醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、美國(guó)52例醫(yī)務(wù)人員職業(yè)感染情況,,美國(guó)國(guó)52例醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)暴露感染HIV情況,,職業(yè)暴露現(xiàn)狀,國(guó)內(nèi)幾家醫(yī)院調(diào)查資料顯示，大約有78.4---81.9%的醫(yī)務(wù)人員工作中有被銳器刺傷的歷史, 針刺傷5次以上者達(dá)17.9% 。 國(guó)內(nèi)已有多起HIV職業(yè)暴露的情況，但至今還沒(méi)有暴露 后感染病例的報(bào)道。,職業(yè)暴露,是指由于職業(yè)關(guān)系而暴露在危險(xiǎn)因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種情況，稱(chēng)之謂職業(yè)暴露。 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，是指醫(yī)務(wù)人員

2、在從事診療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中接觸有毒、有害物質(zhì)，或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類(lèi)職業(yè)暴露。 而醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，又分感染性職業(yè)暴露，放射性職業(yè)暴露，化學(xué)性（如消毒劑、某些化學(xué)藥品）職業(yè)暴露，及其他職業(yè)暴露。,職業(yè)暴露的可能性,世界衛(wèi)生組織報(bào)道，被HIV陽(yáng)性病人針刺傷后獲得HIV的可能性是0.2%---0.4% ；受針刺傷感染HBV的可能性是19—40%；受針刺傷感染HCV的可能性是0.2—6.0%。,職業(yè)暴露的傳染源,

3、就醫(yī)務(wù)人員而言，工作中常見(jiàn)的HIV暴露源包括HIV感染者或艾滋病人的血液、含血體液、精液、陰道分泌物，含HIV的實(shí)驗(yàn)室樣本、生物制品、器官等。由于艾滋病的潛伏期很長(zhǎng)，HIV感染者從外表無(wú)法辨別，卻具有傳染性；另外，因艾滋病沒(méi)有特異的臨床表現(xiàn)，病人常到各科（內(nèi)科、皮膚科、神經(jīng)科、口腔科等）就醫(yī)，就診時(shí)不易及時(shí)做出正確診斷，所以，醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中面對(duì)更多的是潛在的傳染源。,職業(yè)暴露常見(jiàn)人群,護(hù)理人員在給HIV感染者或艾滋病人抽血、注射

4、時(shí)，被針頭刺傷；或其傷口接觸到感染者或病人的血液、含血體液等。如國(guó)外曾報(bào)道2名護(hù)士在護(hù)理艾滋病人過(guò)程中，不小心將沾有病人血液的針頭刺傷腳背皮膚，分別在27天和45天出現(xiàn)HIV抗體陽(yáng)性；外科或婦產(chǎn)科醫(yī)生在給HIV感染者或艾滋病人做手術(shù)時(shí)，被手術(shù)刀割傷或被縫合針刺傷；口腔醫(yī)生在給HIV感染者或艾滋病人拔牙或鑲牙時(shí)，被病人的牙齒刮傷或被醫(yī)療器具損傷；,職業(yè)暴露常見(jiàn)人群,血庫(kù)或化驗(yàn)室的工作人員被帶有HIV的針頭或玻璃損傷；或有傷口的部位接觸

5、到被HIV污染的血液、含血體液；尸檢人員在給HIV感染者或艾滋病人做尸檢時(shí)，被手術(shù)刀割傷；血液透析人員的傷口接觸到HIV感染者或艾滋病人的血液、含血體液；HIV感染者和艾滋病人的血液或含血體液濺到醫(yī)務(wù)人員的眼睛里。,不會(huì)發(fā)生職業(yè)暴露的情況,在不直接接觸血液和感染性體液的情況下給HIV感染者或艾滋病人做常規(guī)體檢；接觸到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；關(guān)懷HIV感染者或艾滋病人，和他們談話(huà)，握手。,,,職業(yè)暴露的常見(jiàn)原因：,利

6、器損傷,WHO報(bào)導(dǎo)，在發(fā)展中國(guó)家和轉(zhuǎn)型期國(guó)家每年大約要進(jìn)行160億次射注射，增加了利器刺傷的機(jī)會(huì)。美國(guó)每年發(fā)生銳器傷60—80萬(wàn)例，其中70%未報(bào)告。護(hù)士利器傷害率明顯高于醫(yī)生，大約占80%以上。醫(yī)生平均每人每年被利器刺傷1.07次，護(hù)士平均每人每年損傷2.88 次 。,引起傷害的利器種類(lèi)：,,利器損傷的主要環(huán)節(jié)：,,血液體液意外迸濺,手術(shù)搶救危重病人護(hù)理大小便失禁患者處理各種引流采集各種血液、體液標(biāo)本工作

7、中未能很好的采取防護(hù)措施，血液體液噴濺污 染 醫(yī)務(wù)人員的眼結(jié)膜或口鼻粘膜 。,損傷皮膚接觸污染物：,手存在皸裂或微小破損未戴手套手套滲漏,防護(hù)意識(shí)欠缺：,部分醫(yī)務(wù)人員缺乏職業(yè)防護(hù)意識(shí)不知道什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，不清楚各項(xiàng)防護(hù)應(yīng)采取哪些基本措施，以至在臨床執(zhí) 行防護(hù)措施上漏洞百出，如接觸污染物不戴手套，摘手套 后不洗手；助產(chǎn)和牙科醫(yī)生操作不戴護(hù)目鏡；護(hù)理大小便失禁患者或者洗器械不穿防水隔離衣；意外發(fā)生職業(yè)暴露不知如何進(jìn)行處理。,缺少合格

8、的防護(hù)用品,部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)務(wù)人員健康重視不夠，防護(hù)設(shè)施或防護(hù)用品投入經(jīng)費(fèi)有限。未能及時(shí)提供合格的防護(hù) 用品：如處理污染物沒(méi)有合格的手套，手術(shù)室沒(méi)有防刺穿的工作鞋甚至個(gè)別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)連最基本的洗手肥皂 都不能充分滿(mǎn)足。,工作節(jié)奏緊張,中國(guó)人口眾多，三級(jí)甲等醫(yī)院每天要接診患者幾千人，病人多、工作量大。加之目前醫(yī)務(wù)人員短缺，臨床醫(yī)患比例失調(diào)，致使診療工作忙碌、節(jié)奏緊張。長(zhǎng)年超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)易導(dǎo)致身心疲憊，注意力不集中，是發(fā)生職業(yè)暴露和醫(yī)療差

9、錯(cuò)的重要因素。,危急忽略防護(hù),急診科每天接診的大多是危重病人，為及時(shí)搶救生命醫(yī)護(hù)人員需要爭(zhēng)分奪秒，危急情況下仔細(xì)防護(hù)往往不現(xiàn)實(shí)。,違規(guī)操作,一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全防護(hù)制度不健全，沒(méi)有科學(xué)的操作 技術(shù)指南；新上崗人員培訓(xùn)不到位或操作不熟練，或由 于工作繁忙，或個(gè)別人違規(guī)操作，給使用過(guò)的針頭復(fù)帽 或人為的把針頭折斷和弄彎；操作時(shí)不戴手套、口罩，處理污染物品，不注意必要的防護(hù)。上述行為，均可導(dǎo) 致職業(yè)暴露的發(fā)生。,,,影響職業(yè)暴露感染的危險(xiǎn)因素,影

10、響因素,暴露源血液病毒的滴度暴露方式暴露量大小暴露時(shí)間暴露后有無(wú)采取急救措施接觸皮膚黏膜的狀態(tài)等。,暴露源的病毒載量水平,常用RT-PCR方法進(jìn)行病毒載量測(cè)定。是對(duì)HIV感染或AIDS病人體內(nèi)游離病毒核酸RNA含量的定量測(cè)?？梢?定量檢測(cè)出每毫升血漿中HIV-RNA的含量。暴露源的病毒載量水平 一般分為輕度、重度和暴露源不明型。,輕度,經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，但滴度低，暴露源為潛伏期感染者，無(wú)臨床癥狀，CD4計(jì)數(shù)正

11、常，正接受抗病 毒治療且未產(chǎn)生耐藥性，血液、體液離體時(shí)間較長(zhǎng)（≥24 小時(shí)）為輕度類(lèi)型。,重度,經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，但滴度高，暴露源為艾滋病病毒感染者或晚期艾滋病病人，有臨床癥狀、CD4 計(jì)數(shù)低者，為重度類(lèi)型。,暴露源不明,不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽(yáng)性者，為暴露源不 明型。,暴露級(jí)別,艾滋病職業(yè)暴露級(jí)別共分三級(jí)。一級(jí)：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品。暴露類(lèi)型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或黏膜，

12、暴露量 小且暴露時(shí)間短。,二級(jí)暴露,暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品。暴露類(lèi)型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者黏膜，暴露量大且暴露時(shí)間較 長(zhǎng)；或者暴露類(lèi)型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦 傷或者針刺傷。時(shí)間短。,三級(jí)暴露,暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品。暴露類(lèi)型為暴露源刺傷或者割傷皮膚(含有HIV血液和體液的空心針具深度刺傷皮膚或造成動(dòng)靜脈穿透?jìng)?，或HIV 陽(yáng)性血液、體液直接

13、注入醫(yī)務(wù)人員體內(nèi))，損傷程度較 重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見(jiàn)的血液。,暴露方式,是皮膚擦傷還是深部肌肉損傷損傷器械上有無(wú)肉眼可見(jiàn)的血液使用的損傷器械是否進(jìn)入血管是否有血液直接注入身體,暴露時(shí)間,醫(yī)務(wù)人員感染HIV病毒的危險(xiǎn)最好以累計(jì)危險(xiǎn)來(lái)表達(dá)。一 次或累計(jì)暴露于患者的血液/體液時(shí)間長(zhǎng)，如普通外科、 婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科和整形外科有很高的暴露危險(xiǎn)。國(guó)外 研究估計(jì)，一個(gè)外科醫(yī)師30年內(nèi)，累計(jì)感染HIV病毒的危險(xiǎn)為0.54%。,

14、風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：,由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估后，以決定是否進(jìn)行藥物預(yù)防和使用何種藥物危險(xiǎn)評(píng)估的步驟：暴露的程度；暴露源的情況；預(yù)防方案的確定。EC:exposure codeHIVSC:HIV status code,暴露源的情況,,,,,,,,,,,,暴露的程度分級(jí)：,,,,,,,,,,,,,,,,,暴露后的預(yù)防用藥推薦方案,暴露后處理,暴露后處理包括：局部緊急處理咨詢(xún)?cè)u(píng)估服用抗病毒藥物進(jìn)行預(yù)防性治療。美國(guó)CDC調(diào)查顯

15、示，及時(shí)有效的暴露后處理可以使HIV感染率降低81%。但PEP不能取代基本預(yù)防，它只作為危險(xiǎn)活動(dòng)后的被動(dòng)補(bǔ)救措施 。,,(1) 緊急局部處理 用肥皂和水清洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜，如有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗； 傷口應(yīng)用消毒液（如75%的酒精，0.2%～0.5%的過(guò)氧乙酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應(yīng)用生理鹽水或清水沖洗干凈。,,(2) 對(duì)暴

16、露者的處理暴露者應(yīng)暫時(shí)脫離工作崗位。職業(yè)暴露由專(zhuān)家對(duì)暴露級(jí)別進(jìn)行評(píng)估，確定是否進(jìn)行藥物預(yù)防，如有必要，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始服藥并堅(jiān)持完成整個(gè)過(guò)程。原則上，用藥越早越好，并采用聯(lián)合療法（二種或三種藥物）。暴露者應(yīng)于暴露后0、6周、12周、6月、12月進(jìn)行血液檢測(cè),暴露狀態(tài),皮膚完好無(wú)損，沒(méi)有暴露后感染發(fā)生的報(bào)道。皮膚有破損直接接觸患者的血液、體液，發(fā)生感染的幾 率就高。,暴露后的監(jiān)測(cè),HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，應(yīng)立即抽取被暴露者

17、的血樣作HIV抗體本底檢測(cè)，以排除是否有既往HIV感染；如檢測(cè)結(jié)果陰性，不論經(jīng)過(guò)危險(xiǎn)性評(píng)估后是否選擇暴露后預(yù)防用藥，均應(yīng)在事故發(fā)生后第6周、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)分別抽取血樣檢測(cè)HIV抗體，以明確是否發(fā)生HIV感染。有條件情況下，可以采用核酸分析和病毒培養(yǎng)等進(jìn)行早期診斷,暴露后的隨訪(fǎng),除監(jiān)測(cè)HIV外，為了及時(shí)了解職業(yè)暴露者的健康狀況，盡早采取相應(yīng)的治療措施，降低HIV職業(yè)暴露的危害，還應(yīng)對(duì)暴露者的身體情況進(jìn)行觀(guān)察和記錄。如通過(guò)觀(guān)察暴

18、露者是否有HIV感染的急性期臨床癥狀，可以更正確地估計(jì)感染的可能性，及時(shí)調(diào)整處理措施或用藥方案；另外，通過(guò)隨訪(fǎng)還可了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危險(xiǎn)，如外傷、感染引起的敗血癥等，給予相應(yīng)的治療。隨訪(fǎng)對(duì)于選擇了HIV暴露后預(yù)防用藥的人員還可以了解藥物的副作用發(fā)生情況及身體對(duì)藥物的耐受情況，給予及時(shí)處理。,隨訪(fǎng),在尚未證實(shí)該職業(yè)暴露沒(méi)有導(dǎo)致被暴露者感染HIV的情況下，也就是從暴露發(fā)生起1年的時(shí)間內(nèi)，應(yīng)將被暴露者視為可能的HIV傳

19、染源加以預(yù)防。具體措施主要包括：生活中，被暴露者應(yīng)在每次性交時(shí)使用安全套；育齡婦女暫緩懷孕；孕婦要根據(jù)危險(xiǎn)性評(píng)估的結(jié)果權(quán)衡利弊，決定是否終止妊娠；哺乳期女性應(yīng)中斷母乳喂養(yǎng)改用人工喂養(yǎng)。在生活中避免與他人有血液或感染性體液的接觸或交換等。,暴露后的藥物預(yù)防,機(jī)理時(shí)間方案療程效果失敗的原因特殊情況的處理藥物的毒副作用,機(jī)理,急性HIV感染的一些資料已經(jīng)顯示，HIV從局部到全身的感染需要一段時(shí)間，在此期內(nèi)使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可

20、阻止病毒的復(fù)制。在一個(gè)用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中發(fā)現(xiàn)，在黏膜暴露于游離的病毒后24小時(shí)內(nèi)，SIV只感染注射局部的樹(shù)突狀細(xì)胞，而在24～48小時(shí)后，這些感染的細(xì)胞轉(zhuǎn)移到局部的淋巴結(jié)，在5天內(nèi)可以在周?chē)难胁榈讲《尽；谏厦娴脑?，HIV暴露后應(yīng)盡可能早使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療，通過(guò)限制靶細(xì)胞或淋巴結(jié)中病毒的復(fù)制而阻止HIV全身的感染。,時(shí)間,暴露后預(yù)防開(kāi)始的時(shí)間越早，降低體內(nèi)HIV復(fù)制和消滅活病毒的機(jī)會(huì)就越好。很多專(zhuān)家推薦最好

21、在暴露后1～2小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)內(nèi)用藥；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示在暴露后24～36小時(shí)開(kāi)始服藥將無(wú)預(yù)防作用。不過(guò)，美國(guó)CDC仍推薦對(duì)情況嚴(yán)重的職業(yè)性暴露，即使暴露后1～2周仍應(yīng)該預(yù)防用藥。,方案,更積極的藥物預(yù)防措施二聯(lián)藥物（AZT+3TC； 3TC+d4T；ddI+d4T三種藥物(AZT+3TC+PI)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合蛋白酶抑制劑具有更強(qiáng)大的抗病毒活性，并且可以防止因污染源中的病毒對(duì)3TC或/和AZT耐藥而發(fā)生的治療失敗至于

22、選擇何種蛋白酶抑制劑，在美國(guó)經(jīng)常是選擇Indinavir、Nelfinavir,療程,職業(yè)暴露后預(yù)防的療程一般為28天。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)一個(gè)4周的療程可以阻止所有治療動(dòng)物的感染。如果服藥過(guò)程中減少3～10天藥物，其保護(hù)作用將會(huì)減低和不完全。,效果,雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染，但并不是100%有效。有資料報(bào)道，服用藥物后可以減少81%的危險(xiǎn)。目前國(guó)外已經(jīng)至少有21例預(yù)防失敗的報(bào)道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。,報(bào)告和記錄

23、,(3) 事故的報(bào)告和記錄立即向單位負(fù)責(zé)人和當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行膱?bào)告。,查找事故原因,并對(duì)事故過(guò)程和處理情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。包括事故的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)、暴露方式、損傷的具體部位、損傷的程度、接觸物的種類(lèi)和含有HIV的情況、處理方法和處理經(jīng)過(guò)（包括現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)家和領(lǐng)導(dǎo)的活動(dòng)）、詳細(xì)記錄用藥情況及首次用藥時(shí)間、藥物的毒副作用情況及用藥的依從性。各事故處理單位在每年的7月5日和次年的1月5日前將上、下半年填寫(xiě)的艾滋病職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表報(bào)至

24、本省疾病預(yù)防控制中心。每年的7月10日和次年的1月10日省疾病預(yù)防控制中心填寫(xiě)本省的"艾滋病防治工作人員職業(yè)暴露事故匯總表"，報(bào)至本?。ㄊ?、區(qū)）衛(wèi)生廳（局）。抄報(bào)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心。,保密,（4）保密無(wú)論重大事故還是小型事故，對(duì)事故涉及的職業(yè)暴露者在整個(gè)處理過(guò)程中均應(yīng)做好保密工作，每一個(gè)得到信息的機(jī)構(gòu)或個(gè)人均應(yīng)嚴(yán)守秘密。,職業(yè)暴露防護(hù)措施,1、醫(yī)務(wù)人員有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操 作時(shí)必須戴手套，操作完

25、畢，脫去手套后立即洗手，必要 時(shí)進(jìn)行手消毒。2、在診療、護(hù)理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到 醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性 能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺 或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。,,3、 醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。4、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保 證充足的光