,或個(gè)別人違規(guī)操作,給使用過(guò)的針頭復(fù)帽 或人為的把針頭折斷和弄彎;操作時(shí)不戴手套、口罩,處理污染物品,不注意必要的防護(hù)。上述行為,均可導(dǎo) 致職業(yè)暴露的發(fā)生。,,,影響職業(yè)暴露感染的危險(xiǎn)因素,影
10、響因素,暴露源血液病毒的滴度暴露方式暴露量大小暴露時(shí)間暴露后有無(wú)采取急救措施接觸皮膚黏膜的狀態(tài)等。,暴露源的病毒載量水平,常用RT-PCR方法進(jìn)行病毒載量測(cè)定。是對(duì)HIV感染或AIDS病人體內(nèi)游離病毒核酸RNA含量的定量測(cè)??梢?定量檢測(cè)出每毫升血漿中HIV-RNA的含量。暴露源的病毒載量水平 一般分為輕度、重度和暴露源不明型。,輕度,經(jīng)檢驗(yàn),暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性,但滴度低,暴露源為潛伏期感染者,無(wú)臨床癥狀,CD4計(jì)數(shù)正
11、常,正接受抗病 毒治療且未產(chǎn)生耐藥性,血液、體液離體時(shí)間較長(zhǎng)(≥24 小時(shí))為輕度類(lèi)型。,重度,經(jīng)檢驗(yàn),暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性,但滴度高,暴露源為艾滋病病毒感染者或晚期艾滋病病人,有臨床癥狀、CD4 計(jì)數(shù)低者,為重度類(lèi)型。,暴露源不明,不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽(yáng)性者,為暴露源不 明型。,暴露級(jí)別,艾滋病職業(yè)暴露級(jí)別共分三級(jí)。一級(jí):暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品。暴露類(lèi)型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或黏膜,
12、暴露量 小且暴露時(shí)間短。,二級(jí)暴露,暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品。暴露類(lèi)型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者黏膜,暴露量大且暴露時(shí)間較 長(zhǎng);或者暴露類(lèi)型為暴露源刺傷或割傷皮膚,但損傷程度較輕,為表皮擦 傷或者針刺傷。時(shí)間短。,三級(jí)暴露,暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品。暴露類(lèi)型為暴露源刺傷或者割傷皮膚(含有HIV血液和體液的空心針具深度刺傷皮膚或造成動(dòng)靜脈穿透?jìng)?,或HIV 陽(yáng)性血液、體液直接
13、注入醫(yī)務(wù)人員體內(nèi)),損傷程度較 重,為深部傷口或者割傷物有明顯可見(jiàn)的血液。,暴露方式,是皮膚擦傷還是深部肌肉損傷損傷器械上有無(wú)肉眼可見(jiàn)的血液使用的損傷器械是否進(jìn)入血管是否有血液直接注入身體,暴露時(shí)間,醫(yī)務(wù)人員感染HIV病毒的危險(xiǎn)最好以累計(jì)危險(xiǎn)來(lái)表達(dá)。一 次或累計(jì)暴露于患者的血液/體液時(shí)間長(zhǎng),如普通外科、 婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科和整形外科有很高的暴露危險(xiǎn)。國(guó)外 研究估計(jì),一個(gè)外科醫(yī)師30年內(nèi),累計(jì)感染HIV病毒的危險(xiǎn)為0.54%。,
14、風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估:,由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估后,以決定是否進(jìn)行藥物預(yù)防和使用何種藥物危險(xiǎn)評(píng)估的步驟:暴露的程度;暴露源的情況;預(yù)防方案的確定。EC:exposure codeHIVSC:HIV status code,暴露源的情況,,,,,,,,,,,,暴露的程度分級(jí):,,,,,,,,,,,,,,,,,暴露后的預(yù)防用藥推薦方案,暴露后處理,暴露后處理包括:局部緊急處理咨詢(xún)?cè)u(píng)估服用抗病毒藥物進(jìn)行預(yù)防性治療。美國(guó)CDC調(diào)查顯
15、示,及時(shí)有效的暴露后處理可以使HIV感染率降低81%。但PEP不能取代基本預(yù)防,它只作為危險(xiǎn)活動(dòng)后的被動(dòng)補(bǔ)救措施 。,,(1) 緊急局部處理 用肥皂和水清洗被污染的皮膚,用生理鹽水沖洗粘膜,如有傷口應(yīng)輕輕擠壓,盡可能擠出損傷處的血液,用肥皂水或清水清洗; 傷口應(yīng)用消毒液(如75%的酒精,0.2%~0.5%的過(guò)氧乙酸,0.5%碘伏等)浸泡或涂抹消毒,并包扎傷口。被暴露的粘膜,應(yīng)用生理鹽水或清水沖洗干凈。,,(2) 對(duì)暴
16、露者的處理暴露者應(yīng)暫時(shí)脫離工作崗位。職業(yè)暴露由專(zhuān)家對(duì)暴露級(jí)別進(jìn)行評(píng)估,確定是否進(jìn)行藥物預(yù)防,如有必要,應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始服藥并堅(jiān)持完成整個(gè)過(guò)程。原則上,用藥越早越好,并采用聯(lián)合療法(二種或三種藥物)。暴露者應(yīng)于暴露后0、6周、12周、6月、12月進(jìn)行血液檢測(cè),暴露狀態(tài),皮膚完好無(wú)損,沒(méi)有暴露后感染發(fā)生的報(bào)道。皮膚有破損直接接觸患者的血液、體液,發(fā)生感染的幾 率就高。,暴露后的監(jiān)測(cè),HIV職業(yè)暴露發(fā)生后,應(yīng)立即抽取被暴露者
17、的血樣作HIV抗體本底檢測(cè),以排除是否有既往HIV感染;如檢測(cè)結(jié)果陰性,不論經(jīng)過(guò)危險(xiǎn)性評(píng)估后是否選擇暴露后預(yù)防用藥,均應(yīng)在事故發(fā)生后第6周、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)分別抽取血樣檢測(cè)HIV抗體,以明確是否發(fā)生HIV感染。有條件情況下,可以采用核酸分析和病毒培養(yǎng)等進(jìn)行早期診斷,暴露后的隨訪(fǎng),除監(jiān)測(cè)HIV外,為了及時(shí)了解職業(yè)暴露者的健康狀況,盡早采取相應(yīng)的治療措施,降低HIV職業(yè)暴露的危害,還應(yīng)對(duì)暴露者的身體情況進(jìn)行觀(guān)察和記錄。如通過(guò)觀(guān)察暴
18、露者是否有HIV感染的急性期臨床癥狀,可以更正確地估計(jì)感染的可能性,及時(shí)調(diào)整處理措施或用藥方案;另外,通過(guò)隨訪(fǎng)還可了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危險(xiǎn),如外傷、感染引起的敗血癥等,給予相應(yīng)的治療。隨訪(fǎng)對(duì)于選擇了HIV暴露后預(yù)防用藥的人員還可以了解藥物的副作用發(fā)生情況及身體對(duì)藥物的耐受情況,給予及時(shí)處理。,隨訪(fǎng),在尚未證實(shí)該職業(yè)暴露沒(méi)有導(dǎo)致被暴露者感染HIV的情況下,也就是從暴露發(fā)生起1年的時(shí)間內(nèi),應(yīng)將被暴露者視為可能的HIV傳
19、染源加以預(yù)防。具體措施主要包括:生活中,被暴露者應(yīng)在每次性交時(shí)使用安全套;育齡婦女暫緩懷孕;孕婦要根據(jù)危險(xiǎn)性評(píng)估的結(jié)果權(quán)衡利弊,決定是否終止妊娠;哺乳期女性應(yīng)中斷母乳喂養(yǎng)改用人工喂養(yǎng)。在生活中避免與他人有血液或感染性體液的接觸或交換等。,暴露后的藥物預(yù)防,機(jī)理時(shí)間方案療程效果失敗的原因特殊情況的處理藥物的毒副作用,機(jī)理,急性HIV感染的一些資料已經(jīng)顯示,HIV從局部到全身的感染需要一段時(shí)間,在此期內(nèi)使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可
20、阻止病毒的復(fù)制。在一個(gè)用猴免疫缺陷病毒(SIV)感染的模型中發(fā)現(xiàn),在黏膜暴露于游離的病毒后24小時(shí)內(nèi),SIV只感染注射局部的樹(shù)突狀細(xì)胞,而在24~48小時(shí)后,這些感染的細(xì)胞轉(zhuǎn)移到局部的淋巴結(jié),在5天內(nèi)可以在周?chē)难胁榈讲《尽;谏厦娴脑?,HIV暴露后應(yīng)盡可能早使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療,通過(guò)限制靶細(xì)胞或淋巴結(jié)中病毒的復(fù)制而阻止HIV全身的感染。,時(shí)間,暴露后預(yù)防開(kāi)始的時(shí)間越早,降低體內(nèi)HIV復(fù)制和消滅活病毒的機(jī)會(huì)就越好。很多專(zhuān)家推薦最好
21、在暴露后1~2小時(shí),最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)內(nèi)用藥;動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示在暴露后24~36小時(shí)開(kāi)始服藥將無(wú)預(yù)防作用。不過(guò),美國(guó)CDC仍推薦對(duì)情況嚴(yán)重的職業(yè)性暴露,即使暴露后1~2周仍應(yīng)該預(yù)防用藥。,方案,更積極的藥物預(yù)防措施二聯(lián)藥物(AZT+3TC; 3TC+d4T;ddI+d4T三種藥物(AZT+3TC+PI)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合蛋白酶抑制劑具有更強(qiáng)大的抗病毒活性,并且可以防止因污染源中的病毒對(duì)3TC或/和AZT耐藥而發(fā)生的治療失敗至于
22、選擇何種蛋白酶抑制劑,在美國(guó)經(jīng)常是選擇Indinavir、Nelfinavir,療程,職業(yè)暴露后預(yù)防的療程一般為28天。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)一個(gè)4周的療程可以阻止所有治療動(dòng)物的感染。如果服藥過(guò)程中減少3~10天藥物,其保護(hù)作用將會(huì)減低和不完全。,效果,雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染,但并不是100%有效。有資料報(bào)道,服用藥物后可以減少81%的危險(xiǎn)。目前國(guó)外已經(jīng)至少有21例預(yù)防失敗的報(bào)道,所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。,報(bào)告和記錄
23、,(3) 事故的報(bào)告和記錄立即向單位負(fù)責(zé)人和當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行膱?bào)告。,查找事故原因,并對(duì)事故過(guò)程和處理情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。包括事故的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)、暴露方式、損傷的具體部位、損傷的程度、接觸物的種類(lèi)和含有HIV的情況、處理方法和處理經(jīng)過(guò)(包括現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)家和領(lǐng)導(dǎo)的活動(dòng))、詳細(xì)記錄用藥情況及首次用藥時(shí)間、藥物的毒副作用情況及用藥的依從性。各事故處理單位在每年的7月5日和次年的1月5日前將上、下半年填寫(xiě)的艾滋病職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表報(bào)至
24、本省疾病預(yù)防控制中心。每年的7月10日和次年的1月10日省疾病預(yù)防控制中心填寫(xiě)本省的"艾滋病防治工作人員職業(yè)暴露事故匯總表",報(bào)至本?。ㄊ?、區(qū))衛(wèi)生廳(局)。抄報(bào)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心。,保密,(4)保密無(wú)論重大事故還是小型事故,對(duì)事故涉及的職業(yè)暴露者在整個(gè)處理過(guò)程中均應(yīng)做好保密工作,每一個(gè)得到信息的機(jī)構(gòu)或個(gè)人均應(yīng)嚴(yán)守秘密。,職業(yè)暴露防護(hù)措施,1、醫(yī)務(wù)人員有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操 作時(shí)必須戴手套,操作完
25、畢,脫去手套后立即洗手,必要 時(shí)進(jìn)行手消毒。2、在診療、護(hù)理操作中,有可能發(fā)生血液、體液飛濺到 醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性 能的口罩、防護(hù)眼鏡;有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺 或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí),還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。,,3、 醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損,在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。4、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中,要保 證充足的光
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