icu全麻術(shù)后高血壓的處理解析

1、ICU全麻術(shù)后高血壓的處理,南開(kāi)醫(yī)院SICU 陸盛,2014-5-25,,重視術(shù)后高血壓術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理病例分享,,術(shù)后高血壓比較常見(jiàn)，尤其老年患者及術(shù)前既有高血壓的患者一般術(shù)后高血壓是在原有原發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)上發(fā)生，但也有部分患者術(shù)前無(wú)高血壓有文章調(diào)查有21.4%的60歲以上手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后高血壓,,圍手術(shù)期高血壓：包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后（一般3-4天）伴發(fā)的急性高血壓（收縮壓、

2、舒張壓或平均動(dòng)脈壓超過(guò)基線20%以上）。對(duì)于圍手術(shù)期高血壓何時(shí)開(kāi)始治療以及治療目標(biāo)，雖然沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)，但仍需恰當(dāng)處理，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行個(gè)體化處理,,術(shù)后高血壓粗略定義為術(shù)后連續(xù)2次血壓監(jiān)測(cè)出現(xiàn)收縮壓≥190 mmHg和（或）舒張壓>100 mmHg，不論在心臟或非心臟手術(shù)患者均可能導(dǎo)致不良預(yù)后。高血壓以及高血壓危象極易發(fā)生在術(shù)后早期，并與交感神經(jīng)張力增高和血管阻力增加有關(guān)。術(shù)后高血壓常開(kāi)始于術(shù)后10-20 min，可

3、能持續(xù)4 h。如果未及時(shí)治療，患者易發(fā)生出心、腦血管意外。,,術(shù)后階段性高血壓：我們把它界定在術(shù)前沒(méi)有高血壓，而在術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的高血壓。 在多年從事ICU臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)這部分患者占很大比例，主要為I、Ⅱ級(jí)高血壓。 如處理不當(dāng)，將導(dǎo)致許多不良后果。,血壓水平的定義和分類（WHO）,理想血壓 收縮壓＜120mmHg，　舒張壓＜80mmHg。正常血壓 收縮壓＜130mmHg，　舒張壓＜85mmH

4、g。正常高值 收縮壓130-139mmHg，　舒張壓85-89mmHg。,血壓水平的定義和分類（WHO）,Ⅰ級(jí)：收縮壓140-159mmHg,　舒張壓90-99mmHg　 亞組：臨界高血壓收縮壓140-149mmHg,　舒張壓90-94mmHgⅡ級(jí)：收縮壓160-179 mmHg,　舒張壓100-109mmHgⅢ級(jí)：收縮壓≥180mmHg,　舒張壓≥110mmHg,單純收縮期高血壓 收縮壓≥140mmHg,　舒張

5、壓＜90mmHg 亞組：臨界收縮期高血壓140-149mmHg,　舒張壓＜90mmHg,血壓水平的定義和分類（WHO）,,重視術(shù)后高血壓術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理病例分享,術(shù)后高血壓的危害,1、增加腦出血的概率2、誘發(fā)心力衰竭或心肌缺血3、腎功能損害4、切口容易出血,,重視術(shù)后高血壓術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理病例分享,原因分析,術(shù)前高血壓控制不良麻醉作用消失術(shù)后

6、疼痛 ，限制呼吸焦慮，緊張 低溫 液體量過(guò)多 尿潴留 其它　腎素-血管緊張素及激肽系統(tǒng)變化 ，低氧等,術(shù)前高血壓控制不良,患者術(shù)前既有高血壓且控制不良術(shù)前過(guò)早停藥,麻醉作用消失,全麻后隨著全麻藥物作用的消失，繼發(fā)交感神經(jīng)興奮，引起腎素-血管緊張素及激肽系統(tǒng)變化 ， 血壓升高 。疼痛是術(shù)后最常見(jiàn)原因，它能通過(guò)增加兒茶酚胺的釋放而導(dǎo)致高血壓，對(duì)疼痛的反應(yīng)因人而異。,限制呼吸,由于術(shù)后疼痛的影響，患者不能正常呼吸，致體內(nèi)動(dòng)脈血

7、CO2分壓增加或pH值下降，可引起頸動(dòng)脈體或主動(dòng)脈體等化學(xué)感受器興奮，造成血管收縮，血壓升高,焦慮，緊張,與親人分離，產(chǎn)生分離性焦慮費(fèi)用高，擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)環(huán)境陌生，自身監(jiān)測(cè)導(dǎo)線纏繞一身，各種儀器，設(shè)備及其發(fā)出的聲音刺激搶救病人的場(chǎng)面不良的心理狀態(tài)是高血壓發(fā)生的心理因素,低 溫,麻醉作用，術(shù)野暴露，手術(shù)結(jié)束前創(chuàng)腔的沖洗術(shù)后病人常出現(xiàn)低溫表現(xiàn)為寒顫不止，全身“雞皮”，皮膚蒼白或暗紫色花斑低溫刺激下丘腦后部，使產(chǎn)熱中樞興奮，

8、從而使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮增強(qiáng)，全身細(xì)小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，外周阻力增加，血壓升高,液體量過(guò)多,手術(shù)創(chuàng)傷引起下丘腦-垂體軸和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸出現(xiàn)應(yīng)激效應(yīng)，前者的促腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素釋出增加；后者交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)釋出的兒茶酚胺增多，使心率和脈搏加快，周圍血管收縮，引起舒張壓上升，收縮壓接近正常或稍高過(guò)度補(bǔ)液，可能導(dǎo)致高血壓,尿 潴 留,全身麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙孿，以及病人不習(xí)慣在床上排尿

9、過(guò)早拔出尿管，將有可能導(dǎo)致尿潴留刺激病人產(chǎn)生緊張、焦慮、不安等不良心理反應(yīng)，使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，致血壓升高,,重視術(shù)后高血壓術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理病例分享,,排除測(cè)量誤差積極尋找原因，逆轉(zhuǎn)危險(xiǎn)因素藥物治療,理想的高血壓急癥用藥,起效快、降壓效果強(qiáng)停藥后藥效持續(xù)時(shí)間短能改善重要臟器血液灌注副作用小、安全性好的藥,23,高血壓急癥治療的原則,在高血壓急癥治療中：“降低血壓”只是一種治療手段

10、,“保護(hù)或恢復(fù)重要靶器官的功能”，才是“目的”，我們需要的結(jié)果！,,個(gè)體化治療各類不同情況的病人！迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊叩难獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)；最大程度地防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害。,2024/2/9,24,,治療的目的是保護(hù)靶器官功能，關(guān)鍵是平衡高血壓所致風(fēng)險(xiǎn)與降壓治療所致終末器官低灌注風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。降壓目標(biāo)決定于手術(shù)前患者血壓情況，一般為高于基線10%。容易出血或嚴(yán)重心力衰竭的患者可以將血壓降得更低。個(gè)體化治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患

11、者對(duì)治療的反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整降壓藥劑量。,降壓藥分類,26,,重視術(shù)后高血壓術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理病例分享,病例：,患者女性，77歲，因突發(fā)上腹疼痛12小時(shí)入院。既往有糖尿病病史5年，平時(shí)口服二甲雙胍，血糖控制尚可。高血壓病3年，最高血壓:190/100mmHg，平時(shí)口服硝苯地平和氫氯噻嗪控制，控制在140/80mmHg左右。冠心病3年，用藥不詳。入院時(shí)：心率130bpm，血壓160/95 mmHg,,

12、腹平片：雙膈下游離氣體，小腸擴(kuò)張，可見(jiàn)氣液平B超：腹腔游離氣體，多處積液，十二指腸球部疑似穿孔影EKG：竇性心動(dòng)過(guò)速，心肌缺血血Rt：WBC18×109/L,Hb85×109/L血糖：11.3 mmol/L,入院診斷,上消化道穿孔腹膜炎糖尿病原發(fā)性高血壓冠心病貧血,治療經(jīng)過(guò),因患者家屬的客觀原因，未能立即手術(shù)，12小時(shí)后家屬同意手術(shù)，行剖腹探查、十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后因患者高齡，合并癥，術(shù)中高血

13、壓等問(wèn)題轉(zhuǎn)入我ICU入ICU時(shí)，神清，心率120bpm，血壓190/105 mmHg，血氧94%,處理,了解病史排除術(shù)后應(yīng)激因素制定降壓方案,使用硝酸甘油降壓,硝酸甘油20mg配成20ml泵入，速度5ml/h1小時(shí)后，心率135bpm，血壓150/85 mmHg，血氧93%，開(kāi)始面色潮紅，主訴頭痛、惡心完善EKG及酶學(xué)檢查，排除心肌梗死和急性左心衰，考慮與藥物副反應(yīng)有關(guān),使用地爾硫卓降壓,地爾硫卓50mg配成50ml注射泵，速