臨床醫(yī)學(xué)概論肺炎

1、肺 炎,黃建明,,肺炎是肺部感染的代表性疾病，肺部感染（亦稱下呼吸道感染或支氣管-肺感染）是最常見和最重要的感染之一。,,近二三十年來，雖然抗生素 和其它抗微生物藥物迅速發(fā)展，重癥護理水平不斷提高，但由于病原體的變遷、細菌耐藥菌株的增多、人口的老化以及免疫損害宿主的增多等，使肺部感染的總體死亡率并沒有明顯下降。,主要線索,呼吸道局部或 進入

2、 下呼吸道 全身抵抗力下降 生 繁 長 殖,肺炎鏈球菌,,,炎癥充血水腫滲出,炎癥性實變,,寒戰(zhàn)、高熱；咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、肺實變征,,,肺炎按病原體可分為：①細菌性肺炎。②病毒性肺炎。③真菌性肺炎。④其它

3、 支原體肺炎、衣原體肺炎、立克次體肺炎、鉤端螺旋體肺炎、寄生蟲肺炎等,肺炎的變化趨勢,致病菌以往主要是革蘭氏陽性球菌，尤其是肺炎鏈球菌。近二三十年來，由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，致病菌發(fā)生了很大的變化，革蘭氏陽性球菌感染有所下降，而革蘭氏陰性桿菌以及耐藥菌感染則有所上升，尤其是院內(nèi)感染，如肺炎桿菌、大腸桿菌、,,銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、軍團菌、金黃色葡萄球菌等。但肺炎鏈球菌仍是主要的致病菌。但肺炎鏈球菌肺炎臨床上輕癥或不典型的病例較為多

4、見。在非細菌性肺炎中，病毒性、支原體肺炎很常見，尤其是支原體肺炎。近來真菌性肺炎亦逐漸上升。,,肺炎鏈球菌屬鏈球菌科的鏈球菌屬。其主要寄生于人的上呼吸道，在呼吸道上皮層無損傷時，細菌與人處于共生狀態(tài)。當(dāng)機體的防御機能受損或下降時，細菌侵入下呼吸道而致病。致病力主要是莢膜對組織的侵襲作用。它不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，不引起組織的化膿性壞死,,誘發(fā)機體抵抗力 下降的因素

5、 上呼吸道感染表現(xiàn) 咳嗽、咳痰、呼吸 困難、肺實變征等； 休克、心肌炎、彌 散性血管內(nèi)凝血等。,誘 因,先驅(qū)癥狀,呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),肺外表現(xiàn),治 療,一經(jīng)診斷立即用抗生素治療，不必等待細菌培養(yǎng)結(jié)果。青霉素為首選藥物。用藥劑量及途徑視病

6、情輕重、有無不良征兆和并發(fā)癥而定。對青霉素過敏，可用紅霉素、林可霉素、喹諾酮類，亦可用復(fù)方新諾明、四環(huán)素類、氯霉素等。,控制感染,,輕度耐藥：可增加青霉素的用量。中度耐藥：可選用頭孢菌素類，頭孢菌素類對耐藥菌株有效。重度耐藥：可用萬古霉素，萬古霉素對多重耐藥菌株有效。,耐藥菌,肺部感染抗菌藥物的選用,黃建明,常用的抗生素,有β-內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類、 四、四環(huán)素類 、喹諾酮類 、磺胺類 、其它抗生素 如甲硝唑、林可

7、霉素類、氯霉素、萬古霉素、利福平。,β-內(nèi)酰胺類,青霉素類 頭孢菌素類 非典型β-內(nèi)酰胺類,青霉素類,①主要作用于球菌、不耐青霉素酶的青霉素；②耐青霉素酶青霉素；③廣譜青霉素；④對銅綠假單胞菌有抗菌活性的青霉素；⑤主要作用于革蘭氏陰性桿菌的青霉素。,頭孢菌素類,①第一代頭孢菌素；②第二代頭孢菌素；③第三代頭孢菌素,非典型β-內(nèi)酰胺類,①頭霉素類；②硫霉素類；③單環(huán)β-內(nèi)酰胺類 ；④氧頭孢烯類；⑤β-內(nèi)酰

8、胺酶抑制劑,氨基糖甙類,肺部感染常用的有慶大霉素、妥布霉素和阿米卡星。,大環(huán)內(nèi)酯類,國內(nèi)常用的有紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素、柱晶白霉素等。新品種有以伊托紅霉素的衍生物居多。,四環(huán)素類,常用的有強力霉素等。,喹諾酮類,常用的有氟喹諾酮類。,磺胺類,國內(nèi)常用的有復(fù)方新諾明和復(fù)方磺胺嘧啶。,其它抗菌藥物,①甲硝唑；②林可霉素類；③氯霉素；④萬古霉素；⑤利福平。,理想的抗菌藥物,必須具備①對病原體有效。②使用方便，既可口服

9、，又可注射。③對人類腸道菌群不造成選擇性作用，而不引起耐藥菌株的產(chǎn)生。④對全身組織有良好的滲透性。⑤有良好的藥代動力學(xué)特性。⑥毒性低，妊娠、哺乳婦女能安全使用。⑦價格低廉。,肺部感染抗菌藥物的選用,主要原則：是高效、低毒，對病變組織有良好的滲透性，不易產(chǎn)生耐藥菌株 方法：有經(jīng)驗性選藥和病原學(xué)診斷選藥。,抗菌藥物在肺的分布,β-內(nèi)酰胺類抗生素在支氣管分泌物中藥物濃度僅達血藥濃度的10%，氨基糖甙類抗生素在支氣管分泌物

10、中藥物濃度稍高約占10-40%，大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素、氯霉素和甲氧芐啶等在支氣管分泌物中具有較高藥物濃度，達血藥濃度的50%以上,病原學(xué)診斷選藥,是指根據(jù)細菌培養(yǎng)及其藥物敏感試驗結(jié)果，選擇敏感抗生素進行治療的選藥方法。在選擇藥物時，當(dāng)藥物敏感試驗結(jié)果顯示同時對數(shù)種藥物敏感，則選擇敏感度高、抗菌譜窄、低毒、在呼吸道分泌物中濃度較高、價廉的藥物。,經(jīng)驗性選藥,是指根據(jù)臨床資料，結(jié)合以往積累的病原學(xué)診斷和治療經(jīng)驗，以及本地區(qū)肺部感染的常