pci缺血和出血不良事件管理

1、PCI缺血和出血不良事件管理,抗血小板藥物需有效平衡出血與缺血,Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35.,,爭取實現(xiàn)臨床凈獲益 (顯著療效+低出血風(fēng)險),缺血性不良事件,支架內(nèi)血栓,持續(xù)存在的支架血栓形成風(fēng)險困擾PCI治療,Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15 Suppl B

2、:3B-9B.,24小時發(fā)生率:0.6%,數(shù)天~數(shù)周發(fā)生率:6.4%,≤12個月發(fā)生率:6~15%,>1年發(fā)生率:~20%,,,,,,支架內(nèi)血栓形成,ACS糖尿病、腎衰竭左心室功能不全過早停用DAPT藥物低反應(yīng)高齡,支架擴(kuò)張不充分支架貼壁不良高血栓負(fù)荷使用多個支架正性重構(gòu)殘余夾層,病變/支架長度分叉病變支架內(nèi)再狹窄慢性完全閉塞搭橋干預(yù),血管壁對藥物涂層或聚合物過敏血管內(nèi)皮化延遲支架設(shè)計,支

3、架內(nèi)血栓ST的形成受多種因素綜合影響,Akin I, Schneider H, Ince H, et al. Herz. 2011;36(3):190-6.,過早停用DAPT后再發(fā)血栓事件與多種因素相關(guān),Gaglia MA, Jr., Waksman R. Eur Heart J. 2011;32(19):2358-2364.,對于過早停藥后再發(fā)血栓事件,現(xiàn)有多種假說,其中破裂斑塊/置入支架處的內(nèi)皮修復(fù)不完全被認(rèn)為是重要因素.,2014

4、 ESC《心肌血運重建指南》推薦,NSTE-ACS&STEMI PCI在阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y12受體抑制劑(氯吡格雷,普拉格雷,或替格瑞洛)并維持超過12個月,擇期PCI對于支架置入術(shù)后的抗血小板治療,藥物洗脫支架(DES)置入術(shù)后應(yīng)給予雙聯(lián)抗血小板治療6 個月接受第二代DES 置入后的高危出血風(fēng)險患者應(yīng)接受雙聯(lián)抗血小板治療3 個月而對于存在高缺血和低出血風(fēng)險的患者,可以給予雙聯(lián)抗血小板治療6 個月以上,中國經(jīng)皮冠狀

5、動脈介入治療指南2016推薦,術(shù)后阿司匹林100 mg/d維持.接受BMS的患者術(shù)后合用氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少4周（IA）,最好持續(xù)應(yīng)用12個月( IB).置入DES的患者雙聯(lián)抗血小板治療至少6個月（IB），最好持續(xù)應(yīng)用12個月(IB)對ACS患者,無論置入BMS或DES,雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少持續(xù)應(yīng)用12個月(IB)雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測并預(yù)防出血,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會分會介入心臟病學(xué)組. 中華心血管雜志

6、,2016,44(05):382-400,氯吡格雷300mgLD/75mgMD顯著降低PCI患者30天缺血風(fēng)險,Sabatine MS, JAMA ,2005;294(10):1224-32.Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet. 2001;358:527-23.,30天終點事件#相對風(fēng)險降低比例(%),PCI-CURE研究中行PCI的UA/NSTEMI患者(n=2658),P=0

7、.03*,P=0.008*,*氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林,,30%,,46%,PCI-CLARITY研究中行PCI的STEMI患者(n=1863),PCI術(shù)后氯吡格雷 75mg/日維持治療12個月,顯著降低缺血風(fēng)險達(dá)27%,1.Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ,  et al. Lancet ,2001;358:527-533.2.Steinhubl SR,

8、60;Berger PB, Mann JT 3rd,et al.JAMA 2002;288:2411-2420.,氯吡格雷+ASA組89(8.5%),VS.,安慰劑+ASA組122(11.5%),終點事件發(fā)生率,PCI術(shù)后在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上(包括ASA),氯吡格雷75mg/日維持治療12個月(n=1053)較氯吡格雷75mg/日維持治療1個月(n=1063)相對風(fēng)險降低,CREDO研究為一項隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究,共納入

9、2116例行PCI的患者.,12個月死亡,MI或卒中RRR=27%(P=0.02),如何減少支架內(nèi)血栓發(fā)生？,,出血性不良事件,穿刺部位,消化道出血,顱內(nèi)出血,ACS抗血小板治療過程中,出血風(fēng)險不容忽視,David Fitchett. Can J Cardiol 2007;23(8):663-671.,各研究定義的出血發(fā)生率(%),ACS患者接受抗栓治療,非CABG相關(guān)出血發(fā)生率約為1%~10%,數(shù)據(jù)節(jié)選自綜述,為各研究中ACS患

10、者接受活性藥物(抗栓)治療組非CABG相關(guān)大出血發(fā)生率,2011歐洲血栓工作組:出血已成為ACS重要預(yù)后指標(biāo),需持續(xù)關(guān)注,缺血和出血并發(fā)癥均可致命,長期死亡率是二者的"復(fù)合"結(jié)果減少出血事件成為進(jìn)一步提高治療結(jié)果的主要目標(biāo),Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64.,,一、穿刺部位出血,穿刺部位出血的風(fēng)險

11、特點,,,為PCI患者最常見出血類型,39.6%的PCI出血并發(fā)癥發(fā)生于穿刺部位,,致死風(fēng)險相對較低,穿刺部位出血者1年死亡RR值為2.33,不足非穿刺部位相應(yīng)值(5.4)的一半,穿刺部位出血原因分析及相關(guān)預(yù)防,,原因分析,預(yù)防措施,RIVAL:STEMI患者經(jīng)橈動脈PCI獲益更多,RIVAL:Major benefits with radial PCI in STEMI vs NSTEMI.Heartwire,2012/10/26.

12、,死亡、心梗、卒中或非CABG重大出血事件,事件發(fā)生率,死亡/心梗/卒中,(%),全因死亡率,STEMI患者經(jīng)橈與經(jīng)股入徑PCI結(jié)果比較,國內(nèi)常用的股動脈封堵器,,Boomerang封堵器,縫合式封堵器(Perclose封堵器),血管外閉合系統(tǒng)(Starclose封堵器),膠栓式封堵器(Angioseal封堵器),徒手壓迫與封堵器止血對比結(jié)果,FENG Xiao-di,JIN Xian,et al. Efficiency com

13、parison of 3 kinds of arteriaI puncture closing devices[J]. Intervent Radiol 2007,V01．16,No．6,4種止血方法的失敗率和出血并發(fā)癥情況[n(%)],實際制動時間,二、顱內(nèi)出血,ACS患者發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險特點,,,發(fā)生率低,但致死性高,發(fā)生率約0.1%,其中64%患者死亡,,以ACS后1個月內(nèi)最為常見,50%的顱內(nèi)出血發(fā)生于ACS后1個月內(nèi),OP

14、US-TIMI 16研究:溶栓、高血壓、高齡、既往冠心病、既往腦血管病均顯著增加ACS患者顱內(nèi)出血風(fēng)險,ACS合并顱內(nèi)出血危險因素分析,Smith EE, et al. Am Heart J. 2006 ;151(2):338-44.,研究分析了OPUS-TIMI 16研究中10288例ACS患者的腦卒中結(jié)局,旨在評估ACS患者長期缺血性和出血性腦血管事件風(fēng)險.10個月隨訪期間,共150例患者發(fā)生卒中,其中14例為出血性卒中(顱內(nèi)出血)

15、,顱內(nèi)出血HR,,既往腦血管病史是最強(qiáng)預(yù)測因子,關(guān)于顱內(nèi)出血的預(yù)防,,,,,,,,目前尚無權(quán)威機(jī)構(gòu)給出相關(guān)預(yù)防建議,可以考慮的預(yù)防措施:,選用低顱內(nèi)出血風(fēng)險的抗血小板藥物,積極控制血壓等危險因素,其他基于臨床經(jīng)驗的預(yù)防措施,最受關(guān)注的ACS出血并發(fā)癥:消化道出血,,,,,發(fā)生率高,預(yù)后差,,,穿刺部位出血,消化道出血,顱內(nèi)出血,ACS患者發(fā)生消化道出血的風(fēng)險特點,,,,,ACS最常見大出血部位,致患者結(jié)局惡化,,出血位點可遍及

16、消化道各段,以ACS后最初數(shù)月最為多見,每3例ACS大出血就有1例發(fā)生于消化道,GRACE研究:24045例未經(jīng)選擇的ACS患者中,933例(3.9%)發(fā)生大出血,其中消化道出血(GIB)最為常見,占所有大出血的31.5%,Moscucci M,et al. Eur Heart J. 2003 ;24(20):1815-23.,31.5%,消化道,其他部位*,其他部位包括:穿刺部位出血(23.8%)、腹膜后出血(6.0%)

17、、泌尿生殖道出血(4.8%),不同部位出血占所有大出血比例,消化道出血顯著增加早、遠(yuǎn)期不良結(jié)局,Nikolsky E, Stone GW, Kirtane AJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(14):1293-302.,,消化道出血是1年死亡、缺血事件的強(qiáng)獨立預(yù)測因子,,,消化道出血風(fēng)險的評估與預(yù)防,,評估和篩查消化道出血危險人群,消化道出血危險人群篩查流程及相應(yīng)抗血小板治療策略,Bhatt

18、 DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909.,合理應(yīng)用抗血小板治療,Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(2012更新版). 中華內(nèi)科雜志. 2013:52(3):264-70

19、.,,ACS、植入裸金屬支架1個月內(nèi)、藥物涂層支架6個月內(nèi)的患者,建議盡量避免完全停用抗血小板藥物,患者聯(lián)合使用多種抗血小板和抗凝藥物時,如果發(fā)生出血,應(yīng)考慮減少藥物種類和劑量.,當(dāng)嚴(yán)重消化道出血威脅生命時,可能需要停用所有的抗凝和抗血小板藥物,停藥3～5 d后,如出血情況穩(wěn)定,可重新開始使用阿司匹林或氯吡格雷,尤其是心血管病高危風(fēng)險的患者,ASA相比其他抗血小板藥物,對消化道損傷更明確,Bhatt DL, Scheiman J, Ab

20、raham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(2012更新版). 中華內(nèi)科雜志. 2013:52(3):264-70.,,,對已存在潰瘍的患者,其他:,對既往無潰瘍的患者,阿司匹林(ASA),如 氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛,上消化道出血相關(guān)重要危險因素分析,,PPI可降低上消化道出血風(fēng)險,Am J Gastroenterol

21、 2007;102:2411–2416,病例對照研究 n=5,673采用多因素logistic回歸對PCI術(shù)后30天內(nèi)上消化道出血進(jìn)行分析,,對ACS抗栓相關(guān)出血問題的整體應(yīng)對策略,,積極開展危險分層,識別出血高危患者,優(yōu)化抗栓治療策略,積極規(guī)避出血風(fēng)險,出血后及時、合理調(diào)整抗栓治療,,,,,,缺血風(fēng)險,PCI時代,抗血小板決策需考量風(fēng)險的兩面性,,應(yīng)對缺血:規(guī)范治療與優(yōu)化抗血小板策略探索,出血風(fēng)險,平衡出血:出血風(fēng)險評估與抗

22、血小板策略調(diào)整,抗血小板策略調(diào)整需基于缺血與出血風(fēng)險的平衡,Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識. 中華內(nèi)科雜志. 2009:48(7):607-11.Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(

23、23):2999-3054.,,,對于心腦血管事件高?；颊?如ACS、近期行PCI者,建議繼續(xù)雙抗治療過早停用抗血小板藥物者臨床結(jié)局更差出血及出血導(dǎo)致的血流動力學(xué)異常也會增加血栓的風(fēng)險,,,,缺血,出血,對于聯(lián)合使用多種抗栓藥物者,如發(fā)生嚴(yán)重出血,應(yīng)考慮減少藥物種類和劑量急性、嚴(yán)重出血威脅生命時,可能需暫時停藥對小出血者,可在監(jiān)測下繼續(xù)服用抗栓藥物,,,,,,積極出血與缺血評估,幫助實現(xiàn)個體化選藥,Subherwal S

24、, Bach RG, Chen AY, et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Arch Intern Med. 2003;163(19):2345-53.Tang EW, Wong CK, Herbison P. Am Heart J.2007;153(1):29-35.,CRUSADE評分:評估出血風(fēng)