規(guī)范化書寫病歷

1、規(guī)范化書寫病歷,,,2,內(nèi) 容,概 述,病歷書寫的原則及基本要求,病歷書寫的格式和內(nèi)容,病歷質(zhì)控檢查,1,2,3,4,2,3,內(nèi) 容,概 述,病歷書寫的原則及基本要求,病歷書寫的格式和內(nèi)容,病歷質(zhì)控檢查,1,2,3,4,3,概 述,病歷的定義：是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的 文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和包括門（急）診病歷和住院病歷病歷歸檔以后形成病案主體 前提 范疇（申請單、 X片…）,4,

2、概 述,病歷的定義：主體：醫(yī)務(wù)人員前提：醫(yī)療活動過程通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得，并進行歸納、分析、整理形成的資料范疇：除外臨時文件（入院須知、申請單）、病理切片、X片等（報告單）,5,概 述,關(guān)于病歷的權(quán)威性文件衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號： 2010年2月4日頒布，3月1日起施行 ——衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知《病歷書寫基本規(guī)范》 5章38條衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010

3、〕24號： 2010年2月22日印發(fā)，4月1日起施行 ——衛(wèi)生部印發(fā) 電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知《電子病歷基本規(guī)范（試行）》,6,概 述,關(guān)于病歷的權(quán)威性文件國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號： ——關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）的通知》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》 2013年11月20日頒發(fā)，2014年1月1日起施行衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局編

4、寫一書 ： 2014年3月科學(xué)出版社出版2014版《病歷書寫基本規(guī)范詳解》,7,概 述,病歷的價值：醫(yī)學(xué)價值：是診斷疾病和決定治療方案不可缺乏的重要依據(jù)，是臨床、科研、教學(xué)的重要資料法律價值：是涉及醫(yī)療糾紛、訴訟、傷殘鑒定等的重要依據(jù)管理價值：是醫(yī)療質(zhì)量的重要文字體現(xiàn)制度價值：是落實醫(yī)療核心制度（首診、三級查房、會診、危急值、疑難危重死亡病例討論等）具體體現(xiàn)——確保醫(yī)療質(zhì)量和安全,8,概 述,病歷書寫的意義：是培養(yǎng)醫(yī)

5、務(wù)人員臨床思維能力的基本方法是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的重要途徑是考核醫(yī)務(wù)人員實際工作能力的客觀標準完整而規(guī)范的病歷書寫是臨床實踐中十分重要的工作規(guī)范書寫的病歷既維護了患者利益，又保護了醫(yī)生的合法權(quán)益,9,概 述,電子病歷：目前醫(yī)院的病歷文書通常都表現(xiàn)為電子形式， 稱為電子病歷或計算機打印病歷由于我國司法系統(tǒng)尚不承認電子病歷的法律地位， 調(diào)閱、封存的證據(jù)還是紙張病歷。打印后不得修改！,10,,11,怎樣寫好病歷

6、？,12,內(nèi) 容,概 述,病歷書寫的原則及基本要求,病歷書寫的格式和內(nèi)容,病歷質(zhì)控檢查,1,2,3,4,12,病歷書寫的原則及基本要求,病歷書寫原則：客觀---客觀存在、不主觀杜撰患者所患疾病實實在在存在、反映出來的內(nèi)容(主訴、現(xiàn)病史）親自檢查到的，不主觀臆測（癥狀、體征），不抄襲（復(fù)制）他人撰寫的內(nèi)容真實---內(nèi)容真實，失真的記錄毫無價值且不安全通過詢問病史、體檢，分析和綜合判斷，真實描述患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、

7、 演變過程,13,病歷書寫的原則及基本要求,病歷書寫原則：準確---描述準確、用詞嚴謹、文體精煉，表達充分和恰當從患者提供的大量、非專業(yè)的陳述語言中選擇相關(guān)內(nèi)容，進行加工和提煉； 查體準確！診斷準確?。ㄐ枰粩喾磸?fù)詢問和體檢）及時---嚴格的時限性必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成病歷內(nèi)容的書寫，不得懈怠,14,病歷書寫的原則及基本要求,病歷書寫原則：完整---項目完整、資料記錄完整詳詢病史，查體周全，掌握各項資料，不得丟失和不顧規(guī)

8、范---格式規(guī)范，符合法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免俗語、口語化的書寫力求語法準確，文體通順,15,病歷書寫的原則及基本要求,,16,病歷書寫原則客觀 真實準確 及時完整 規(guī)范,“規(guī)范”= 精髓客觀與真實重復(fù)為最重要的條款是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的方針、方法、鑰匙,病歷書寫的原則及基本要求,病歷書寫基本要求：書寫人員：醫(yī)務(wù)人員臨床醫(yī)師護士醫(yī)技科室人員實習(xí)、試用期、進修醫(yī)務(wù)人員

9、：可書寫——須冠簽！,17,病歷書寫的原則及基本要求,病歷書寫基本要求：使用的墨水藍黑墨水、碳素墨水需復(fù)寫的病歷資料可使用藍或黑色油水的圓珠筆計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求,18,病歷書寫的原則及基本要求,病歷書寫基本要求：使用的文字中文（錯別字、諧音）通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文（不濫用）規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確（俗語、口語）,19

10、,病歷書寫的原則及基本要求,病歷書寫基本要求：改錯和審閱：發(fā)現(xiàn)錯字時應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任,20,病歷書寫的原則及基本要求,病歷書寫基本要求：簽名：醫(yī)方不能代簽名！及時簽、不漏簽——每處！入院錄、病程錄、上級醫(yī)師查房記錄等各種病例討論：每人簽使用特殊抗菌素——會診單、醫(yī)囑單冠

11、簽名…,21,病歷書寫的原則及基本要求,病歷書寫基本要求：簽名：患方知情同意書——患者本人簽署包括診療同意書（有創(chuàng)、特殊治療和檢查）、醫(yī)患談話記錄單、住院期間離院責任書、委托責任書、其他告知文書等患者不具備完全民事行為能力時，由其法定代理人簽字為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字（謹慎?。?22,病歷書寫的原則及基本要求,病歷書寫基本要求：日期和時間的記錄:一律使用

12、阿拉伯數(shù)字書寫日期時間:采用24小時制記錄如：2017年9月9日，08:00 或 2017.08.29.18:30,23,病歷書寫的原則及基本要求,病歷書寫基本要求：病歷完成時限要求：入院記錄：24小時內(nèi)完成（盡可能在次日晨主治查房前完成） 危重病人：6小時內(nèi)完成入院記錄（或搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記）首次病程錄：8小時內(nèi)完成普通病程錄：入院3天中天天記，以后至少每3天記錄一次；病重的隨時記首次主治醫(yī)師查房記錄：48

13、小時內(nèi)完成；首次主任醫(yī)師查房記錄：入院7天內(nèi)完成；危重病人：當天記，連續(xù)記錄3天；以后至少每周記錄1次,24,病歷書寫的原則及基本要求,病歷書寫基本要求：病歷完成時限要求：階段小結(jié)：每月1次會診：普通會診48小時內(nèi)完成；急會診必須10分鐘內(nèi)到場會診結(jié)束后即刻完成會診記錄（包括醫(yī)囑）出院記錄:患者出院24小時內(nèi)完成死亡記錄:患者死亡24小時內(nèi)完成 死亡討論記錄:于患者死亡后一周內(nèi)完成,25,26,內(nèi) 容,概 述,病歷書

14、寫的原則及基本要求,病歷書寫的格式和內(nèi)容,病歷質(zhì)控檢查,1,2,3,4,26,病歷書寫的格式和內(nèi)容,入院病歷書寫的格式和內(nèi)容：內(nèi)容：病案首頁、入院記錄、病程記錄、各種知情同意書（手術(shù)、麻醉、輸血治療、特殊檢查和特殊治療等)、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等形式：入院記錄、再入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、 24小時內(nèi)入院死亡記錄實習(xí)生要寫大病歷（有系統(tǒng)回顧）,27,病歷書寫的格式和

15、內(nèi)容,入院病歷書寫的格式和內(nèi)容：1、一般資料：姓名、性別、年齡（實足）、民族、婚姻狀況、出生地（省市、縣）、 職業(yè)（職務(wù)及工種）入院日期和時間、記錄日期和時間、病史陳述者（代述者與患者的關(guān)系）,28,病歷書寫的格式和內(nèi)容,入院病歷書寫的格式和內(nèi)容：2、主訴：患者入院就診的主要癥狀或（和）體征的發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等， 根據(jù)主訴能引導(dǎo)出第一診斷語言簡潔明了，一般不超過20字不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外

16、）主訴有兩項內(nèi)容時，按主次或發(fā)生時間先后分別列出（如發(fā)熱1天，皮疹1天）急性起病短時間入院的應(yīng)以小時、分鐘計算；避免“數(shù)天”、“數(shù)小時”…,29,病歷書寫的格式和內(nèi)容,入院病歷書寫的格式和內(nèi)容：3.現(xiàn)病史：是病史中的主體內(nèi)容，圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其演變過程、診療情況內(nèi)容包括：（1）發(fā)病情況：起病時間、地點、緩急，前驅(qū)癥狀、癥狀的程度、可能誘因（2）主要癥狀特點及發(fā)展變化：按發(fā)生

17、先后有層次地描述主要癥狀出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)情況及其演變過程，緩解或加重的因素（3）伴隨癥狀：特點及變化，對具鑒別意義的陽性和陰性癥狀加以說明,30,病歷書寫的格式和內(nèi)容,入院病歷書寫的格式和內(nèi)容：3.現(xiàn)病史：（4）診療經(jīng)過及結(jié)果：發(fā)病以來曾在何處、何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等（5）與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料（6）發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、、睡眠、二便、體

18、力和體重變化等（7）與本科疾病無關(guān)、未愈、仍需診治的慢性疾病另行敘述,31,病歷書寫的格式和內(nèi)容,入院病歷書寫的格式和內(nèi)容：現(xiàn)病史的質(zhì)量體現(xiàn)是病歷的核心部分，要求全面、完整、系統(tǒng)地記錄詢問病史的技能醫(yī)患溝通能力醫(yī)師的臨床邏輯思維能力、臨床經(jīng)驗取決于認真的態(tài)度！,32,病歷書寫的格式和內(nèi)容,入院病歷書寫的格式和內(nèi)容：4.既往史：是指患者過去的健康和疾病情況內(nèi)容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史手術(shù)

19、外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等,33,病歷書寫的格式和內(nèi)容,入院病歷書寫的格式和內(nèi)容：5.個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣如有無煙、酒等嗜好；職業(yè)與工作有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史；有無冶游史?；橛贰⒃陆?jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況；月經(jīng)史 3～6天 （書寫為）14 ————（50歲），月經(jīng)量、痛經(jīng)

20、？ 28～30天 生育史包括妊娠次數(shù)及生育數(shù)家族史：父母、兄妹有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病,34,病歷書寫的格式和內(nèi)容,入院病歷書寫的格式和內(nèi)容：6.體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等

21、)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等7.?？魄闆r根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r,35,病歷書寫的格式和內(nèi)容,36,入院病歷書寫的格式和內(nèi)容： 8.輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查， 應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查日期,病歷書寫的格式和內(nèi)容,37,入院病歷書寫的格式和內(nèi)容：9.初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析

22、所作出的診斷如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷10.書寫入院記錄的醫(yī)師簽名 （除初步診斷外，應(yīng)有主治醫(yī)師填寫的“入院診斷”）,病歷書寫的格式和內(nèi)容,首次病程記錄書寫的格式和內(nèi)容：首次病程記錄是患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成內(nèi)容包括：- 病例特點- 擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)- 診療計劃等,38,病歷書寫的格式和內(nèi)容,首次病程記錄書寫的格

23、式和內(nèi)容：首次病程記錄1.病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；寫出鑒別診斷并進行分析3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施,39,病歷書寫的格式和內(nèi)容,日常病程記錄書寫的格式和內(nèi)容：日常病程記錄:是患者住院期間的經(jīng)常、連續(xù)性記錄;由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習(xí)或試用期

24、醫(yī)務(wù)人員書寫，但必須有經(jīng)治醫(yī)師簽名書寫時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容對病?；颊唠S時書寫，每天至少1次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄,40,病歷書寫的格式和內(nèi)容,上級醫(yī)師查房記錄書寫的格式和內(nèi)容：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日

25、常查房記錄每周2次以上內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。,41,病歷書寫的格式和內(nèi)容,上級醫(yī)師查房記錄書寫的格式和內(nèi)容：科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院1周內(nèi)完成包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征，對病情的診斷和鑒別診斷的分析和診療意見等危重病人當日完成，并連續(xù)記3天，要記錄當前的主要問題以及解決的方法主任醫(yī)師日常查房記錄每周1次以上內(nèi)容包括查房醫(yī)師的

26、姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等,42,病歷書寫的格式和內(nèi)容,疑難病例討論記錄書寫的格式和內(nèi)容：指對確診困難或療效不確切病例討論的記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加（科內(nèi)、全院、院外）內(nèi)容包括：討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。,43,病歷書寫的格式和內(nèi)容,階段小結(jié)記錄書寫的格式和內(nèi)容：患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及

27、診療情況總結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),44,病歷書寫的格式和內(nèi)容,會診記錄書寫的格式和內(nèi)容：會診記錄分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄（主治以上）會診記錄應(yīng)另頁書寫內(nèi)容包括：申請會診記錄、會診意見記錄常規(guī)會診應(yīng)在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成急會診應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場（電話通知

28、）會診結(jié)束后即刻完成會診記錄,45,病歷書寫的格式和內(nèi)容,會診記錄書寫的格式和內(nèi)容：申請會診記錄：簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等會診記錄內(nèi)容：會診意見、會診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等會診完畢后，申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程錄中記錄會診意見和執(zhí)行情況（開醫(yī)囑的同時記錄）,46,附：會診記錄單格式,病歷書寫的格式和內(nèi)容,出院記錄書寫的格式和內(nèi)容：是經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院

29、期間診療情況的總結(jié)應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等,48,病歷書寫的格式和內(nèi)容,死亡記錄書寫的格式和內(nèi)容：是經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘,49,

30、病歷書寫的格式和內(nèi)容,死亡討論記錄書寫的格式和內(nèi)容：是在患者死亡一周內(nèi)，對死亡病例進行討論、分析的記錄主持人由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持記錄內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見（各級醫(yī)務(wù)人員發(fā)言、死因分析、經(jīng)驗教訓(xùn)）、主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等,50,病歷書寫的格式和內(nèi)容,病危(重)通知書的格式和內(nèi)容：患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由

31、患方簽名的醫(yī)療文書一式兩（3）份，一份交患方，另一份歸病歷中保存（醫(yī)務(wù)科） 內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期,51,病歷書寫的格式和內(nèi)容,醫(yī)囑書寫的格式和內(nèi)容：醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容：包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士

32、簽名臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名,病歷書寫的格式和內(nèi)容,醫(yī)囑書寫的格式和內(nèi)容：醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚、不得涂改每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘醫(yī)囑需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)

33、囑,53,病歷書寫的格式和內(nèi)容,醫(yī)囑書寫的格式和內(nèi)容：長期醫(yī)囑排序：護理常規(guī)護理級別飲食病重、病危特殊處理各種藥物：按靜脈、肌肉、口服順序書寫醫(yī)囑單病人可以復(fù)印，一定認真填寫，規(guī)避風險！,54,病歷書寫的格式和內(nèi)容,住院病歷書寫的格式和內(nèi)容：俗稱大病歷由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師、無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫詢問病史和體檢時應(yīng)有住院醫(yī)師指導(dǎo)（帶領(lǐng)）上級醫(yī)師及時審閱，作必要的修改和補充用紅筆修改和簽名,55,病歷書寫的

34、格式和內(nèi)容,住院病歷書寫的格式和內(nèi)容：不同點：既往史有9大系統(tǒng)的回顧體格檢查全面而系統(tǒng)、詳細有上級醫(yī)師冠簽名,56,病歷書寫的格式和內(nèi)容,門（急）診病歷書寫的格式和內(nèi)容：門診病歷內(nèi)容：門診病歷首頁(封面)：患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目病歷記錄化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,57,病歷書寫的格式和內(nèi)容,門（急）診病歷書寫的格式和內(nèi)容：門診病歷記錄分初診病歷記錄