兇險(xiǎn)性前置胎盤的危險(xiǎn)因素及產(chǎn)前胎盤植入的診斷.pdf

1、1993年，Sisir K.Chattopadhyay通過研究前置胎盤和胎盤植入與前次剖宮產(chǎn)的關(guān)系后首次提出了兇險(xiǎn)性前置胎盤的概念，是指本次妊娠為前置胎盤且胎盤附著與疤痕處，不管植入與否。近些年，因無指證剖宮產(chǎn)、多次刮宮及子宮肌瘤剔除術(shù)等宮腔手術(shù)增多，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢。由于正常子宮內(nèi)膜的解剖結(jié)構(gòu)的破壞和疤痕的形成，再次妊娠后易發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤。產(chǎn)前如果未能給與及時(shí)明確的診斷，可能會導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后不可預(yù)見且不易

2、控制的大出血，彌散性血管內(nèi)凝血，甚至危及孕產(chǎn)婦和胎兒的生命健康。
　　兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生具體病因不明，導(dǎo)致關(guān)于兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生的危險(xiǎn)因素各家報(bào)道的各不一樣，甚至存在大量相互矛盾的結(jié)果。有研究顯示兇險(xiǎn)性前置胎盤與多次分娩，多次流產(chǎn)，剖宮產(chǎn)史，高齡，胎盤位置，子宮腔手術(shù)史和生育間隔等密切相關(guān)，甚至與居住地也存在相關(guān)性。各種關(guān)于兇險(xiǎn)性前置胎盤的危險(xiǎn)因素探討的相互矛盾的結(jié)果給臨床一線工作的婦產(chǎn)科醫(yī)生帶來極大困擾。因此，對于有高危因素存

3、在的孕產(chǎn)婦應(yīng)盡早明確診斷。臨床上，產(chǎn)前診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤最常用的方法是超聲和核磁共振成像技術(shù)，然而這兩種檢查方法有各自的局限性。近年來，探索兇險(xiǎn)性前置胎盤的母體外周血中某些血清標(biāo)記物應(yīng)用于臨床診斷為提高產(chǎn)前診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤的準(zhǔn)確性帶來了新的希望。既往有少許文獻(xiàn)報(bào)道母體外周血中游離的人絨毛膜促性腺激素及甲胎蛋白等與兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生存在相關(guān)性，為提高該病的臨床診斷提供可能。
　　綜上所述，對于危險(xiǎn)因素的探索可以提高臨床一線醫(yī)生對

4、兇險(xiǎn)性前置胎盤的認(rèn)識，對于有高危因素存在的孕產(chǎn)婦盡早明確診斷。因此，本研究主要分以下兩部分:第一部分:通過總結(jié)分析118例兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床資料來探討兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及母兒預(yù)后和手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇及手術(shù)處理的原則。第二部分:探討母體血清標(biāo)記物在兇險(xiǎn)性前置胎盤伴植入診斷中的價(jià)值，提高對于兇險(xiǎn)性前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷。
　　第一部分 兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床資料分析
　　目的:通過總結(jié)分析118例兇險(xiǎn)性前置胎盤的

5、臨床資料來探討兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及母兒預(yù)后和手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇及手術(shù)處理的原則。
　　方法:選擇從2013年1月1日到2015年12月31日在我院住院分娩的診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤和前置胎盤的患者為研究對象，其中診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤的所有產(chǎn)婦作為研究組，同一時(shí)期診斷為前置胎盤的產(chǎn)婦作為對照組。比較兩組患者的臨床特點(diǎn)、母兒危害、手術(shù)干預(yù)措施和終止妊娠時(shí)機(jī)等異同。
　　結(jié)果:(1)兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)病率逐年呈上升趨勢。兇

6、險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率從2013年0.318％升高到2015年的0.464％，兇險(xiǎn)性前置胎盤伴植入從2013年的0.236％升高到2015年0.294％(31/10553)。118名兇險(xiǎn)性前置胎盤中伴植入的84人，植入率達(dá)到71.186％，282名前置胎盤有39人合并植入，植入率為13.829％，兇險(xiǎn)性前置胎盤伴植入率是單純型前置胎盤的4.435倍。不僅如此，不同植入類型在兩組中比較也不同，兇險(xiǎn)性前置胎盤組中的84名植入患者中有32名孕產(chǎn)婦

7、合并胎盤粘連，40名合并胎盤植入，12名合并穿透性胎盤;前置胎盤組中的39名植入患者分布情況是:粘連型前置胎盤31名，植入型前置胎盤8人，無合并穿透型胎盤患者。植入類型分布有顯著差異(X2=145.621，P＜0.0001)。
　　(2)剖宮產(chǎn)次數(shù)是引起兇險(xiǎn)性前置胎盤的主要危險(xiǎn)因素。所有的118名兇險(xiǎn)性前置胎盤患者中有2次剖宮產(chǎn)的有104人(104/118，88.1％)，有3次及以上的剖宮產(chǎn)手術(shù)的14人(14/118，11.9％)

8、;而282名前置胎盤患者中，248名(248/282，87.9％)為第一次剖宮產(chǎn)，2次及以上剖宮產(chǎn)的34人(34/282，12.1％)，剖宮產(chǎn)次數(shù)在兩組患者中分布具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=16.385，P＜0.001）。單因素Logistic分析顯示:孕次、產(chǎn)次和乙肝病毒攜帶者可能是兇險(xiǎn)性前置胎盤的危險(xiǎn)因素，而順產(chǎn)次數(shù)、身高和體外受精與胚胎移植可能是兇險(xiǎn)性前置胎盤的一個(gè)保護(hù)性因素;多因素Logistic回歸分析顯示剖宮產(chǎn)次數(shù)是引起兇險(xiǎn)

9、性前置胎盤的主要危險(xiǎn)因素(P＜0.001)。
　　(3)出血量隨著胎盤植入的深度增加而增加，輸血量也隨之增加。282例前置胎盤中5例發(fā)生失血性休克，118例兇險(xiǎn)性前置胎盤中有8例術(shù)中術(shù)后發(fā)生失血性休克（Z=6.632，P=0.01）。全部282例前置胎盤的孕產(chǎn)婦無一例行子宮次全手術(shù)的，118例兇險(xiǎn)性前置胎盤中有7例因無法控制的大出血行次全子宮切除術(shù)。術(shù)中術(shù)后的不同止血措施包括子宮動脈上行支結(jié)扎，球囊放置術(shù)等均比前置胎盤組高(P＜0

10、.001)。術(shù)中術(shù)后輸血方面，兇險(xiǎn)性前置胎盤組中118名孕產(chǎn)婦有109名在術(shù)中術(shù)后輸入不同單位的去白紅細(xì)胞，而前置胎盤組別中282名孕產(chǎn)婦，有95人輸入從最少1個(gè)單位到最多18個(gè)單位的去白紅細(xì)胞，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=114.646，P＜0.001）。不同植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤之間倆倆比較得出，出血量上:兇險(xiǎn)性前置胎盤＜粘連型兇險(xiǎn)性前置胎盤＜植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤＜穿透性兇險(xiǎn)性前置胎盤，且存在明顯差異。雖然輸血量也符合隨著胎盤植入的

11、深度，兇險(xiǎn)性前置胎盤輸血量就越多，但是我們發(fā)現(xiàn)粘連型兇險(xiǎn)性前置胎盤和植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤雖然輸血量上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異但是差異并不明顯。
　　(4)兇險(xiǎn)性前置胎盤組的早產(chǎn)兒發(fā)生率明顯高于前置胎盤組;1分鐘和5分鐘的新生兒Apgar評分兇險(xiǎn)性前置胎盤組明顯低于前置胎盤組。2名新生兒在住院前產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)，前置胎盤和兇險(xiǎn)性前置胎盤組各1例。新生兒出生體重兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.190，P=0.235）。兇險(xiǎn)性前置胎盤組中有88名新生兒

12、出生孕周小于37周(88/117，75.2％);而前置胎盤組中有150名新生兒屬于早產(chǎn)兒(150/281，53.4％)，兇險(xiǎn)性前置胎盤組的早產(chǎn)兒發(fā)生率明顯高于前置胎盤組。新生兒并發(fā)癥方面比較，1分鐘Apgar評分和新生兒窒息的統(tǒng)計(jì)結(jié)果有很好的相關(guān)性。1分鐘和5分鐘的新生兒Apgar評分兇險(xiǎn)性前置胎盤組明顯低于前置胎盤組(P＜0.001)，但是10分鐘Apgar在兩組新生兒的評分差異（t=1.735,P=0.084）。新生兒肺炎和新生兒高

13、膽素血癥在兩組中無差異(P=0.624和0.101)。
　　結(jié)論:(1)兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率逐年升高，并發(fā)胎盤植入的機(jī)會高達(dá)71.186％。兇險(xiǎn)性前置胎盤大多合并的是胎盤植入，而前置胎盤大多合并胎盤粘黏。(2)相對于前置胎盤來說，剖宮產(chǎn)是兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生的主要因素。(3)兇險(xiǎn)性前置胎盤及植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤已嚴(yán)重威脅到孕產(chǎn)婦的生命安全，因此，因人而異的選擇分娩時(shí)機(jī)和手術(shù)方式是必要的。(4)兇險(xiǎn)性前置胎盤更加容易引起早產(chǎn)和新生兒

14、窒息，但與新生兒的遠(yuǎn)期結(jié)局無相關(guān)。
　　第二部分 母體血清標(biāo)記物在兇險(xiǎn)性前置胎盤伴植入診斷中的價(jià)值
　　目的:探討可能的母體血清學(xué)標(biāo)記物在兇險(xiǎn)性前置胎盤伴植入診斷中的價(jià)值，提高對于兇險(xiǎn)性前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷。
　　方法:選擇從2013年1月1日到2014年12月31日在佛山市婦幼保健院產(chǎn)科住院分娩的診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤伴植入（12例）、前置胎盤（39例）和胎盤植入(8例)的患者為研究對象，并選擇同期60例剖宮產(chǎn)患者

15、作為正常對照組，所有的患者均在我院行中期唐氏篩查并排除雙胎，胎兒畸形等情況。在孕15到20+6周之間取孕婦外周血5ml于抗凝管中搖勻;采用日本久保田2420離心機(jī)，3000轉(zhuǎn)離心10分鐘;取上清于新的離心管，用自動時(shí)間分辨免疫熒光法(Perkin Elmer，Waltham，MA，USA)測定人絨毛膜促性腺激素、甲胎蛋白、雌三醇的水平。通過矯正吸煙史，母親基礎(chǔ)體重，孕周，輔助生殖等已知的混雜因素保證結(jié)果的可靠性。
　　結(jié)果:納入的

16、119名患者中，兇險(xiǎn)性前置胎盤伴植入12名，胎盤植入8名，39例前置胎盤和60例正常孕產(chǎn)婦。12例兇險(xiǎn)性前置胎盤伴植入中有9例孕產(chǎn)婦外周血中游離的AFP異常升高.其中6例兇險(xiǎn)性前置胎盤伴植入母體外周血中游離的AFP在2.0 MoM(2.035-3.031)以上。母體外周血游離的人絨毛膜促性腺激素(P=0.941)和雌三醇(P=0.169)在四組患者中無明顯差異，甲胎蛋白在四組中存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。正常對照組中甲胎蛋白的中位值為1.06

17、5 MoM，前置胎盤組中甲胎蛋白為1.202 MoM，胎盤植入組為1.208 MoM，兇險(xiǎn)性前置胎盤伴植入組為1.743MoM，四組之間的方差分析示，兇險(xiǎn)性前置胎盤伴植入較其它三組有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)，胎盤植入組與前置胎盤和正常對照組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.971 and0.441)。
　　結(jié)論:(1)孕中期母體外周血游離的甲胎蛋白與兇險(xiǎn)性前置胎盤伴植入存在很好的相關(guān)性，可以作為產(chǎn)前診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤伴植