循證護理在icu中的應用

1、循 證 護 理 在 ICU 中 的 應 用,獲取知識及查詢資料的能力；　整理資料及信息的能力；　對所收集到的資料進行評價；　采用所選取的標準進行護理項目的改變（計劃、溝通、執(zhí)行、評價能力）。,★循證護理人員應具有的能力,★相關支持,是否具有相關工具：書籍、雜志、電腦及網(wǎng)絡； 是否有適當?shù)难C護理培訓人員指引方向； 如何成立循證護理工作小組； 循證護理工作小組的工作目標、定期規(guī)劃、預期成果；　是否有循證護理培

2、訓計劃。,ICU護理安全問題,窒息、院內感染、非計劃拔管、壓瘡等人員配置因素、設備設施因素、護理技術因素,留置導尿管病人更換導尿管時間,實例1：,一、確定問題,對留置導尿管病人，更換導尿管的最佳間隔時間是多少？,二、文獻檢索,通過系統(tǒng)的文獻查尋，發(fā)現(xiàn)：一般硅膠導尿管在使用3－4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象美國疾病控制中心推薦的實踐原則是：應盡量減少更換導尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。隨機控制設計的實驗性研

3、究結果表明：導尿管發(fā)生堵塞的時間有較大的個體差異，其中病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值>6.8者發(fā)生堵塞的機率比pH <6.7者高10倍,三、文獻綜合,根據(jù)系統(tǒng)文獻回顧和實證查尋，推薦的做法是： 應動態(tài)監(jiān)測尿液的pH值 pH>6.8---更換導尿管的時間為2周 pH<6.7---4周,四、應用證據(jù),將研究結果應用于臨床護理實踐中,五、評價證據(jù),評價新措施的護理效果,壓瘡病

4、人的循證護理,實例2：,1、確定問題,?在眾多褥瘡處理方法中，哪些措施最有效？?對此患者應如何預防褥瘡再發(fā)生？,2、 文獻檢索,? 檢索詞 “bedsore and treatment or prevention”? 檢索資源 Cochrane Library（2002年第2期） Medline(1996～2002.4) Sumsearch,2、 文獻檢索,? 檢索證據(jù) Cochrane library 已完

5、成的SR 3個 Medline資料庫Meta分析3個、RCT 144個 Sumsearch資料庫系統(tǒng)評價為3個，RCT 101個,3. 文獻評價,?相關證據(jù) Cochrane library 3個 Medline資料庫Meta分析3個，RCT 38個 Sumsearch資料庫系統(tǒng)評價3個，RCT 91個,3. 文獻評價,?分析與評價（1）不同類型床墊對預防褥瘡的發(fā)生是有效的 一個納入29個RCT的SR分

6、析發(fā)現(xiàn)，不同類型泡沫床墊與醫(yī)院常用普通床墊相比，可減少褥瘡高?；颊呷殳彽陌l(fā)生,3. 文獻評價,?分析與評價（2）縮短褥瘡愈合時間的方法 ? 電磁治療 ? 不同敷料對褥瘡愈合的效果 ? 局部用藥對促進褥瘡愈合是否有效 ? 營養(yǎng)支持對褥瘡的預防或愈合是否有效,4.應用證據(jù),?循證后的護理方案 （1）局部創(chuàng)面用苯妥英鈉粉劑，用康惠爾潰瘍貼 （膠原敷料）保護傷口，每2～3天更換一次（2）使用預防褥瘡氣

7、墊床，每2小時翻身一次 （3）加強營養(yǎng)支持療法：留置胃管，管喂高熱量、 高蛋白流汁飲食，熱量1800kcal/日，蛋白質 90g/日,5. 評價效果,患者褥瘡經(jīng)以上處理，創(chuàng)面10天愈合，未再發(fā)生褥瘡,對照組使用傳統(tǒng)、常規(guī)的預防壓瘡的護理措施臥于鋪有薄海棉墊的硬板床上,保持床單平整、清潔、干燥、無渣屑,兩便后及時擦凈,每天1次床上擦浴,浴后撲上爽身粉,每天2次按摩受壓部位,每2 h翻身1次，營養(yǎng)支持糾正負氨平

8、衡。 試驗組應用循證護理方法。觀察兩組壓瘡發(fā)生率、患者或家屬的互動合作率及患者或家屬滿意度。,研究方法:,,循證問題：是否常規(guī)對受壓位進行定時按摩?應采取什么臥位?多長時間翻身一次?選擇哪種壓力裝置以減輕壓力?針對老年患者,需要機械通時,應該采取預防措施中的哪一項,還是需要哪幾項聯(lián)合？,循證支持 積極評估病人情況是預防瘡關鍵的一步[2];吳群等[3]發(fā)現(xiàn),急性壓瘡的發(fā)生與AIS-S評分(簡明損傷定級-創(chuàng)傷嚴重

9、程度評分)呈正相關; tman[4]提出與側臥位相比,將患者側傾30°,并用枕頭支的這種體位,使患者始終避開了自身骨突起部位,較好地散了壓力,因此減低了壓瘡性潰瘍的風險,一般每2 h翻1次,平臥位時抬高床頭不應超過30°;體溫每升高1℃，代謝的氧需要量增加10%,持續(xù)壓力引起組織缺血時,溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性[5];而國外護理不主張對受壓部位進行按摩 文獻分析與評價:按照特定病種的特定方法收集所有質量可靠

10、的RCT(隨機對照試驗)后所作的SR(系統(tǒng)評價)的措施在本病區(qū)是否可行?對病人的利弊?病人及家屬是否接受?病人因疾病能否按時變動體位等。,①在臨床護理過程中根據(jù)病人的病情危重程度對病人發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析; ②注意改善全身營養(yǎng)狀況,合理補充營養(yǎng)成分; ③皮膚壓紅禁按摩,應避免繼續(xù)受壓; ④腦出血病人應臥床休息,2~3 h輕輕翻身左或右斜30°,注意保持軀體穩(wěn)定及墊空骨突部位,并盡量采用水平

11、體位,以避免剪切力及摩擦力; ⑤嚴格臥床病人抬高床頭不超過30°,臀部放置水墊,可每隔1~2 h抬臀抬背1次,每次10 min左右,抬臀時更換水墊,并用吹風機吹2~3min,或根據(jù)病人經(jīng)濟承受能力使用充氣式氣墊床等。,制定護理方案:將所獲得的理論證據(jù)與臨床護理經(jīng)驗和知識、病人的需求相結合,制定出適合病人個體需要的完整護理方案,根據(jù)系統(tǒng)文獻回顧和實證查尋,推薦的護理方法是:,循證觀察：實施護理計劃,評價證據(jù),

12、將確認后的護理計劃實施到臥床病人的壓瘡預防中,嚴密監(jiān)測護理效果。試驗組49例臥床病人,均無壓瘡發(fā)生。通過對壓瘡預防的循證護理,實證轉化為臨床資料,將其運用到護理操作程序中,作為壓瘡預防的常規(guī)方法。并通過過程評價反饋,改進方法,形成動態(tài)循環(huán)?！≡u價指標:主要包括壓瘡發(fā)生率、患者或家屬互動合作率、患者或家屬滿意度等?！〗y(tǒng)計方法:將資料輸入計算機進行整理,采用χ2檢驗及t檢驗。兩組主要觀察指標比較,見表1。表1　研究對象主要指標比較

13、組別壓瘡發(fā)生率(%) 患者或家屬互動合作率(%) 患者或家屬滿意度(%)試驗組0 94·27±4·05*96·59±2·58*對照組　1·85 85·75±1·25 89·26±4·24　　注:兩組各項指標比較,*P<0·05,循證護理在機械通氣患者吸痰中的應用,實例3：,一、臨 床

14、 資 料,,臨床研究的資料為ICU48名機械通氣的患者，我們按年齡、機械通氣的時間、診斷、機械通氣前肺部狀況等情況列表如下：,年齡分組,10,7,8,23,機械通氣時間,診斷,3,15,5,4,1,3,8,9,肺部狀況,氣管插管,氣管切開,呼吸機與病人連接方式,三、方法和步驟,— 循證問題,—循證支持,—循證觀察,—循證應用,1.應用循證護理進行吸痰護理的必要性,正確、有效的吸痰對于患者早日脫離機械通氣有重要作用。,常規(guī)吸痰法已陳舊過時

15、，不適于臨床護理的發(fā)展。,不同醫(yī)院或病室對吸痰的臨床實踐差異極大。,循證問題,因此我們決定將循證護理用于“機械通氣患者吸痰” 的護理中，確定的健康問題為：“機械通氣患者如何有效吸痰”。主要循證吸痰間隔的時間、吸痰前是否氣道灌洗、吸痰管插入的深度、以及吸痰前后是否供氧，用何種方法供氧。,,循證問題,2、根據(jù)提出的問題進行系統(tǒng)的文獻檢索，尋找來源于研究領域的實證。,循證支持,通過檢索查詢數(shù)據(jù)庫（醫(yī)學索引在線、中國循證醫(yī)學中心數(shù)據(jù)等、萬方數(shù)據(jù)

16、庫、重癥醫(yī)學網(wǎng)），查閱了89篇期刊文獻，并手檢了相關雜志、會議記錄、參考文獻等，尋找到與吸痰相關的117篇文獻。,有關文獻資料,,循證支持,隨機的對照實驗,,循證支持,,循證支持,國內外各大醫(yī)院的吸痰常規(guī),,循證支持,麻州醫(yī)學院附院,人工呼吸囊吸痰前進行純氧+過度通氣,人工呼吸囊吸痰前進行純氧,吸痰后增加0呼吸機氧濃度,對上述科研實證的有效性、實用性進行審慎評審，將獲得的實證和臨床專業(yè)知識、患者的需求及ICU設施相結合，制定護理計劃。,

17、,循證支持,3、系統(tǒng)評價實證,推薦出吸痰的方法為：,定時翻身排背體療按需吸痰 使用一次性吸痰管吸痰前常規(guī)氣道灌洗我們推薦吸痰深度氣管切開病人12-15cm,氣管插管病人25-35cm吸痰前后供氧 應用人工呼吸囊高度氧合+過渡通氣通過聽診呼吸音和監(jiān)測SatO2檢驗吸痰效果,循證支持,循證支持,吸痰步驟,我們將新的吸痰方法應用于48名患者護理中，發(fā)現(xiàn)，患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率、低氧血癥發(fā)生率、機械通氣的時間較往年同種病例相比顯著減

18、少。 我們對護理人員就此方法進行問卷調查，內容涉及機械通氣吸痰的人數(shù)、常規(guī)法和新方法的比較等，我們還對患者問卷調查，問題涉及你認為存在的自身問題，你對這種治療方法滿嗎等。 通過觀察，我們認為上述吸痰方法能有效清除氣道分泌物，保證機械通氣效果，有利于病人早日脫離呼吸機，滿足各種病人的要求，增加了工作的科學性，減少工作的盲從。,循證觀察,4、應用于臨床，動態(tài)監(jiān)測實施效果,新的吸痰方法已全部用于ICU臨床護理，我們將不斷的

19、監(jiān)測動態(tài)變化，通過效果評價和反饋改進該方法。,循證應用,八、循證護理的應用的體會,“實證為基礎的護理”構建在護理人員的臨床實踐基礎上，他強調以臨床實踐中的問題為出發(fā)點，與臨床知識經(jīng)驗、病人的需要相結合，促進直接經(jīng)驗和間接知識在在實踐中的綜合作用，同時注重效果評價和質量，它是一個系統(tǒng)的過程，需要一定的學術基礎，合作氛圍，協(xié)作網(wǎng)絡，而且需要豐富的資料來源，這就對護理人員提出更高的要求。,循證護理需要護理人員具備純熟的護理技術和技巧，豐富的專