血制品在icu的應(yīng)用課件

1、血制品在ICU的應(yīng)用,,Karl Landsteiner發(fā)現(xiàn)同種凝集原和凝集素，提高了輸血的安全性。,輸血的主要目的? 維持有效的容量負(fù)荷? 維護機體的凝血功能? 維持組織的氧供? 補充血液的膠體成分? 提高機體抵抗力? 改善循環(huán),輸血的適應(yīng)癥,輸血的主要適應(yīng)癥 ? 大量失血：治療低血容量休克，維持Hct30%以上? 糾正貧血：擇期手術(shù)病人維持Hb 100g/L? 凝血異常：根據(jù)原因補充相關(guān)血液成份? 補充血漿蛋

2、白及提高機體抵抗力：抗體、補體,衛(wèi)生部輸血指南（2000年） 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血 ?  Hb>100g/L，不必輸血； ?  Hb30%血容量，可輸全血。,內(nèi)科輸血 ?  紅細(xì)胞：慢性貧血及缺氧，Hb<60g/L或HCT<0.2時可考慮輸注。 ? 全血：急性出血或出現(xiàn)失血性休克并伴有缺氧癥狀， Hb<60g/L或HC

3、T<0.22； ? 晶體液或并用膠體液擴容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。,ASA輸血指南實踐規(guī)定 1. Hb>100g/L，一般不必輸血； 2. Hb<60g/L，才需輸血； 3. Hb60g/L~100g/L，結(jié)合病人心肺功能情況以及術(shù)后是否有繼續(xù)出血的可能而決定是否輸血。,血液成分變化的程度與保存液種類、保存溫度和保存時間長短有關(guān)。粒細(xì)胞：全血在4℃保存1天后，即己喪失功能；血小板：在全血

4、內(nèi)保存12小時后即喪失大部分活性，保存1天后就喪失全部活性；凝血因子Ⅴ：在全血內(nèi)保存24小時后，活性下降50%；Ⅷ因子：保存3~5天后損失50%；白蛋白、免疫球蛋白和纖維蛋白原則相對穩(wěn)定；因此為了補充血小板、粒細(xì)胞或不穩(wěn)定的凝血因子Ⅴ，則以輸用當(dāng)天新鮮全血為合適；為了補充凝血因子Ⅷ，則可使用保存5天以內(nèi)的全血。,,輸血量與輸注效果的關(guān)系,輸注1U紅細(xì)胞使Hb約升高5g/L（體重60kg）人工分離血小板10U，血小板大約提升3.

5、6萬,輸血注意事項,輸血前核對 ，非常重要 輸血的速度 視病人和病情而定成人：5-10ml/min；老年或心臟病人：1ml/min；小兒：10滴/分大出血病人：速度宜快，根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整,各種血液制品輸注時間,,全血成分輸血自體輸血,全血新鮮全血：在4℃保存下，5天以內(nèi)的ACD全血或l0天以內(nèi)的CPD全血為新鮮全血庫存全血：也稱庫血，在4℃保存下，超過5天的ACD全血或超過l0天的CPD全血為庫存全血。,14

6、,我國血站能夠提供的成分血,,,一、紅細(xì)胞制品添加劑紅細(xì)胞(紅細(xì)胞懸液、懸浮紅細(xì)胞)；濃縮紅細(xì)胞；少白細(xì)胞的紅細(xì)胞(去白膜法和過濾法制備)；洗滌紅細(xì)胞；冰凍紅細(xì)胞；輻照紅細(xì)胞；年輕紅細(xì)胞。,血液成分制品,16,添加劑紅細(xì)胞的特點及適應(yīng)證,用聯(lián)袋在密閉條下制備，不會在制備時發(fā)生污染；添加劑中有紅細(xì)胞的營養(yǎng)成分及紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定劑；有了添加劑，廷長了紅細(xì)胞的壽命；紅細(xì)胞被添加劑稀釋了，輸注更流暢(輸注前要混勻)；該紅細(xì)胞

7、幾乎適用于臨床各科急、慢性貧血病人的輸血；,17,少白細(xì)胞的紅細(xì)胞特點及適應(yīng)證,用去白膜法制備只能去除70﹪左右的白細(xì)胞；用過濾器制備法能去除99％以上的白細(xì)胞；該制品主要用于:因反復(fù)輸血或妊娠已產(chǎn)生抗體引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的病人；器官移植，特別是造血干細(xì)胞移植病人；需要反復(fù)輸血的病人應(yīng)從第一次輸血起就選用本制品。,18,洗滌紅細(xì)胞的特點及適應(yīng)證,將全血或添加劑紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌3～6次，最后加少量生理鹽水即制成。該制品通

8、過洗滌已去除98﹪以上的血漿蛋白和80﹪以上的白細(xì)胞。該制品主要用于:輸入全血或含有血漿成分的制品后發(fā)生過敏反應(yīng)的病人:如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等；肝、腎功能障礙及高鉀血癥需要輸血病人；自身免疫性溶血性貧血及PNH病人。理論上輸3個單位該制品可提升Hb10g／L(洗滌損失了部分紅細(xì)胞)。,19,冰凍紅細(xì)胞的特點及適應(yīng)證,用甘油做冷凍保護劑于低溫保存。使用前解凍并用生理鹽水洗滌以脫甘油。去甘油的紅細(xì)胞再用生理鹽水

9、作懸浮液。該制品主要用于:稀有血型病人輸血；自身血長期保存。一般認(rèn)為輸2或3個單位該制品可提升Hb10g／L(洗脫甘油時損失紅細(xì)胞較多)。,20,輻照紅細(xì)胞的特點及適應(yīng)證,用輻照儀以25～30Gy劑量的γ射線輻照血液。此劑量的射線可滅活具有免疫活性的淋巴細(xì)胞，而對紅細(xì)胞基本上無損害。該制品主要用于:有免疫缺陷或有免疫抑制病人輸血，從而防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的發(fā)生。輸血相關(guān)性移植物抗宿主病發(fā)病率不高，但死亡率很高，無

10、法治療，卻可預(yù)防。輸2個單位該品可提升Hb10g／L(輻照不會損失紅細(xì)胞)。,劑量及用法,一位60～70kg體重的成年人來說，1單位添加劑紅細(xì)胞通常可提高血紅蛋白5g/L或紅細(xì)胞壓積0.015。兒童劑量：增加血紅蛋白Xg/L所需要的血量（ml）=0.6X×體重（kg）；嬰兒每kg體重輸紅細(xì)胞10ml可使血紅蛋白升高約30g/L。,二、白細(xì)胞制品 濃縮粒細(xì)胞：用于粒細(xì)胞減少癥，效果差。,23,手工法制備的濃

11、縮白細(xì)胞所含粒細(xì)胞數(shù)量低，淋巴細(xì)胞數(shù)量較多，不宜應(yīng)用。單采法獲得的本制品含有粒細(xì)胞≧1.0×109個，還含有數(shù)量不等的紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及血小板。適應(yīng)證要從嚴(yán)掌握，應(yīng)用時要同時具備以下3個或4個條件：中性粒細(xì)胞絕對值低于0.5×109／L；有明確且較嚴(yán)重的細(xì)菌感染；強有力的抗生素治療48～72小時無效；骨髓功能估計在短期內(nèi)能夠恢復(fù)?！锬壳坝腥松踔琳J(rèn)為濃縮白細(xì)胞無臨床治療價值。,三、血小板制品： 正常人

12、血小板壽命9.5天，輸注血小板半壽 期約4天。 分類：濃縮血小板（PC）和單采血小板。 PC為1單位全血分離制備，含血小板1.6×109/L。 單采血小板含血小板200~300 ×109/L，輸入后可提高血小板15~20 ×109/L。 適應(yīng)證：1. 生成障礙；2. 破壞增多； 3.功能異常；4.稀釋性減少,25,濃縮血小板的特點,手工

13、法制備的血小板我國規(guī)定每單位(200ml全血制備)含血小板≥20×109個；機器單采的血小板我國規(guī)定每單位(l個治療量)含血小板≥ 2.5×1011。機采的血小板純度高，混入的白細(xì)胞和紅細(xì)胞極少。手工法制備的血小板可用過濾器濾除白細(xì)胞。新型血細(xì)胞分離機(Amicus和Trima)可使血小板內(nèi)的白細(xì)胞降至1×106以下，不必再過濾。,預(yù)防性血小板輸注,多數(shù)人認(rèn)為PLT<20×109/L

14、是預(yù)防性血小板輸注的標(biāo)準(zhǔn)：血小板＜20 ×109/L，有發(fā)熱或感染要輸；血小板＜5×109/L，緊急輸（易發(fā)生顱內(nèi)出血);侵入性檢查或腹部手術(shù)應(yīng)將血小板提升至50×109/L（骨髓穿刺例外）；關(guān)鍵部位的手術(shù)（如腦、內(nèi)眼等）應(yīng)將血小板提升至100×109/L。,四、血漿成分1. 新鮮冰凍血漿： 適應(yīng)于凝血因子缺乏癥、肝臟疾病凝血障礙2.冰凍血漿：（－20 ℃ 以下保存1年） 適

15、應(yīng)于凝血因子缺乏癥、肝臟疾病凝血障礙3.冷沉淀物： 含有Ⅷ因子、vW因子（ 因子Ⅷ相關(guān)抗原稱為vW因子抗原）、纖維蛋白原等，用于治療Ⅷ因子缺乏、血友病甲、纖維蛋白缺乏癥。,28,新鮮冰凍血漿(FFP)的特點,該制品是取新鮮全血于6～8小時內(nèi)離心將血漿分出，并迅速冰凍成塊。這樣一種制備方法幾乎保存了血液中所有的凝血因子。多數(shù)血站將FFP制成200m1、100m1、50m1的不同規(guī)格。,29,新鮮冰凍血漿(FFP)的適應(yīng)證,單個凝

16、血因子缺乏的補充(無相應(yīng)濃縮劑時)；肝病病人獲得性凝血功能障礙(這是應(yīng)用FFP的最佳適應(yīng)證)；大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙；口服抗凝劑過量引起的出血；抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏的補充；血栓性血小板減少性紫癜的治療；血漿置換時的置換液。為補充凝血因子一般要輸FFP10ml／Kg。,新鮮冰凍血漿(FFP)的注意事項,FFP不宜用于補充血容量和營養(yǎng)；FFP不能在室溫下自然融化，而要在37℃水浴中融化；融化后的FFP應(yīng)盡快輸用；

17、 一般認(rèn)為，F(xiàn)FP的輸注劑量為10～20mL/kg時，多數(shù)凝血因子水平將上升25％～50％。,凝血因子特點,32,冷沉淀的特點,400m1全血分離出的血漿制成的冷沉淀為1個單位。該制品含有5種成分：豐富的因子Ⅷ；豐富的纖維蛋白原；血管性血友病因子；纖維結(jié)合蛋白(纖維粘連蛋白)。,33,冷沉淀的適應(yīng)證,治療兒童和成人(輕型)甲型血友病；補充纖維蛋白原(每單位冷沉淀含纖維蛋白原200～300mg)；治療血管性血友病(我

18、國少見)；治療因子ⅩⅢ缺乏癥(罕見)；補充纖維結(jié)合蛋白。冷沉淀的常用劑量為1～1.5單位／10Kg體重冷沉淀未滅活病毒，不可濫用。,五、纖維蛋白原正常人血漿中為2－4g/L，<1.5g/L需補充。適用于纖維蛋白原低下、缺乏者出血，如大量輸血、DIC及產(chǎn)科大出血。首劑為60mg/kg，維持每日20mg/kg。,六、血漿蛋白成分1. 白蛋白制劑：用于治療營養(yǎng)不良性水腫、肝硬化、其它原因所致低蛋白血癥2. 免疫球蛋白：用

19、于預(yù)防肝炎等傳染性疾病、低蛋白血癥重度感染3. 濃縮凝血因子：纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等,七、造血生物工程制品1. 促紅細(xì)胞生成素(erythopoietin, EPO)2. 血小板生成素(thrombopoietin, TPO)3. 粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony stimulating factor, G-CSF),血紅蛋白代用品1. 全氟化碳： 全氟碳乳劑是一種具有攜氧功能的人造血

20、2. 血紅蛋白： 無基質(zhì)血紅蛋白(SFHS)、交聯(lián)血紅蛋白、基因工程重組人體血紅蛋白,血液代用品,血漿代用品1. 右旋糖酐：中分子和低分子2. 羥已基淀粉： 低分子量羥乙基淀粉：706代血漿 中分子量羥乙基淀粉：賀斯或賀亮3. 明膠： 人造膠體溶液，聚明膠肽(菲克雪濃)、琥珀明膠(佳樂施),應(yīng)用血漿代用品的目的 1. 補充血容量，增加組織灌注 當(dāng)失血量50％血容量時，則輸代血漿l

21、/3，全血2/3。 2. 術(shù)中血液稀釋，減少異體輸血 3. 適當(dāng)?shù)慕档透吣隣顟B(tài)，防止血栓形成 4. 提高膠體滲透壓,血漿代用品的不良反應(yīng) 1. 凝血功能障礙： 右旋糖酐每天用量>1.5g/kg，會引起凝血功能障礙，除了降低血小板粘附力以外，還降低Ⅷ因子活性以及血液稀釋所致的凝血因子減少。2. 腎功能損害： 右旋糖酐對腎排泄功能有不利的影響。 3. 過敏性反應(yīng)： 人工膠體液可引起少數(shù)的過

22、敏反應(yīng)，絕大多數(shù)是皮疹，偶有過敏性休克，右旋糖酐發(fā)生率約為0.07~0.1%，羥乙基淀粉約為0.1％，明膠類為0.05％~1.0％。,理想的血漿代用品 1. 快速補充血容量，增加組織灌注 2. 在血管內(nèi)有足夠的停留時間 3. 對凝血功能無明顯影響 4. 改善氧供和器官功能 5. 在體內(nèi)容易代謝和排出 6. 無過敏反應(yīng)和組織毒性 7. 穩(wěn)定的理化性質(zhì),輸血不良反應(yīng)總體發(fā)生率約為20%，其中絕大部分為輕微副反應(yīng)，并不對患者造

23、成長期影響，但嚴(yán)重者可危及生命。 非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 過敏反應(yīng) 溶血反應(yīng)包括延遲性溶血反應(yīng) 細(xì)菌污染 循環(huán)超負(fù)荷 輸血相關(guān)的急性肺損傷 疾病傳播 免疫抑制,RH陰性患者,患者如無抗-D,搶救生命,可輸RH陽性血液（紅細(xì)胞,血小板）,配血相合?；颊呖?D抗體陽性，必須輸RH陰性紅細(xì)胞血漿，冷沉淀可按ABO同型輸注。,大量輸血 一次

24、輸血量大于2500ml，或24小時內(nèi)輸血量達到或超過5000ml。,大量輸血時機體代謝改變,低體溫： 輸入大量冷藏血，低溫增加血紅蛋白對氧的親和力，損害血小板功能，凝血功能降低。電解質(zhì)紊亂： 高血鉀：庫存血紅細(xì)胞破壞，保存21天的庫血，血鉀含量可達19~30mmol/L。酸堿平衡失調(diào)： 酸中毒：血液保存液是酸性的，加之紅細(xì)胞在保存過程中代謝產(chǎn)物及生成的二氧化碳不能被排清除，所以庫血呈酸性，保存21天的庫

25、血，pH僅為6.9。 堿中毒：枸櫞酸代謝轉(zhuǎn)化為碳酸氫根而呈堿性 代謝性酸堿變化多變，應(yīng)在動脈血氣的指導(dǎo)下，對酸堿平衡進行調(diào)整。,枸櫞酸中毒 枸櫞酸中毒并非枸櫞酸離子本身的毒性，而是枸櫞酸結(jié)合鈣離子引發(fā)低鈣血癥的相關(guān)癥狀，包括心肌收縮力下降、低血壓、脈壓減小、CVP升高等。 2,3-DPG（二磷酸甘油酸）變化 紅細(xì)胞內(nèi)2,3-DPG含量降低，Hb的氧釋放量下降凝血功能變化 血小板活力降低、凝血因子稀

26、釋、凝血功能下降,自體輸血(autologous blood transfusion) 是收集病人自身血液后，在需要時回輸病人 自己體內(nèi)。多用在術(shù)中，但ICU病房中對外傷等患者亦可采用。 ?回收式自體輸血(salvaged autotransfusion) ?預(yù)存式自體輸血(predeposited autotransfusion) ?稀釋式自體輸血(hemodiluted autotran

27、sfusion),自體輸血的優(yōu)點節(jié)約庫存血減少輸血反應(yīng)和疾病傳播不需檢查血型和交叉配血試驗 自體輸血的禁忌癥血液已被污染可能有腫瘤細(xì)胞肝腎功能不全膿毒血癥、敗血癥開放性損傷超過4h，體腔存留血超過3d,輸血原則,嚴(yán)格輸血指征；提倡自身輸血；盡量成分輸血；盡量輸濃縮紅細(xì)胞不輸全血；輸血漿代用品、白蛋白，少輸血漿。,,總之，輸血是一種具有潛在風(fēng)險的臨床干預(yù)，它是一把“雙刃劍”，因此要