偏癱患者的康復評定案例分析

1、偏癱患者康復評定(案例分析),上海市第七人民醫(yī)院康復治療科－王宏林,概念,評定是把握患者所持癥狀和障礙，對情報進行分析，設定治療方針，對治療結果進行確認，對患者的將來進行預測的過程。,目的,把握患者的整體性治療計劃的參考幫助設定目標,3,評定過程,收集情報（搜集）分析和整理設定目標和制定計劃,4,有關評定的要點,1、理解有關機能障礙和機能性受限的關系，機能 性受限和能力障礙的關系。 2、充分把握機能性動作的實用性（安全

2、性、耐久 性、效率性、應用性等） 3、決定優(yōu)先需解決的問題點，制定具體的解決方 法和到達目標。（短期目標） 4、設想將來的機能性結果，制定現(xiàn)實性的目標。,5,物理療法評定,6,,,,,感覺方面檢查反射檢查協(xié)調(diào)性檢查關節(jié)活動度檢查MMT測試形態(tài)學檢查,對患者第一印象,步行能力步態(tài)分析,運動功能分級肌張力檢查平衡功能ADL功能功能動作分析,評價內(nèi)容(1),對患者第一印象患者用何種方式來訓練室情緒如何

3、是否意識清醒是否合作語言表達是否清楚,7,評價內(nèi)容(2),反射檢查：注意左右對稱檢查腱反射病理反射：Hoffman征，Babinski征姿勢反射：坐立位平衡反應、保護性伸展反應,8,評價內(nèi)容(3),感覺檢查：注意左右對稱檢查深、淺感覺，本體感覺描述：減低程度,肌張力檢查：改良Ashworth法安靜狀態(tài)下：運動時：翻身、起坐、站起等時有無張力升高現(xiàn)象,9,評價內(nèi)容(4),關節(jié)活動度、肌力檢查列表：主動、被動用

4、“符號”標出受限關節(jié)及度數(shù)、具體原因有無伴疼痛殘存肌力級別,協(xié)調(diào)能力檢查指鼻、指指實驗、跟膝脛實驗與健側相比較,10,評價內(nèi)容(5),姿勢觀察仰臥位、坐位（長坐位、端坐位）、立位：頭部、雙肩、髖水平從前、后、側方觀察,平衡能力坐位平衡維持、立位平衡維持：重心轉移平衡功能Fugl-Meyer評價法評分Berg量表標出扣分項目及得分,11,評價內(nèi)容(6),運動功能分級布氏分級（Brunnstrom） 上、下肢功

5、能級別FMA(Fugl-Meyer)上田敏,功能動作分析翻身、起坐、輪椅《=》床轉移、步行ADL評定Barthel指數(shù)評分標出：分數(shù)；不能完成的項目；殘疾程度等,12,評價內(nèi)容(7),步行能力和步態(tài)分析能否步行穩(wěn)定性如何？需任何介助？獨立？步行姿勢的分析步行速度和耐力的測定（6分鐘步行距離和10米步行速度）,13,患者主要問題點的抽出,“損傷”(Impairments ):是身體功能或結構出現(xiàn)問題:感覺功能、心肺功能

6、、神經(jīng)肌肉骨骼和運動功能；“活動限制”(Activity limitations):個體整體水平的功能障礙(如完成一般任務個體的活動能力、生活自理能力等);“參與局限性”(Participation restrictions)：患者的社會功能障礙(如家族生活人際交往和聯(lián)系、接受教育和工作就業(yè)等主要生活領域、參與社會、社區(qū)和公民生活的能力等),14,治療目標、訓練計劃及方法的制定,治療目標的制定 短期目標：近期一個月內(nèi)治療目標

7、 長期目標：預期達到的所能恢復的最大功能水平治療計劃及訓練方法討論：針對你對患者的評定，分析患者存在的主要問題點，何因素導致患者的運動功能水平低下；針對患者存在的主要問題，你所選擇的訓練方法其作用、理由等；,15,患者情報,16,臨 床 案 例 分 析,17,一、患者基本情況:,姓名: 徐某性別: 男 年齡: 50 民族: 漢 職業(yè):個體，廚師文化：中學 利手: 右發(fā)病時間: 2016-12-24 入院時

8、間: 2017-05-02臨床診斷：腦梗塞 左側肢體功能障礙,18,二、病史:,現(xiàn)病史：患者于2016年12月24日晨起無明顯誘因下出現(xiàn)左側肢體麻木無力，不能站立，開步困難，并口角歪斜口齒不清，神志清醒，認知功能良好，查體配合，入曙光神經(jīng)內(nèi)科對癥支持治療。既往史：“高血壓病”病史3年，血壓最高160/90mmHg，現(xiàn)口服“苯磺酸氨氯地平片”5mg每日1次，否認結核肝炎等傳染病史，否認藥物過敏史。輔助檢查：（2016-12-24曙光

9、醫(yī)院）頭顱MRI示右側額葉、顳葉、頂葉、基底節(jié)區(qū)大面積急性腦梗塞，提示右側大腦中動脈供血區(qū)梗塞。,19,三、評定,1.整體印象:患者由家屬攙扶來治療室，神志清楚，精神狀態(tài)良好，語言表達清晰，語速慢，配合評價，可以獨立完成移乘。,20,,,,2.感覺檢查:淺 感 覺 ：右側正常 左側肢體痛、溫、觸覺減退 深 感 覺 ：左側肢體位置覺、運動覺、震動覺

10、減退復 合 覺 ：皮膚定位覺、圖形覺、實體覺存在,21,,3.反射檢查:,22,,4.協(xié)調(diào)功能:指鼻試驗：健側1秒 ，患側無法完成輪替試驗：健側靈活，患側無法完成跟膝脛試驗：健側4秒，患側完成欠準確。,23,,5.關節(jié)活動度檢查:,24,6.肌張力評定（改良Ashworth）：,上肢肌張力肩胛帶內(nèi)收肌群：Ⅰ胸大?。?Ⅰ肱二頭肌： Ⅰ+旋前圓?。?Ⅰ掌屈?。?Ⅰ手指屈?。?Ⅰ,下肢肌張力腰方?。?Ⅰ髖屈?。?Ⅰ

11、髖內(nèi)收?。孩衲N繩?。?Ⅰ腓腸肌：Ⅰ+足底?。?Ⅰ+,25,,7.平衡評定：,26,Berg量表評分 ： 48分提示有一定的平衡能力，可以保持一定的平衡，但有輕度功能障礙。,,8.ADL評定：改良Barthel指數(shù)評分：65分提示患者生活基本可以自理，有中度的功能缺陷,27,,9.運動功能分級：Brunnstrom stage上肢：Ⅲ下肢：Ⅳ 手指：Ⅰ,28,,10.功能動作分析：翻身：可以獨立完成床上健、患側翻

12、身起坐： 仰臥〈=〉坐位：可以獨立完成（翻身起坐站起時上肢屈肌和下肢伸肌張力稍高） 輪椅〈=〉床移乘：可以獨立完成 坐位〈=〉站立位：可以獨立完成（重心稍偏向健側，上肢屈肌張力增高）,29,,11.姿勢評定：（靜態(tài)）,30,,31,坐位前面觀： 頭部直立，左肩略后撤下沉 ，軀干輕度左旋，左肘關節(jié)屈曲，左手指屈曲。下肢屈髖屈膝，髖關節(jié)有輕微的內(nèi)收內(nèi)旋，踝輕度內(nèi)翻足下垂。端坐位側面觀： 頭頸部略前屈，軀干微

13、彎曲，髖屈曲大于90º，骨盆后傾端坐位后面觀： 頭中立位，脊柱無彎曲，左肩略下沉后撤。,,32,,立位前面觀： 頭頸中立，左肩略下沉，肘關節(jié)屈曲，前臂旋后，手指屈曲，軀干向患側傾斜，左側骨盆向后旋轉，左髖關節(jié)略外旋，左膝關節(jié)伸直，重心傾向健側腿支撐。立位側面觀： 頭部前屈，左肩后撤，肘關節(jié)屈曲，前臂旋后，手指屈曲，髖伸展，骨盆前傾，膝過伸。立位后面觀： 頭前傾略右偏，頸部左突，左肩略下沉后

14、撤，脊柱稍向患側彎曲，左側骨盆向前旋轉，左膝關節(jié)伸直。,33,,12.步態(tài)分析：（動態(tài)）,34,,視頻上肢運動下肢運動坐站正面步行側面步行背面步行,35,,正面及后面觀： 患者步行時頭向右偏頸向左突，頸部僵直；左肩下沉左肘屈曲，前臂旋后，手指屈曲；軀干向左側傾斜并向左后旋轉；患下肢負重不充分，骨盆代償上提髖微外展外旋；膝踝屈曲不充分，膝過伸，足內(nèi)翻，劃圈步態(tài)?；贾玖⒛┢跁r，出現(xiàn)髖關節(jié)內(nèi)收，內(nèi)旋。患腿邁步相時，髖關節(jié)

15、屈曲不充分，大腿不能充分上抬，膝關節(jié)不能充分伸展，仍舊保持20度左右的屈曲，踝關節(jié)跖屈內(nèi)翻，首次著地時足跟著地的方式消失，為右足全腳掌拍向地面?；颊咴诓叫袝r，步頻降低，約為30－40步/分，10米/36秒，步行速度緩慢，步長約為30cm，足偏角約0/-2度，患側下肢支撐期縮短，健側步幅縮短。側面觀： 患側支撐時間短，骨盆后撤，軀干、髖膝伸展不充分，重心偏移，膝關節(jié)過度伸展，無踝關節(jié)背屈動作、足掌著地、無足跟離地和足趾離地期。

16、,36,,步態(tài)分析顯示： 患者步長、步速、步頻降低約30-40步/分鐘，左下肢支撐相，觸地早期不是足跟著地，而是全腳掌落地，負重反應導致膝關節(jié)過伸位。不是依靠脛骨前移超過足的位置，而是在踝關節(jié)固定的情況下依賴屈髖屈膝和軀干屈曲超越足的水平位置來帶動身體向前移動。支撐相末期，足跟不能推離地面，反而右下肢快速向前邁一步，盡可能減少左側下肢負重。,37,四、總結患者主要問題點,身體功能和結構 運功功能分級： 上肢處于聯(lián)帶運動期（3

17、期） 下肢部分分離期（4期）關節(jié)活動受限：踝關節(jié)背屈肌張力升高：肱二頭肌、小腿三頭肌、足底肌患側膝反張，踝關節(jié)不能背屈，足內(nèi)翻，踝陣攣明顯患側肢體淺感覺下降（包括足底）患側肩部及前臂出現(xiàn)萎縮，肩關節(jié)半脫位（半橫指）,活動受限 日常生活自理能力受限，如洗澡、洗臉、穿脫衣服等；上下樓梯需輔助完成；動態(tài)平衡能力及步行能力差參與局限性 失去與人社交能力、解決問題能力及社會參與能力。(如重返工作, 體育活動等),38

18、,五、治療目標,近期目標：1.維持擴大ROM。2.提高上肢肌肉力量，促進上肢分離運動。3.提高患側下肢負重及步行控制能力。遠期目標：1.提高步行效率，室內(nèi)外穩(wěn)定、協(xié)調(diào)行走 。2.回歸家庭、社會 。,39,六、治療計劃,近期計劃：1.主被動ROM，關節(jié)松動術。2.上肢誘發(fā)肌力訓練，抗重力訓練，肩肘控制能力訓練。3.下肢負重訓練，重心轉移訓練，步態(tài)訓練。遠期計劃：1.下肢控制力訓練，步態(tài)訓練，步行速度訓練，平衡協(xié)調(diào)能力