0～1歲神經(jīng)運動檢查和腦癱的早期診斷

1、0～1歲神經(jīng)運動檢查 和 腦癱早期診斷,腦癱是一種運動性傷殘，嬰兒期腦癱癥狀的發(fā)展是動態(tài)的過程。這和0～1歲嬰兒神經(jīng)運動發(fā)育順序和規(guī)律有關(guān)。通過系統(tǒng)的神經(jīng)運動檢查方法，可以及早發(fā)現(xiàn)運動落后、反射、肌張力和姿勢異常。結(jié)合圍產(chǎn)期歷史和全面體格和智力檢查，可早期作出腦癱的診斷。腦癱康復(fù)越早越好，甚至在發(fā)展為典型腦癱癥狀以前進行功能訓(xùn)練，對于減少或減輕腦癱的發(fā)生，可能起到事半功倍的效果。,0～1歲神經(jīng)運動檢查

2、和腦癱診斷主要根據(jù)法國Amil-Tison的方法結(jié)合我們近10年來應(yīng)用的經(jīng)驗適當(dāng)修改制定的。 1歲以內(nèi)嬰兒神經(jīng)運動的成熟是從頭向尾部發(fā)展的方向。嬰兒先有抬頭，然后坐、爬、站和走。如果嬰兒運動發(fā)育不符合這個規(guī)律，嬰兒5～6個月時頭豎不好，不能扶坐，但下肢站立很有力，這是異?，F(xiàn)象。 運動發(fā)育落后是腦癱兒的癥狀之一，因此，增添運動發(fā)育指標。,被動肌張力的檢查對于大多數(shù)腦癱有重要意義，這種檢查通過腘窩角、內(nèi)收肌角、跟耳征

3、等的角度大小作判斷，此方法既客觀，又容易操作，還容易被嬰兒和家長接受。正常嬰兒這些被動肌張力檢查結(jié)果有一定的規(guī)律性，角度由小到大。對于足尖著地的嬰兒足背屈角是區(qū)別生理性還是病理性的重要標志。,0～1歲先天性反射的存在(見新生兒行為神經(jīng)檢查錄象)和消失時間，保護性反射的出現(xiàn)時間也是診斷腦癱的重要依據(jù)。 我們還吸取了Vojta腦癱檢查方法中的兩項指標，即垂直抱和俯臥位抱時嬰兒姿勢，比較正常嬰兒和腦癱兒之間的差別。,0－1

4、歲神經(jīng)運動檢查共有52項。 本檢查法最大特點是用表格方式表示(詳見附表),每月檢查一次，表格以體格檢查程序進行，當(dāng)問病史時完成頭顱的檢查，當(dāng)嬰兒安靜地躺在檢查臺上可估計被動，主動肌張力，原始反射和腱反射，檢查以姿勢反應(yīng)的估價作為結(jié)束。,主動、被動肌張力和反射的每一項檢查和正常發(fā)育作比較，并按每三個月的正常類型進行分組，任何異常的結(jié)果記錄在表格內(nèi)的暗區(qū)，對照正常的范圍在表格中明區(qū)可即刻作出正常與否的評價，所有檢查按糾正年

5、齡，因此本檢查按同樣的標準估價足月兒和早產(chǎn)兒。要說明的是本檢查并不是一種完全的神經(jīng)學(xué)估價，它不包括顱神經(jīng)，肌萎縮，肌纖顫和其他因素的估價，也不包括精神運動試驗，因此也不能發(fā)現(xiàn)行為、社交或精神運動方面的異常。,以下較詳細描述檢查法中52項檢查項目的操作技術(shù)。1．頭圍:不管是足月兒或早產(chǎn)兒，頭圍生長在頭三個月是主要的資料，頭生長達到正常范圍或嬰兒有發(fā)展為腦積水或小頭畸形均可在每月檢查的結(jié)果在表格中顯示。頭圍檢查法略。以

6、下幾項是從詢問母親病史中獲得，會見母親或護士是極其重要的，能獲得更貼切的第--手資料，使檢查更完全。,1．2、清醒和睡眠的一般形式： (1)正常，(2)激惹哭鬧多，(3)嗜睡、不哭。 能出現(xiàn)三種睡眠的異常情況: (1)嬰兒在白天只睡很短時間，表現(xiàn)不安，只要醒來就哭，嬰兒從不處在安靜覺醒狀態(tài)，而表現(xiàn)激動不安和不舒服的持續(xù)狀態(tài)，此型最常見在生后頭幾個月。( (2)嬰兒在白天是安靜的，晚上很難入睡，

7、睡眠前先有--段瞌睡的延長期，此型更常見于9～12個月。 (3)嬰兒睡眠過多，持續(xù)在瞌睡狀態(tài)，難于喚醒嬰兒，僅能維持很短的覺醒時間。,3.檢查期間覺醒程度的估計，記錄 (1)令人滿意的，(2)持續(xù)激惹，(3)嗜睡。,4.哭:分別記錄正?？蘼暬虍惓？蘼暫笳甙ǜ哒{(diào)、虛弱、單調(diào)或其它。,5．吸吮行為:應(yīng)記錄吸吮和吞咽協(xié)調(diào)及正常與否應(yīng)注明是否需要鼻飼，或是否需要部分鼻飼，喂飼時是否經(jīng)?？葐埽橛谢虿话橛星嘧?。表格記錄(

8、1)正常，(2)部分奶瓶喂養(yǎng)，(3)非奶瓶喂養(yǎng)，(4)咳嗆。,6．前一個月內(nèi)的驚厥情況:記錄有無驚厥，驚厥的性質(zhì)，全身性或局部性，發(fā)熱或非發(fā)熱性驚厥，此項表格有五項:(1)無驚厥，(2)泛化，(3)局灶，(4)發(fā)熱，(5)嬰兒痙攣。,7．顯著的斜視：明顯斜視可能是對眼或雙外斜，單側(cè)或雙側(cè)，5個月后持續(xù)眼斜視需要由?？漆t(yī)師檢查，表格上檢查有或無。,8．持續(xù)的眼球震顫水平眼球震顫可能提示或為中心性或為周圍性視覺缺陷，眼球不能注視物體而

9、是持續(xù)的水平擺動，這種感覺缺陷使之不能注視物體，應(yīng)做特殊的檢查，表格上記錄有或無。,以下兩項是感覺發(fā)育，認識的發(fā)育估價包括視和聽功能的評價，兩個簡單的方法在新生兒期可作為神經(jīng)檢查一部分，一旦己證明有適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，不需要重復(fù)作檢查。9．視覺追蹤，對光的追蹤 嬰兒在安靜覺醒狀態(tài)，吸吮和睜眼之間的協(xié)同作用有利于這種觀察，可用手電筒的光、物體如紅球或檢查者的臉，嬰兒眼和頭追蹤注視物體，表格中記錄有或無。10．聽、眨眼反射 距嬰兒耳30cm

10、，鼓掌引起反射，如眨眼為陽性反應(yīng)。表格上記錄有或無。,以下檢查姿勢和自然運動活動。11．非對稱性緊張性頸反射（ATNR） 嬰兒仰臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，表現(xiàn)射劍樣姿態(tài)，即面向的上肢伸直，枕部(背向)的上肢屈曲。下肢的位置正好相反，即面向側(cè)上肢伸直，下肢屈曲，背向側(cè)上肢屈曲，下肢卻伸直。因此不對稱張力頸反射包括上下肢，無論上肢或下肢表現(xiàn)均考慮為陽性。此反射頭三個月可觀察到，3～6個月間斷存在，正常兒6個月后不應(yīng)存在。表格中應(yīng)記錄:(1)正常

11、，(2)無，(3)有。,12.非對稱性緊張性頸反射（引出）嬰兒仰臥位，檢查者扶嬰兒頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，表現(xiàn)射劍樣姿態(tài)，即面向的上肢伸直，枕部(背向)的上肢屈曲。下肢的位置正好相反，即面向側(cè)上肢伸直，下肢屈曲，背向側(cè)上肢屈曲，下肢卻伸直；當(dāng)扶嬰兒頭轉(zhuǎn)向另一側(cè)，肢體姿勢正相反。任何月齡可引出此反應(yīng)均為異常。,13．持續(xù)頸伸肌張力增高當(dāng)嬰兒在仰臥位休息時，頸部正常地屈曲，肌肉是放松的，在頸椎和檢查臺之間幾乎無空隙，1歲以內(nèi)均是如此，當(dāng)有頸伸肌張力

12、增高時，嬰兒仰臥位時不能完全放平，在頸和檢查臺間有空隙。如嬰兒采取側(cè)臥位，頭向后伸展。但要注意在典型的頭畸形或早產(chǎn)兒枕部突出的嬰兒有類似表現(xiàn)，應(yīng)重復(fù)試頭部腹側(cè)屈曲以免誤認為頸伸肌張力增高，此項檢查在表格中記錄無或有。,14．角弓反張: 表現(xiàn)如上，表格中記錄無或有。 15．持續(xù)手握拳: 雖然新生兒的手通常是握拳，當(dāng)安靜休息時，經(jīng)常張開和握拳。2個月后大部分時間手張開，如拇指內(nèi)收屈曲橫過手掌并緊掐拳內(nèi)，就應(yīng)特別注意，表格上記錄：(1)

13、正常形式，(2)無，(3)有，(4)拇指交叉到手掌。 16．肢體姿勢不對稱: 為了確定上肢是否對稱，頭和軀干應(yīng)保持在一個軸線上，持久姿勢不對稱在被動肌張力方面可顯示不對稱，應(yīng)注明是右或左，表格中記錄：(l)無，(2)有，(3)不正常的肢體。,17．面肌麻痹:當(dāng)嬰兒哭時麻痹表現(xiàn)最明顯，受累一側(cè)表現(xiàn)松弛或假面樣，嘴歪向?qū)?cè)，受累一側(cè)眼部分張開，而在正常側(cè)眼瞼閉合。表格記錄無或有。,18．自然活動: 觀察躺在檢查臺上的嬰兒，注意自然

14、運動的頻率和強度。檢查者的觀察只代表運動活動的粗略估計，記錄明顯地偏離正常情況。自然運動活動以減少特征為緩慢的少頻率和低強度的運動，過多自然運動活動表現(xiàn)為頻繁的、快速的、很高強度的運動。正?；顒邮侵高\動的頻率、強度和速度為中等范圍。注意運動的不對稱如一側(cè)肢體自然活動缺少或無，而對側(cè)則不然。 自然運動活動在正常情況下差別是很大的。運動刻板式、重復(fù)的和相同的應(yīng)考慮為異常，如腿作踏板動作和手臂作風(fēng)車動作。在表格中自然活動記錄分五級:(1)

15、低，(2)中等=正常，(3)高，(4)不對稱，(5)重復(fù)。,19．異常運動:可表現(xiàn)為持久的或一時性方式 (1)持續(xù)震顫:可一時性或持久性持續(xù)震顫在足月兒生后頭幾天是常見。表現(xiàn)為高頻、低振幅。在嬰兒饑餓和哭時震顫增加，肢體和上頜最明顯，如果震顫持久或在休息時出現(xiàn)，可能是有意義的。(2)陣發(fā)性陣攣性運動:當(dāng)嬰兒生后頭幾小時陣發(fā)性陣攣性運動 (低頻、高振幅)伴隨擁抱 (moro)反射或伴隨自然運動活動，如果在檢查時頻發(fā)陣攣性運動可能是有

16、意義，(3)其他異常運動如連續(xù)的咀嚼運動、頻發(fā)抖動、肢體異常位置特征為肘伸展和腕部旋向內(nèi)(pronation)。表格中異常運動記錄(1)無，(2)有，(3)不正常肢體。,以下幾項是被動肌張力的檢查，被動肌張力需在安靜覺醒狀態(tài)下檢查，試驗伸展性時用力不能過大，操作當(dāng)顯示嬰兒任何不適征象時應(yīng)停止，檢查時應(yīng)注意不對稱。 20.跟耳征角: 嬰兒平臥，雙腿并在一起，盡可能向耳的方向推壓，骨盆應(yīng)固定在臺面上，角度由嬰兒下肢和臺面形成。當(dāng)一邊

17、抵抗力增強提示不對稱，如屈肌張力過大，國窩角完全伸開有困難，角度則由足跟和骨盆連線和臺面的交角。表格中在正常形式一行內(nèi)已表明不同月齡的跟耳征角度，1～3月80～100。，4～5月90～130。，7～9月120～150。，10～12月140～170。。表格中分別記錄，(1)正常形式，(2)右側(cè) (角度大小、過小、過大)，(3)左側(cè) (角度大小、過小或過大)。,21.內(nèi)收肌角:嬰兒平臥、腿伸直，輕輕盡可能拉開雙腿，注意角度，左右腿不對稱應(yīng)

18、注明，在表格中已表明不同月齡的內(nèi)收肌角度大小，1～3個月40～80。，4～6月70～110。，7～9月100～140。，10～12月130～150。 表格中記錄:(1)正常形式，(2)角度 (左十右)，(3)過小，(4)過大，(5)右側(cè)過小，(6)左側(cè)過小。,22．腘窩角： 平臥位，骨盆不能抬起，屈曲下肢胸膝位，固定膝關(guān)節(jié)在腹部兩側(cè)，然后舉起小腿測量腘窩的角度。此檢查受胎兒在宮內(nèi)位置的影響。如果這些操作顯示下肢極端過度伸展持

19、續(xù)生后頭幾個月，可能為臀位產(chǎn)甚至于經(jīng)過外倒轉(zhuǎn)或自然倒轉(zhuǎn)后。表格也顯示不同月齡的腦窩角角度的不同，1～3月80～100。，4～6月90～120。，7～9月110～160。，10～12月150～170。。表格中要記錄的項目:(1)正常形式，(2)右側(cè)(包括角度大小、過小及過大)，(3)左側(cè)同右側(cè)。,23．足背屈角：檢查者扶住嬰兒腿伸直，使足背屈向小腿，用手掌壓足底，足背和小腿前側(cè)形成的角度為背側(cè)屈角，左右分開做同樣操作。操作時首先用慢的中

20、度壓力形成最小的背側(cè)屈角，稱“慢角”，然后快的突然背屈形成“快角”，正常情況下，兩種角度是相等的。如快慢角之間差>10。，揭示有異常加劇的伸展反射。表格中記錄:(1)正常形式，(2)右側(cè)包括慢角，快角，“慢”>60～70。及“快-慢”>10。，(3)左側(cè)同右側(cè)，(4)左右不對稱.。,24．圍巾征：使嬰兒頸部和頭保持在正中位以免上肢肌張力不對稱。將嬰兒手拉向?qū)?cè)肩部，觀察肘關(guān)節(jié)和中線關(guān)系。肘和中線關(guān)系有三種位置:(1)

21、肘末達中線，(2)肘超過中線，(3)運動過度即臂圍頸部像圍巾，揭示肩部肌肉幾乎無抵抗，為被動肌張力差的表現(xiàn)。表格中應(yīng)記錄:(1)正常形式，(2)右側(cè) (位置，過小，過大)，(3)左側(cè)同右側(cè)，(4)不對稱。,如以上被動肌張力檢查中出現(xiàn)有不對稱者則需作以下四項檢查。使嬰兒頸部和頭保持在正中位以免上肢肌張力不對稱。將嬰兒手拉向?qū)?cè)肩部，觀察肘關(guān)節(jié)和中線關(guān)系。25．雙足的擺動: 同時在踝部搖動雙足估價運動的幅度，檢查者應(yīng)注意在左右足之間運動有

22、何不同，表格記錄右側(cè)活動度大或左側(cè)活動度大。26．方窗：屈曲手盡可能向前臂以確定手掌和前臂屈側(cè)最小角，重點觀察左右是否對稱，而不是角度大小，表格記錄右側(cè)角度較小或左側(cè)角度較小。,27．雙手的擺動:在腕部同樣地擺動雙手，注意運動的振幅是否明顯不對稱，表格記錄右側(cè)活動度大或左側(cè)活動度大。28．頭向側(cè)面轉(zhuǎn)動:通過頭轉(zhuǎn)向一側(cè)肩部估價對側(cè)肌肉的抵抗，重點記錄明顯不對稱，運動的幅度不是主要的。表格要表明右側(cè)更受限或左側(cè)更受限。,以下是對于脊

23、柱軸的檢查。 29．頭部腹側(cè)屈曲: 正常頭部屈曲不引起拮抵抗肌抵抗的變化，如伸肌張力增高表現(xiàn)為重復(fù)頭屈曲4－5次后抵抗力增加。表格記錄 (1)相同，(2)強直增加。 30.軀干部腹側(cè)屈曲: 腿和髖部被推向頭部以取得軀干的最大彎曲，軀干的一定程度被動屈曲是正常的。在軀干強直的病例，軀干不可能屈曲，表現(xiàn)上提而無屈曲。表格記錄 (1)正常，(2)過度，(3)不可能。,31.軀干背側(cè)伸展:嬰兒側(cè)臥位，檢查者用一手握住腰

24、部脊錐，用另一手推雙腿向后，伸展在正常時是很有限的 ，伸展彎曲缺乏不是病理狀態(tài)。表格記錄(1)正常的(不可能的)，(2)過度。32.軀干側(cè)面彎曲:嬰兒仰臥位，用手扶住脅腹，檢查者推雙腿盡可能向一側(cè)，產(chǎn)生軀干的彎曲，此手法向另一方向重復(fù)一次，正常狀態(tài)是有限的，明顯彎曲或不對稱均為重要發(fā)現(xiàn)。表格記錄(1)正常，(2)過度，(3)右側(cè)受限，(4)左側(cè)受限。,以下是主動肌張力的估價和主動運動。33．頸部屈肌主動收縮:嬰兒平臥拉到坐位，運

25、動不宜太快或太慢，可引出頸屈肌反應(yīng)頸屈肌主動收縮，使坐位時頭和軀干在一軸線上。34.頸部伸肌主動收縮:從坐位放到仰臥位，嬰兒在坐位頭倒在胸前，抓住嬰兒肩部向后移動，運動不能太快或太慢，軀干的運動應(yīng)能引出頸伸肌的收縮 ，使頭豎立。正常時在足月兒頸屈、伸肌的主動收縮是平衡的，可使頭豎立、如頸伸肌主動收縮超過頸屈肌就出現(xiàn)圖表示的姿態(tài)。,35．頭部的控制:當(dāng)生后頭幾個月，嬰兒放在坐位頭和軀干在一軸線上不能超過數(shù)秒，隨年齡頭控制改善，2～4

26、個月頭豎立能維持＝或>15秒，5個月后就具有頭控制能力，如頭不能控制或頸伸肌持續(xù)高張或頸屈肌明顯低張，是嚴重征象。表格記錄頭豎立有或無。36．拉起到坐位姿勢：當(dāng)仰臥時嬰兒被鼓勵抓住檢查者的手指，嬰兒企圖自己拉成坐位，表格揭示1～4個月嬰兒無此能力，5－7個月可能會出現(xiàn)但不持續(xù)，8個月嬰兒已具有此能力。表格記錄 (1)正常形式，(2)有，(3)無。,37．瞬間獨坐姿勢：單獨坐，手臂支持，嬰兒放在坐位，髖部外展至90。，下肢伸展

27、，身體稍稍斜向前，用手臂文靠，可維持幾秒鐘。所觀察到兩種異常位置：(1)嬰兒可能向前倒在他的兩腿之間，軀干處于低張狀態(tài)。(2)嬰兒可以向后倒，因屈肌肌張力不足，伸肌張力過高。 獨坐≥30秒，5個月嬰兒前無此能力，5個月嬰兒坐位時，身體前傾，手臂前面支撐。6～8個月可能會坐不持續(xù)，9個月嬰兒完全可獨立坐 。表格記錄有或無。,38．手主動抓物： 3－4個月的嬰兒開始有主動抓物，但不持續(xù)，6個月時能主動抓物。表格記錄有或無。 39

28、．翻身： 翻身是指從仰臥翻到俯臥位，4－5個月時可翻身，但不持續(xù)，6個月時能翻身。表格記錄有或無。 40．主動爬： 嬰兒會爬是指身體向前移動20 厘米以上。7－9個月能爬但不持續(xù)，10個月會爬。個別嬰兒不會爬而先會走。表格記錄有或無。,41．下肢和軀干直立(支撐反應(yīng)): 表格內(nèi)顯示嬰兒在1～2個月有支撐反應(yīng)即使膝由于屈肌張力過高而保持半屈曲位，隨后幾個月支撐反應(yīng)消失，5個月站立時下肢屈曲，如站立時過分下肢伸直應(yīng)為異常，

29、到7～8個月時有」個“跳躍階段”，即下肢連續(xù)伸展然后屈曲，接近8～9個月嬰兒能在站位支持自身的重量。表格記錄，(1)正常形式，(2)有，(3)無，(4)剪刀樣，(5)軀體拱形。,以下是原始反射，深健反射及姿勢反應(yīng)42．自動踏步：表格中提示生后1～3月有此原始反射，4～5月不持續(xù)存在，5個月后無此反射，操作時扶住嬰兒軀干，當(dāng)足底接觸檢查臺面時，嬰兒就會邁步自動踏步走。表格記錄有或無。43．手握持反射:檢查者放食指在嬰兒手掌內(nèi)，手掌

30、受刺激后引起手指屈曲，抓住檢查者手指。隨月齡增加而減弱，3～4個月時消失，表格記錄(1)有，(2)無，(3)不對稱右/左。,44．牽拉反應(yīng)：引出手掌抓握反應(yīng)后，檢查者拉嬰兒向前向上，引起嬰兒上肢整個屈肌收縮，嬰兒可全部牽拉起來，表現(xiàn)出驚人的能力，第4個月開始此種反應(yīng)被主動隨意抓握代替。表格記錄 (1)有，(2)無，(3)不對稱右/左。,45．擁抱反射: 嬰兒仰臥位，輕拉嬰兒雙手，提起嬰兒頸部，使之離開檢查臺數(shù)公分，上肢在伸展狀態(tài)，然

31、后突然放松，引起此反射。(1)反射開始上臂外展和前臂伸展，(2)接著前臂內(nèi)收和屈曲似擁抱狀，手在此時完全張開。(3)哭。表格中提示正常形式1～3月有此反射，4～5月不持續(xù)，5個月后消失。因此3個月內(nèi)無此反應(yīng)應(yīng)警惕，也應(yīng)注意反應(yīng)不對稱、低閾(很輕刺激引出反射)、低閾伴有陣攣性收縮。表格記錄:(1)有，（2)無，(3)不對稱右/左， (4)陣攣運動十低閾。,46．緊張性迷路反射（俯臥位）：俯臥位，四肢屈曲，雙下肢屈于腹下，保持臀高頭低特殊姿

32、勢。正常嬰兒陽性反射持續(xù)到3個月左右，4個月仍有為異常。47．踝陣攣：嬰兒仰臥位，腿部肌肉放松后進行檢查，膝關(guān)節(jié)屈曲時容易引出。背曲踝部表現(xiàn)足在踝部一系列交替的收縮和部分放松，陣攣持續(xù)超過10次為異常。表格記錄 (1)無，(2)右側(cè)存在，(3)左側(cè)存在。 48．膝反射：檢查兩側(cè)，記錄正常、無或過度。也記錄不對稱。檢查方法略。,49．側(cè)面肢撐反應(yīng)：側(cè)面肢撐反應(yīng)為正常發(fā)育的標志。此反應(yīng)通常在6～8月期間出現(xiàn)，在嬰兒能獨立坐不需要扶助時，

33、檢查者突然猛推嬰兒的肩部使嬰兒倒向一邊。有反應(yīng)時，嬰兒應(yīng)伸展適當(dāng)?shù)氖直鄯乐沟梗瑧?yīng)注意是否缺乏反應(yīng)或不對稱。,50．降落傘反應(yīng)： 它也為正常發(fā)育的標志。嬰兒面向前站立，檢查者兩手放置于嬰腋下舉起嬰兒，然后從上將嬰兒頭先向檢查臺面猛沖，在工常防御反應(yīng)下，嬰兒伸展手臂以防止跌下。這種反應(yīng)在7～9個月出現(xiàn)。然而，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致運動困難的患兒延遲出現(xiàn)。應(yīng)記錄無反應(yīng)或不對稱。以上兩種手法發(fā)現(xiàn)不對稱，在診斷輕微偏癱中是重要的。,以下為