創(chuàng)作后應激反應

1、山東大學齊魯醫(yī)院 王可富,創(chuàng)傷后應激反應,定義,病理生理,一、神經內分泌系統(tǒng)的改變（一）刺激的的傳入 疼 恐 出 脫 寒 缺損 感 毒 痛 懼 血 水 冷 氧傷 染 素 

2、 下丘腦  垂體（ACTH、TSH、ADH、GH等） -腎上腺素能反應 甲狀腺（T3、T4） 交感-腎上腺髓質系統(tǒng)（S-A-S）腎上腺皮質腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（R-A

3、-A-S） 代謝改變 器官功能改變 創(chuàng)傷應激反應病理生理示意圖,,,,,,,,,,,應激狀態(tài)下代謝改變特點,神經—內分泌激素水平 細胞因子生成增加 蛋白質代謝改變 糖代謝改變 脂代謝改變

4、 電解質及微量元素改變,神經—內分泌激素水平增加,應激時，兒 茶酚胺、糖皮 質激素、胰高血糖素及甲狀腺素水平明顯增加，使血糖濃度增加，糖無效循環(huán)增加,神經內分泌系統(tǒng)改變,交感神經—腎上腺髓質系統(tǒng)（S—A—S） 交感神經興奮→腎上腺髓質分泌↑，1兒榮酚胺↑，腎上腺素能反應的、活躍。 腎素— 血管緊時素— 醛固酮系統(tǒng) 應激反應時腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 也受到刺激，血液中腎上腺素濃度的增加以及導致應激反應的各種

5、刺激（如有效循環(huán)血量減少）使腎交感神經興奮時，通過進球細胞膜上的B1受體促進腎素的分泌,神經內分泌系統(tǒng)改變,垂體激素應激時ACTH、ADH和GH等分 泌↑腎上腺皮質激素 應激時腎上腺皮質功能顯著增加，主要由于ACTH↑，從而影響皮質醇的大量分泌，醛固酮的分泌增加，主要作用是保鈉排鉀，可出現(xiàn)水鈉的潴留。甲狀腺激素 在垂體TSH刺激下，甲狀腺激素分泌↑T3·T4↑,代謝和臟器功能的改變,代謝變代

6、主要包括以下幾個方面：能量方面 機體能量需求明顯提高，脂肪與蛋白自消耗增多，體重↓。蛋白質 分解多于合成，細胞減少，尿中排出含氮物質↑，負氮平衡體液由于ADH↑醛固酮腎上腺皮質釋放↑，水鈉潴留酸堿紊亂。,蛋白質代謝改變,應激時，蛋白質分解代謝較正常機體增加40～50%，尤其是骨骼 肌的分解可增加70～110%，分解出來的氨基酸部分經糖異生作用后供給能量。每日約需70g蛋白質,糖代謝改變,危重病患者糖代謝的特點為：糖元異生

7、增加，血糖濃度升高。但糖的氧化直接供能卻減少。糖無效循環(huán)增加。組織對糖的利用也發(fā)生障礙。應激時血糖較正常血糖量150～200%。Wolfe及發(fā)現(xiàn)燒傷患者血糖以2-3倍于正常人的速度進行下列循環(huán)：,糖代謝改變,1、葡萄糖→6磷酸葡萄糖→葡萄糖。2、6磷酸果糖→1，62磷酸果糖→6磷酸果糖。3、丙酮酸→磷酸烯醇式丙酮酸→丙酮酸。這些循環(huán)不產生凈物質生成，而消耗ATP，這稱作無 效循環(huán)或能量浪費。糖的利用障礙是應激狀態(tài)下糖代謝的另一個特點。雖

8、然胰島素的分泌量正常甚至增高，但卻因胰島素 受體的作用抑制，糖的氧化代謝發(fā)生障礙，糖的利用受限。,脂代謝改變,創(chuàng)傷患者在很大程度上熱量的供應，依賴脂肪氧化供能。脂肪改變的特點為，脂肪動員增加，脂肪氧化加速。由于游離脂肪酸濃度增加，在肝內重新轉變成甘油三酯。如果有甘油三酯轉運障礙，則在肝內堆積形成脂肪肝。由于脂肪分解加速，形成酮酸血癥。,電解質及微量元素改變,極易出現(xiàn)低血鉀、低血鎂、 低血磷及電解質紊亂,細胞因子生成增

9、加,與代謝改變有關的細胞因子有TNF、 IL、PGE2、NO等,臟器功能變化,主要臟器功能變化有心血管系統(tǒng)：HR↑心縮力↑CO↑腎臟：ADH↑—水回吸收↑加之腎交感N興奮，腎臟血管收縮，尿量減少。醛固酮釋放增多，Na+回吸收。K+H+排出↑。,,肝臟：門脈血流減少，肝功能↓，必需氨基酸需要量↑。其它：呼吸系統(tǒng)，耗O2↑，兒茶酚胺↑肺動脈壓↑，肺毛細血管通透性↑，呼吸深快，QS/QT比例失調，A-aDO2↑，PaO2↓，可發(fā)

10、生高凝狀態(tài)，導致消耗性凝血病，深靜脈血栓形成機會↑，血栓脫落引起肺梗塞。,臟器功能變化,應激反應的臨床意義,應激反應有利作用增強心血管系統(tǒng)的功能保證重要臟器的血液灌流增加能量供應，有利于組織修復,創(chuàng)傷后應激時神經——內分泌改變對代謝的作用,激素名稱 糖 脂肪 蛋白質腎上腺皮質醇 異生↑血糖↓

11、 分解↑ 合成↓ 分解↑生長激素 攝取、利用 ↓ 分解 ↑ 合成↑甲狀激素 分解↑ 分解 ↑ 合成↑腎上腺素 糖原分解↑BS ↑ 分解 ↑,,應激反應的有害作用,引起腎臟、腸道以及肝臟等器官的缺血與缺氧性

12、損害；心肌作 功及耗O2量↑，誘發(fā)心律失常；分解代謝↑，負氮平衡。代酸，進一步影響心縮力和肝臟功能；高凝狀態(tài)，形成微血栓，易發(fā)生ARDS。,調整應激反應的方法,增強應激反應的方法： 當病人有神經內分泌系統(tǒng)疾患而使應激反應部分衰竭時，創(chuàng)傷后應激反應可減弱，諸如： 腎上腺皮質功能不全：垂體功能不全；甲狀腺功能低下，創(chuàng)傷或有害刺激過強而病人應激反應能力相對不足；諸如：體外循環(huán)心內直視手術；心跳驟停心肺復蘇面積廣而