2016-02-29護理查房ppt課件

1、個案護理查房,神經(jīng)外科2 孫靜2016-02-29,查房目的,掌握胸腔閉式引流的護理掌握鼻飼營養(yǎng)的護理分享月牙形面罩的小經(jīng)驗,查房流程,匯報病史護理查體護理問題護理措施分析討論,病情介紹,01床 謝菊良 男 46歲 因“頭部外傷1小時余伴神志不清”于2016.02.02入院02-03復查CT提示顱內(nèi)局部腦挫裂傷伴局部腦水腫較前加重，急診在全麻下行右側開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術，術中CT提示左枕頂部硬膜外血腫

2、，遂再次行左側開顱血腫清除術，胸外科會診病情，予以左側胸腔閉式引流術，并行氣管切開，開放氣道。02-09 15:30患者自主呼吸平穩(wěn)，轉入我科。目前患者神志不清，GCS7分，雙瞳2mm，光反應遲鈍，氣管切開，左側胸腔閉式引流在位暢，保留導尿，留置胃管50cm，轉入后予以生命體征、神志瞳孔監(jiān)測，甘露醇脫水降顱壓，奧拉西坦神經(jīng)營養(yǎng)，氨溴索化痰，醒腦靜催醒，營養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，哌拉西林他唑巴坦抗感染等綜合治療，注意各引流管情況。02-1

3、1 患者血鈉129.6mmol/l，予補鈉60ml，復查136.9mmol/l，患者時有發(fā)熱，熱峰38.1℃，遵醫(yī)囑處理。02-14 X片示氣胸較前好轉，有少許滲液，按時換藥，02-15 患者肺部感染，痰多，粘稠，09：00更換9號金屬套管，呼吸均勻，血氧飽和度正常，02-21CT示顱內(nèi)水腫較前明顯好轉，胸腔積液，左肺不張,02-25 試夾管。,護理查體,T：36.3℃，BP：122/82mmHg，P:108次/分、R:18次/分 神志

4、模糊，GCS7分，左側顳部可及頭皮血腫，無皮裂傷，左側外耳道可見血漿，雙瞳孔左：右＝3.0mm：3.0mm，光反應遲鈍，雙側鼻道血跡，口腔及右側耳道未見流血，鼻唇溝對稱，口角對稱，頸部無抵抗，氣管居中，甲狀腺未及腫大異常；左肩部可及骨擦感及皮下氣腫，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心率108次/分，律齊，未聞及病理性雜音；腹平軟，肝脾肋下未及腫大異常；四肢肌張力正常，肌力無法檢查，全身深淺反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。,（

5、一）護理問題 生命體征的改變,護理措施：1、床邊心電監(jiān)護，嚴密觀察神志、瞳孔、T、P、R、BP的變化，并認真作好各項護理記錄，并備齊各種搶救藥物和器械。2、保持呼吸道通暢，及時吸除口、鼻及呼吸道的分泌物，觀察痰液的色質(zhì)量，按時翻身拍背，按需濕化。3、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入2—4L/分。4、保持靜脈通暢，及時準確執(zhí)行醫(yī)囑。5、每隔1小時巡視病房一次，若發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生并協(xié)助處理。,（二）體溫升高,護理措施：a按時監(jiān)測體溫變化

6、。b保持病房空氣新鮮，定時開窗通風。c限制探視人員，防止交叉感染。d注意保暖，預防感冒，避免咳嗽。e遵醫(yī)囑給予抗生素藥物。F體溫≤38.5℃，予物理降溫，高之則考慮藥物降溫。G加強口腔護理。F加強會陰部皮膚護理，尿道口消毒。,（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,護理措施：1、遵醫(yī)囑予鼻飼能全力1000ml。2、觀察鼻飼后有無副作用，注意五度等。3、指導鼻飼蔬菜水果等，補充維生素，不宜進食過于油膩食物。4、觀察大小便情況

7、。,（四）潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂,護理措施：1、密切觀察病人的意識狀態(tài)及生命體征。2、遵醫(yī)囑按時送檢血電解質(zhì)，得到報告后及時通知醫(yī)生。3、遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)及液體。4、觀察病人用藥后，如脫水劑（甘露醇）的反應。,（五）護理問題 潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、腦疝、肺部感染,護理措施：1、患者管路較多，密切觀察各管道是否在位通暢，有否折疊，轉運時，應妥善固定各管道，如有脫出，切忌回納。 2、要絕對臥床休息，抬高床頭30°，一

8、旦發(fā)生病情變化，及時通知醫(yī)生，協(xié)助處理。3、給患者更換敷料時，嚴格無菌操作，預防感染。4、做好宣教解釋工作，如轉運時要有醫(yī)務人員陪同，妥善固定各管道，防止滑脫，一旦滑脫，切忌回納，通知醫(yī)生，配合處理。5、遵醫(yī)囑按時給予抗生素。,（六）護理問題 有皮膚完整性受損的危險,護理措施：1、保持床單位清潔干燥，平整，無碎屑。若有潮濕污染及時更換。2、翻身Q2H,翻身的時候避免拖、拉、拽等動作。3、每日溫水擦身兩次，并在骨突易受壓處給予

9、按摩以增加血運。4、患者較煩躁，手綁帶處按時觀察局部皮膚及末梢血運。5、加強營養(yǎng)，靜脈給予氨基酸、脂肪乳，鼻飼營養(yǎng)液及水果蔬菜等。6、電極片及胸帶固定處多觀察，按時更換輔料。,（七）有受傷的危險,護理措施：患者意識不清，且較為煩躁，床檔應拉起手綁帶固定四肢，定時松解遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜藥，如氯丙嗪等，用藥后注意觀察生命體征指導患者家屬將患者肢體處于功能位，指導康復鍛煉的方法注意冷熱傷害,一次性使用氣切面罩（月牙形）,楊明珠.新型

10、氣切面罩在重型顱腦外傷氣管切開中的應用.中華現(xiàn)代護理雜志，2012.2545殷曉靜 張靜娟.氧氣霧化面罩持續(xù)濕化氣道的護理體會.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥.2013.165,鼻飼注意點,觀察上、中、下三個部位；上，即上消化表現(xiàn)，如惡心、嘔吐；中，即腹部，觀察腹痛、腹脹、腸型、腸鳴音；下，即下消化道表現(xiàn)，如腹瀉、便秘、大便次數(shù)、性質(zhì)與性狀。特別重視四個問題，即誤吸，反流、腹脹、腹瀉。注意五個度：輸液速度、液體溫度、液體濃度、耐受程度（總量）及坡度

11、（患者體位，30°—45°）,胸腔閉式引流的護理,1、保持管道的密閉和無菌 2、體位 半臥位，鼓勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動3、維持引流通暢 水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60CM。4、妥善固定 5、觀察記錄 觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍，并準確記錄。6、脫管處理 7、拔管指征 48-72小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于50ML，膿