兇險(xiǎn)型前置胎盤處置上的十個(gè)值得注意的問(wèn)題江西省婦...

1、兇險(xiǎn)型前置胎盤處置上的十個(gè)值得注意的問(wèn)題,江西省婦幼保健院 劉淮,手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)前準(zhǔn)備的問(wèn)題,,血液及血液制品準(zhǔn)備及應(yīng)用問(wèn)題,5,,產(chǎn)前診斷十分重要！,焦點(diǎn)：前置胎盤伴植入的產(chǎn)前預(yù)測(cè)及診斷。,,,及時(shí)診斷和排除胎盤植入,生物化學(xué)檢測(cè),,術(shù)中可對(duì)分型重新評(píng)估，診斷金標(biāo)準(zhǔn)依靠術(shù)后病理學(xué)診斷。對(duì)于植入性胎盤，病理檢測(cè)結(jié)果是一金指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)中的臨床診斷均須病理結(jié)果確診。,病理檢測(cè),血清甲胎蛋白( AFP) 。,,兇險(xiǎn)型前置胎盤常伴

2、發(fā)胎盤植入，其處理頗為棘手，即使歐美發(fā)達(dá)國(guó)家也強(qiáng)調(diào)在期待過(guò)程中及時(shí)將患者成功轉(zhuǎn)至綜合實(shí)力強(qiáng)、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及高水平NICU的醫(yī)療中心，以利于孕產(chǎn)婦及圍生兒的搶救。當(dāng)基層醫(yī)院收治既往剖宮產(chǎn)史的患者出現(xiàn)孕中晚期陰道流血時(shí)應(yīng)盡早明確有無(wú)兇險(xiǎn)型前置胎盤可能，盡早轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。,轉(zhuǎn)診指證？,高度懷疑或確診為兇險(xiǎn)型前置胎盤即應(yīng)轉(zhuǎn)診！,轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)？,兇險(xiǎn)型前置胎盤患者兼有瘢痕子宮及前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)，如產(chǎn)前即明確或者高度懷疑胎盤植入則擇期終止妊娠

3、孕產(chǎn)婦及圍生兒預(yù)后更好?？梢钥s短手術(shù)時(shí)間、減少輸血并發(fā)癥、降低ICU住院率。產(chǎn)前明確診斷后，應(yīng)根據(jù)有無(wú)胎盤植入、前置胎盤類型、確診時(shí)孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)、陰道流血量、有無(wú)合并休克、胎兒是否存活、胎方位及是否臨產(chǎn)等情況制定個(gè)體化治療計(jì)劃。處理包括期待療法及終止妊娠兩方面，應(yīng)注意平衡孕婦及胎兒兩方面的利益。,,沒(méi)有出血的患者不使用藥物僅密切觀察,,,目的：延長(zhǎng)孕周、增加新生兒( 早產(chǎn)兒) 出生體重，改善圍生兒結(jié)局,手術(shù)方式：幾乎均

4、為剖宮產(chǎn)。英國(guó)2005年指南：前置胎盤終止妊娠的方式需結(jié)合臨床判斷及影像學(xué)檢查，如果胎盤邊緣距離宮頸內(nèi)口小于2cm 尤其是胎盤邊緣厚( 超過(guò)1cm) 或者胎盤位于子宮后壁下段則需要剖宮產(chǎn)終止妊娠。國(guó)內(nèi)產(chǎn)科界通行原則：陰道分娩僅適用于邊緣型前置胎盤、枕先露、流血不多、估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。,手術(shù)時(shí)機(jī)：尚無(wú)明顯定論。妊娠＜34周、胎兒存活、陰道流血量不多及一般情況好的孕婦，一般選擇期待治療；妊娠34-36周，胎兒存活，陰道流血

5、少及一般情況好的孕婦，目前沒(méi)有一致性的觀點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)孕婦具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療。 英國(guó)、中國(guó)等主張?jiān)谀竷壕踩?、孕婦陰道流血不多的情況下仍可考慮期待治療。 美國(guó)提出對(duì)于合并胎盤植入的兇險(xiǎn)型前置胎盤，應(yīng)在孕34周行選擇性剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中同時(shí)行全子宮切除術(shù)是最好的處理辦法。,,妊娠≥36周，胎兒存活、一般情況好的孕婦或孕婦出現(xiàn)反復(fù)多量陰道出血甚至休克、胎兒窘迫、胎兒死亡者，應(yīng)積極終止妊娠。國(guó)內(nèi)教科書主張期待至妊娠36 周

6、。英國(guó)2005 年指南：期待至妊娠37 周以后，建議對(duì)于一般性前置胎盤患者終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)在妊娠38 周以上。在期待療法中如出現(xiàn)大出血危及孕婦生命或者胎兒窘迫則應(yīng)緊急終止妊娠。,,圍手術(shù)處理,,,,,,,,可制定術(shù)前評(píng)估詳表，以便管理術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估。,制定手術(shù)方案,充足的血源及血制品,相關(guān)學(xué)科參與,與患者討論術(shù)中處理措施,風(fēng)險(xiǎn)告知,提前安排術(shù)后復(fù)蘇的ICU監(jiān)護(hù)病床,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科參與的病例討論，確立術(shù)中總指揮，充分估計(jì)手術(shù)難度，評(píng)估術(shù)

7、前風(fēng)險(xiǎn)，制定好相應(yīng)的治療措施；積極糾正孕婦的一般狀況，充分備血。,經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師手術(shù)體位腹壁切口的選擇子宮切口的選擇電刀使用術(shù)前放置輸尿管支架術(shù)前股動(dòng)脈置管子宮下段乳膠管的綁扎縫合止血方法（B-lynch縫合、Hayman縫合、間斷環(huán)形縫合）宮腔水囊放置子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎子宮切除的術(shù)式選擇,胎盤剝離面出血的局部處理,局部壓迫,局部縫合：“8”、“U”、“環(huán)行”縫合。,胎盤剝離面局部縫合止血時(shí)要注意深度,縫線應(yīng)達(dá)

8、到子宮內(nèi)膜下3~5mm處的血管層下方,必要時(shí)行子宮肌壁的貫穿縫合。,縮宮素的應(yīng)用,子宮按摩,,,,,局部縫合止血無(wú)效，及時(shí)改用其它止血方法。,,＋,＋,Diagram,,胎盤的處理,,Hot Tip,,子宮切除：是治療植入胎盤傳統(tǒng)及最常見(jiàn)的方式。對(duì)于無(wú)生育要求并計(jì)劃行剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除的患者，可有效減少術(shù)中出血量。 適應(yīng)癥： 無(wú)法控制的產(chǎn)后出血； 胎盤植入無(wú)法分離；手術(shù)類型： 年輕患者→可行次全子宮切除術(shù)；

9、 胎盤植入子宮下段及宮頸肌層、合并DIC→應(yīng)行全子宮切除術(shù)。,快速控制出血,快速輸血,托出子宮，局部壓迫。,導(dǎo)尿管捆綁子宮下段。,糾正失血。,緊急手術(shù),熟練手術(shù)醫(yī)生操作。,注意事項(xiàng),,注意解剖結(jié)構(gòu)，避開(kāi)輸尿管和膀胱。,下推膀胱反折時(shí)掌握好捆綁子宮下段的導(dǎo)尿管的位置移動(dòng)技巧。,關(guān)腹前探查雙側(cè)輸尿管蠕動(dòng)情況，若有損傷及時(shí)處理。留置腹腔引流。,術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè),,,,胎盤植入大出血子宮切除的注意要點(diǎn),Hot Tip,Block Diagram,

10、,,,,1,2,3,4,術(shù)前糾正貧血，建議將血紅蛋白提升至100g/L以上，提高患者對(duì)術(shù)中出血的耐受。,輸血科備有至少20個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞及一定量的新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板，術(shù)前帶3個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞進(jìn)手術(shù)室。,出血超過(guò)2000ml，在輸入較多紅細(xì)胞的同時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充一定量新鮮冰凍血漿、冷沉淀，濃縮紅細(xì)胞﹕新鮮冰凍血漿為3﹕2。,對(duì)輸入紅細(xì)胞12個(gè)單位以上，其輸入的濃縮紅細(xì)胞﹕新鮮冰凍血漿

11、﹕血小板為6﹕4﹕1,Hot Tip,,,中心靜脈壓測(cè)定,選擇大血管建立通道，必要時(shí)深靜脈穿刺,大口徑留置針：18-20號(hào)穿刺針,建立2-3根靜脈通道，接好3通，便于術(shù)中給藥,建立單獨(dú)靜脈通道一根并封管以備術(shù)中及時(shí)抽血復(fù)查,麻醉開(kāi)始前靜脈輸入500-1000ml液體，以增加血容量,配備加溫加壓輸血器，注意保暖,進(jìn)行右手橈動(dòng)脈及鎖骨下靜脈穿刺，建立好術(shù)中監(jiān)測(cè)系統(tǒng),◆,◆,◆,◆,◆,◆,◆,◆,巡回護(hù)士2人， 分工合作，認(rèn)真核查,◆,H

12、ot Tip,,麻醉方式：有爭(zhēng)議！ 硬膜外麻醉、 腰麻、 硬膜外聯(lián)合腰麻 全麻聯(lián)合或不聯(lián)合區(qū)域麻醉共識(shí)：個(gè)體化麻醉盆腔廣泛侵潤(rùn)和/或術(shù)中出血量大時(shí)，全身麻醉仍是首選。,Hot Tip,,雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),Hunter LA. Exploring the role of uterine artery embolization in the management of postpartum hemorrhage

13、[J]. J Perinat Neonatal Nurs, 2010,24(3):207-214何俊峰 閆國(guó)珍，子宮動(dòng)脈栓塞對(duì)子宮和卵巢功能的影響[J]. 包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,27(2):137-139,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)圖示,對(duì)產(chǎn)后出血的止血效果好，但需要特殊的議器設(shè)備和技術(shù)，不適合一般的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。方法：行股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管自股動(dòng)脈插入主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，先行盆腔造影，再行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈造影。出血部位表現(xiàn)為造影劑外溢，此時(shí)注入經(jīng)

14、加工的明膠海綿直至證實(shí)出血停止。對(duì)于治療宮縮乏力、胎盤植入等各種難治性產(chǎn)后子宮出血，療效確切、手術(shù)時(shí)間短、微創(chuàng)，并保留了子宮，滿足了患者對(duì)保留生育功能的要求，有利于患者產(chǎn)后生活質(zhì)量的提高。,,近來(lái)有報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞有可能引起一些并發(fā)癥， 如卵巢早衰、閉經(jīng)、子宮缺血性損傷、子宮感染等，特別是對(duì)子宮和卵巢功能的影響 。,,因此子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療植入性胎盤中中 非常有價(jià)值， 對(duì)其遠(yuǎn)期的影響還要不斷觀察。,Hot Tip,,,術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)

15、理：生命體征、理化內(nèi)環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控；發(fā)生異常出血，應(yīng)及時(shí)止血與輸血；術(shù)后預(yù)防感染：不管是采用保守手術(shù)治療還是全子宮切除，還是將胎盤保留在宮腔術(shù)后行保守型藥物治療，術(shù)后預(yù)防感染是關(guān)鍵。胎盤保留治療，術(shù)后應(yīng)每周復(fù)查血HCG監(jiān)測(cè)滋養(yǎng)細(xì)胞活性、彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)胎盤血流信號(hào)、胎盤大小變化等。,,術(shù)前、術(shù)后對(duì)患者及家人進(jìn)行相關(guān)心理輔導(dǎo)。術(shù)前應(yīng)該與患者及其家屬建立良好的溝通，與患者及家屬討論術(shù)中給與的處理措施（如術(shù)前膀胱鏡檢查+輸尿管支架