保膽取石術與膽囊切除術的爭議與共識講義

1、保膽取石術與膽囊切除術的爭議與共識,白建國,膽囊的生理功能：,濃縮儲存膽汁排出膽汁分泌功能,手術治療：,結石直徑≥3cm(結石數(shù)量多及直徑≥2-3cm)合并需要開腹的手術伴有膽囊息肉>1cm膽囊壁增厚（> 3mm）膽囊壁鈣化或瓷性膽囊兒童膽囊結石（無癥狀者，原則上不手術）合并糖尿病心肺功能障礙邊遠或交通不發(fā)達地區(qū)、野外工作人員發(fā)現(xiàn)膽囊結石10年以上,手術治療：,急性結石性膽囊炎急性非結石性膽囊炎（易壞

2、疽穿孔，及早手術）慢性膽囊炎（伴有結石、或確診為本病的無結石者均應行膽囊切除術）,手術治療：,有癥狀的：排除精神因素、胃十二指腸和其他膽道疾病。無癥狀的： 1、直徑超過1cm的單個病變 2、年齡超過50歲 3、連續(xù)超聲檢查發(fā)現(xiàn)增大 4、腺瘤樣息肉或基底寬大 5、合并膽囊結石或膽囊壁增厚,膽囊切除術做為治療膽囊良性疾病的標準術式已沿用百年之久，目前腹腔鏡膽囊切除術（LC），成為膽囊結石治療的“金

3、標準”。 近10余年來在我國蓬勃興起的膽囊取石術（即通常稱謂的“保膽取石術”），已對傳統(tǒng)的膽囊切除術提出了嚴峻挑戰(zhàn)。究竟應該保膽？還是切膽？面對爭議，不少病人和醫(yī)生感到困惑。在作者查閱大量文獻分析，主要爭議問題涉及以下幾點：,1、對無癥狀的慢性膽囊炎膽囊結石病人是否應積極實施保膽手術？ 作者查閱文獻中實施保膽取石手術的包括： “各種情況的膽囊結石”、“飯后上腹部飽脹不適”、“單位體檢發(fā)現(xiàn)”等，在這些術者看來，只要

4、有結石就是適應證，而沒有考慮到手術本身就是一種創(chuàng)傷。 保膽取石術雖保全了膽囊，但它仍屬于有創(chuàng)的手術技術，病人同樣要承擔麻醉意外、膽漏、消化道損傷等手術風險，如果結石復發(fā)，病人還要承受二次手術風險和更多的經(jīng)濟付出。,“2011共識”中特別指出：無癥狀的膽囊結石不應不加選擇地隨意切除膽囊，表現(xiàn)為非特異性消化道癥狀者，應先排除其他疾病。（膽囊良性疾病治療決策的專家共識） 我們應該明確，無癥狀、可以長期觀察的病人，不應

5、盲目行手術切除膽囊；同樣也不能隨意行保膽取石。無論對于膽囊切除術還是保膽取石術，均應慎重選擇，警惕過度治療問題。,2、對有癥狀的慢性膽囊炎膽囊結石病人是否應該切除膽囊和盲目保膽問題。 膽囊取石術是對有癥狀的慢性膽囊炎膽囊結石的治療方法之一，滿足了病人“既消除疾病、又保留膽囊”的美好愿望，但該技術并沒有解決結石形成的機制和今后復發(fā)的根本問題。國外→緊急情況下的高危病人國內→替代LC的治療,根據(jù)文獻分析，特別是以下幾種情況

6、值得關注：1、膽囊壁的炎性組織學改變。2、膽囊結石形成與代謝、家族史、基因遺傳等因素有關。3、術前對膽囊功能的評估的規(guī)范化問題，目前缺乏統(tǒng)一客觀評定標準（B超測量法）。4、膽囊頸管結石取出結石后是否會有漏檢隱匿性膽囊頸管癌的問題。膽囊癌預后差，對于膽囊頸管的嵌頓結石，應禁忌行保膽手術。,3、對于膽囊息肉的治療決策的爭議 鑒于目前的技術水平，術前膽囊息肉的病理性質難以判斷，應慎行保膽取石。,4、技術操作的規(guī)范化問題

7、 膽囊切除術的手術操作規(guī)范已達成共識：主要注意膽囊三角區(qū)的解剖、膽管及血管的變異，尤其是合并門脈高壓癥、肝門區(qū)有著豐富的側枝循環(huán)時LC操作手術視野的顯露，異常血管的處理，各種新式手術器械的電熱損傷等問題，均應引起特別關注，以免由此不慎導致嚴重的副損傷。 保膽取石術的技術操作中的一些問題：拉網(wǎng)是否會對膽囊粘膜損傷、膽囊頸部切開取石再縫合是否會引起狹窄、膽囊頸部結石用氣壓彈道碎石后再取石是否會造成造成膽管的繼發(fā)結石等未達成共

8、識。,5、術后處理的規(guī)范化問題 結石的復發(fā)是當前人們對保膽取石術爭議的最大問題，而有關結石復發(fā)的防治和隨訪研究存在許多問題，包括：隨訪時間短、資料不完整、漏檢數(shù)量較大、隨訪方式不一、統(tǒng)計方法不合理等?，F(xiàn)有的文獻關于相關方面研究的科學性明顯不足，有關如何防范保膽石術后結石復發(fā)問題尚缺乏確定性的高推薦級別報告支持。,綜上所述： 國內的保膽取石術尚缺乏規(guī)范化的適應證標準和技術操作標準，不宜作為標準術式推廣開展，目前只能

9、在膽囊結石病的兩個階段試行：1、對癥狀和組織病理學變化較輕微、膽囊功能良好、結石體積小、數(shù)量少、無家族史、無代謝綜合征、而且個人保膽意愿非常強烈的病人。2、對于膽囊炎急性發(fā)作、并存病較多、不能耐受膽囊切除術的老年人和高危人群，作為應急暫行手術。,在現(xiàn)階段，我們應該遵守 “膽囊良性疾病治療決策的專家共識” ，而不應是盲目保膽。 對于無癥狀的膽囊結石病人應遵循定期復查，同時給予適宜的、有可能控制結石生長的治療措施。

10、 對于膽囊炎反復發(fā)作、結石直徑>3cm、膽囊壁厚≥4mm、充滿型膽囊結石、萎縮性膽囊炎、膽囊頸管結石，以及有并發(fā)癥、有惡變傾向的慢性結石性膽囊炎病人，應堅決予以膽囊切除手術治療。,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長