間質(zhì)性肺病的病例討論

1、間質(zhì)性肺病護理病例討論五病區(qū)2018-3-15,,病史介紹,床號：29床 姓名：× × × 性別：男性 年齡：87歲床位醫(yī)生： × × × 責任護士： × × × 患者因反復(fù)咳、痰、喘50年，加重半月余于2018

2、年3月8日平車入院。,病史介紹,入院診斷1.間質(zhì)性肺病伴纖維化伴感染2.慢性阻塞性肺病伴急性加重 Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒 肺性腦病,病史介紹,入院體檢T：36.8℃ P：96次/分 R：21次/分BP：129/79mmHg患者神志清，主訴：咳嗽，咳白粘痰，量多， 伴咳痰不暢，動則氣促。BI評分：重度依賴；跌倒風險評估：25分；壓瘡風險評估：13分；予一級護理，低鹽軟食，低流量吸氧。,病史介紹,

3、3-8血氣分析：酸堿度（PH）：7.319 二氧化碳分壓（PCO2）：116.6mmHg 氧分壓（PO2）：183.2mmHg 氧飽和度（SO2 ）：100%實際碳酸氫鹽（HCO3）：58.6mmol/L遵醫(yī)囑予告病重，心電監(jiān)護。,病史介紹,現(xiàn)患者神志清，左上肢中度浮腫，雙下肢輕度浮腫，主訴：咳嗽，咳少量白粘痰伴咳痰不暢，氣促，動則加劇。每餐1-2調(diào)羹飯。BP90-118/45-69mmHg

4、，HR105-138次/分，R15-25次/分，SO2 87-100%。24小時尿量330-400ml。大便正常。夜間睡眠3-4小時。,異常檢查,血常規(guī)：WBC ：3.36*109/L RBC :3.69*1012/L Hb：117g/L PLT:56*109/L N:79.31%C-反應(yīng)蛋白:15mg/L 血沉:16m

5、m/h降鈣素原：0.058ng/ml D-二聚體：1.1mg/L鈉：146.44mmol/L氯：95.84mmol/L鈣：2.06mmol/L,異常檢查,主要治療,1.抗感染（頭孢呋辛）2.解痙平喘（喘定、茶堿緩釋片、米樂松）3.祛痰（氨溴索）4.改善通氣、興奮呼吸（可拉明）,護理診斷,主要護理診斷1.氣體交換受損：與原發(fā)病有關(guān)2.清理呼吸道無效：與痰液黏稠不易咳出有關(guān)3.體液過多：與水鈉潴留有關(guān)4

6、.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,護理診斷,次要護理診斷1.活動無耐力：與呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關(guān)2.自理能力缺陷（修飾、洗澡、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯）3.睡眠形態(tài)紊亂4.電解質(zhì)紊亂,護理診斷,潛在并發(fā)癥1.呼吸抑制2.心力衰竭3.有皮膚完整性受損的可能4.有受傷的可能5.有栓塞/誤吸/窒息的危險,護理措施,觀察要點神志，生命體征，SO2?？人?，咳痰的頻率，性質(zhì)及痰液的色、量、性狀。缺氧表現(xiàn)：面色、口唇、甲床

7、等皮膚黏膜的顏色，發(fā)紺程度。呼吸困難表現(xiàn)：呼吸的頻率、節(jié)律及呼吸困難程度、次數(shù)及時間。有無張口呼吸，鼻翼扇動、“三凹征”等。觀察口腔黏膜情況。觀察水腫消退情況。觀察二便的色、量及性狀。激素治療的副作用：如口腔潰瘍，消化道出血。,護理措施,氣體交換受損：與原發(fā)病有關(guān)1.取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位。2.持續(xù)低流量吸氧，一般1-2L/min，做好導(dǎo)管護理及宣教。3.遵醫(yī)囑給予抗感染治療，使用呼吸興奮劑，觀察藥物療

8、效及不良反應(yīng)，輸液過程中嚴格控制滴速。,護理措施,清理呼吸道無效：與痰液黏稠不易咳出有關(guān)1.營造良好環(huán)境，保持溫濕度適宜。2.保持呼吸道通暢，適量飲水。3.定時翻身拍背，促進痰液咳出。4.必要時行機械吸痰。,護理措施,體液過多：與水鈉潴留有關(guān)1.適當抬高水腫肢體，定時變換體位。2.準確記錄24小時出入量。3.定時翻身，避免拖、拉、拽等動作，做好防壓瘡措施。4.觀察皮膚情況，保持皮膚清潔、床單位整潔。,護理措施,營養(yǎng)失調(diào)：

9、低于機體需要量1.進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食，少量多餐。2.避免攝入含鈉高和產(chǎn)氣的食物，保持大便通暢。3.定期監(jiān)測電解質(zhì)情況。,護理措施,1.專人看護，定時翻身，下床活動需人攙扶，做好生活護理。2.建立良好的休息環(huán)境，觀察患者夜眠情況，必要時使用保護帶、約束帶。3.正確使用床欄，加強巡視，避免墜床。4.抬高下肢，避免下肢靜脈穿刺，預(yù)防靜脈血栓形成。5.取平臥位或半臥位時頭偏向一側(cè)，及時清除口鼻腔分泌物，防止發(fā)

10、生誤吸和窒息。,健康指導(dǎo),健康的生活方式：戒煙，營養(yǎng)平衡，防止感冒及交叉感染。用藥：遵醫(yī)囑長期正確用藥，切記擅自停藥，定期隨訪。呼吸功能鍛煉：促進肺功能恢復(fù)。給予心理護理，給予家庭支持，配合治療。,相關(guān)知識,一般概念間質(zhì)性肺疾?。↖LD）是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細支氣管的肺部彌漫性疾病。許多ILD初期都有肺泡炎的表現(xiàn)過程。許多肺部彌漫性疾病的影像學(xué)表現(xiàn)為肺泡-間質(zhì)性病變混合存在。由于影像學(xué)和臨床病理上的重疊，所以ILD

11、又被稱為彌漫性實質(zhì)性肺疾?。―PLD）。目前認為有200多種疾病可引起ILD。因此，ILD不是一個獨立的疾病。,肺間質(zhì)的概念,什么是肺實質(zhì)？各級支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)叫肺實質(zhì)。什么是肺間質(zhì)？肺泡上皮與血管內(nèi)皮之間的肺泡隔（又稱間質(zhì)腔）、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管和淋巴組織統(tǒng)稱為肺間質(zhì)。肺間質(zhì)的主要成分：細胞和細胞外基質(zhì)。肺間質(zhì)的細胞成分包括間葉細胞、炎癥細胞和免疫活性細胞。肺間質(zhì)的細胞外基質(zhì)包括基質(zhì)和纖維成分。基質(zhì)主要是基底

12、膜。纖維成分主要是膠原纖維和彈力纖維。,ILD的發(fā)病機制,發(fā)病機制極為復(fù)雜，但其主要機制是病原因素引起炎癥、組織損傷和組織修復(fù)等因素綜合作用的結(jié)果。,ILD的分類,1.已知原因的ILD：藥物、職業(yè)或環(huán)境中的有害物質(zhì)、膠原血管病的肺部表現(xiàn)等。2.特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）3.肉芽腫性ILD：結(jié)節(jié)病、Wegener肉芽腫、外源性過敏性肺泡炎等。4.其他少見的ILD：肺泡蛋白沉積癥、肺出血-腎炎綜合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格漢斯細胞組

13、織細胞增多癥、慢性嗜酸性粒細胞性肺炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等。,ILD的臨床表現(xiàn),一、癥狀：1.呼吸困難：運動時氣急（氣促）→一般活動時氣急→靜息時氣急。一般無端坐呼吸。2.咳嗽：多為干咳，也可有少量白痰。3.咯血：少見，如果出現(xiàn)咯血，應(yīng)警惕合并肺栓塞。4.胸痛：程度較輕，劇烈胸痛時應(yīng)想到有無肺栓塞。5.乏力、消瘦、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱等。,ILD的臨床表現(xiàn),二、體征：1.查體可以無異常發(fā)現(xiàn)。2.兩肺背部下方可聽到吸氣末爆裂性

14、啰音（Velcro啰音）。3.杵狀指。4.右心衰竭的表現(xiàn)。,ILD胸部影像學(xué)表現(xiàn),胸片或胸CT平掃顯示兩肺彌漫性磨玻璃狀、細結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)格條索狀、多發(fā)片狀或大片狀陰影。,ILD肺功能和血氣分析,肺功能檢查 限制性通氣功能障礙 混合性通氣功能障礙 彌散功能降低注意：肺功能正?；蛴凶枞酝夤δ苷系K都不能作為排除ILD的依據(jù)。,ILD肺功能和血氣分析,血氣分析： 動脈血氧分壓（PaO2）↓ 動脈血二氧化碳分

15、壓（PaCO2）正常 嚴重時呈 I 型呼衰的表現(xiàn),肺活檢 經(jīng)胸腔鏡肺活檢或開胸肺活檢可獲取肺組織進行病理學(xué)檢查，可取得診斷金指標。全身系統(tǒng)檢查 ILD可以是全身性疾病的肺部表現(xiàn)，必須查血尿常規(guī)、自身抗體、風濕系列（類風濕因子、C反應(yīng)蛋白）、抗中性粒細胞抗體（ANCA抗體）、肝腎功能等。,ILD的治療,病因的治療皮質(zhì)激素治療細胞毒藥物的應(yīng)用抗纖維化治療對癥、支持治療,鑒別診斷,運動神經(jīng)元?。∕ND）是一組病

16、因未明的選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦干運動神經(jīng)元、皮層錐體細胞及錐體束的慢性進行性神經(jīng)變性疾病。病因尚不清楚，一般認為是隨著年齡增長，由遺傳易感個體暴露于不利環(huán)境所造成的，即遺傳因素和環(huán)境因素共同導(dǎo)致了運動神經(jīng)元病的發(fā)生。,鑒別診斷,臨床表現(xiàn)對于不同的患者，首發(fā)癥狀可以有多種表現(xiàn)。多數(shù)患者以不對稱的局部肢體無力起病，如走路發(fā)僵、拖步、易跌倒，手指活動（如持筷、開門、系扣）不靈活等。也可以吞咽困難、構(gòu)音障礙等球部癥狀起病。少數(shù)患者以呼吸