肺心病中西醫(yī)綜合治療方案

1、慢性肺源性心臟病急性發(fā)作期中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范化治療,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 急診科 盧云,慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱肺心病，是由肺組織、胸廓病變、肺血管病變或呼吸調(diào)節(jié)功能障礙引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病，根據(jù)病情的反復(fù)發(fā)作又可分為急性發(fā)作期和穩(wěn)定期。,定義,肺心病的病因,肺組織病變胸廓病變肺血管病變呼吸調(diào)節(jié)功能障礙,肺心病的發(fā)病進(jìn)程,病因------肺組織結(jié)構(gòu)和

2、功能異常-------肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高-------右心擴(kuò)張、肥厚,肺心病的關(guān)鍵點(diǎn),呼吸系統(tǒng)病因 -------肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常 -------缺氧性肺動(dòng)脈高壓 -------右心結(jié)構(gòu)改變,肺動(dòng)脈高壓分類,特發(fā)性 家族性 相關(guān)因素

3、（膠原血管病、門脈高壓、血紅蛋白病等） 肺靜脈高壓（左心瓣膜?。┓渭膊『偷脱跹Y相關(guān)（COPD、間質(zhì)性肺疾病、睡眠呼吸障礙、慢性高原缺氧、肺血栓）,慢性肺源性心臟病診斷,1、病史：慢性胸肺疾患病史（1）支氣管、肺疾病——COPD、支氣管哮喘、結(jié)核等（2）胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病——脊柱畸形、脊髓灰質(zhì)炎、胸膜廣泛粘連等（3）肺血管疾病——慢性肺血栓性肺動(dòng)脈高壓、肺小動(dòng)脈炎等（4）其他,慢性肺源性心臟病診斷,2、體征：肺動(dòng)脈高壓和

4、右心功能不全的體征。肺動(dòng)脈高壓——收縮期搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)心音較心尖部明顯增強(qiáng)或出現(xiàn)收縮期雜音右心功能不全——發(fā)紺，頸靜脈怒張，劍下心音增強(qiáng)并出現(xiàn)收縮期雜音，甚至舒張期雜音。肝大且有壓痛，肝頸回流征陽(yáng)性，下肢水腫，重者可有腹水。,慢性肺源性心臟病診斷,3、輔助檢查：心臟彩色多普勒、X線（心三位片）。心臟彩色多普勒：右心室流出道內(nèi)徑≥30mm；右心室內(nèi)徑≥ 20mm；右心室前壁的厚度；左、右心室內(nèi)徑比值＜ 2；右

5、肺動(dòng)脈內(nèi)徑或者肺動(dòng)脈干及右心房增大。,慢性肺源性心臟病診斷,X線右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑≥ 15mm；其橫徑與氣管橫徑比值≥ 1.07；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥ 3mm；“殘根”征；右心室增大。,慢性肺源性心臟病診斷,慢性肺胸疾病或肺血管病變主要根據(jù)病史、體征、X線，并可參考、超聲心動(dòng)圖、肺功能或其他檢查判定。,右心功能不全、肺動(dòng)脈高壓、右心室增大的診斷依據(jù)體征變化,右心功能不全主要表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸反流征陽(yáng)性、下肢

6、水腫及靜脈壓增高等。肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)劍突下出現(xiàn)收縮期搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)心音較心尖部明顯增強(qiáng)或出現(xiàn)收縮期雜音。,肺動(dòng)脈高壓、右心室增大的診斷依據(jù)X線診斷標(biāo)準(zhǔn),①右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張：橫徑≥15毫米；或右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07，或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下動(dòng)脈干增寬2毫米以上。②肺動(dòng)脈段中度凸出或其高度≥3毫米。③中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外圍分支纖細(xì)兩者形成鮮明對(duì)比。④圓錐部顯著凸出（右前斜位450）或“錐高”≥7毫米。

7、⑤右心室增大（結(jié)合不同體位判斷）。具有上述①－④項(xiàng)中的一項(xiàng)可提示，兩項(xiàng)或以上者可以診斷，具有⑤項(xiàng)一項(xiàng)者則可診斷。,肺動(dòng)脈高壓、右心室增大的診斷依據(jù)超聲診斷 主要標(biāo)準(zhǔn),超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)（1980年全國(guó)第三次肺心病專業(yè)會(huì)議修訂）主要條件：①右心室流出道增寬內(nèi)徑≥30毫米。②右心室內(nèi)徑≥20毫米。③右心室前壁的厚度≥5.0毫米?；蛴星氨诓珓?dòng)幅度增強(qiáng)者。④左／右心室內(nèi)比值＜2⑤右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18毫米，或肺動(dòng)脈干≥20毫米

8、。⑥右心室流出道／左心房?jī)?nèi)徑比值＞1.4。⑦肺動(dòng)脈瓣曲線點(diǎn)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者（a波低平或＜2毫米，有收縮中期關(guān)閉等。,肺動(dòng)脈高壓、右心室增大的診斷依據(jù)之超聲診斷 次要標(biāo)準(zhǔn),室間隔厚度≥12毫米，搏幅＜5毫米或呈矛盾運(yùn)動(dòng)征象者。心房增大，≥25毫米（劍突下區(qū)）。三尖瓣前葉曲線DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC間期延長(zhǎng)者。二尖瓣前葉曲線幅度低，CE＜18毫米，CD段上升緩慢，延長(zhǎng)，呈水平位或有EF下降速度減慢，＜9

9、0毫米／秒。,超聲診斷說(shuō)明,①凡有胸肺疾病的患者，具有上述二項(xiàng)條件者（其中必具一項(xiàng)主要條件）均可診斷肺心病。②上述標(biāo)準(zhǔn)僅適用于心前區(qū)探測(cè)部位。,肺心病基層診斷標(biāo)準(zhǔn),（1）慢性肺胸疾患或/和具有明顯肺氣腫征。（2）氣急、發(fā)紺能除外其他心臟病所致者，或出現(xiàn)無(wú)其他原因可以解釋的神志改變。（3）劍突下明顯增強(qiáng)的收縮期搏動(dòng)或/和三尖瓣區(qū)（或劍突下左側(cè)）心音較心尖部明顯增強(qiáng)或出現(xiàn)收縮期雜音。（4）肝大壓痛，肝頸回流征陽(yáng)性或/和踝以上水腫伴頸

10、靜脈怒張。（5）既往有肺心病史或右心衰竭史者。以第（1）條為基數(shù)，加上（2）－（5）條任何一條即診斷為肺心病。,臨床診斷中易忽略的問(wèn)題,1、未仔細(xì)查找發(fā)病原因2、不注重全面采集病史和仔細(xì)查體3、過(guò)于依賴輔助檢查,臨床診斷中易忽略的問(wèn)題,病因治療是每個(gè)病最基礎(chǔ)的治療。 明確發(fā)病原因?qū)ξ覀兣袛嗖∏榈某潭?、預(yù)后和治療都是非常有指導(dǎo)意義的。 尤其是肺動(dòng)脈高壓原因的明確，對(duì)治療有指導(dǎo)性作用。,1、應(yīng)仔細(xì)查

11、找發(fā)病原因,發(fā)病原因?qū)χ委煹闹笇?dǎo)作用,哮喘導(dǎo)致的肺心病就必須運(yùn)用激素，且劑量足、時(shí)間長(zhǎng)， 支氣管擴(kuò)張或慢性支氣管炎導(dǎo)致的肺心病，激素的運(yùn)用就非常有爭(zhēng)議，且時(shí)間和劑量都有限制。 慢性限制性通氣障礙性疾病（塵肺、肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病等）所致的肺心病病情重、預(yù)后差、多有嚴(yán)重的低氧血癥，需較早的運(yùn)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療； 肺血管病變導(dǎo)致的肺心病則必須抗凝甚而手術(shù)治療； 膠原血管病相關(guān)性肺疾病和肺血管炎所致的肺

12、心病常需使用免疫抑制劑/細(xì)胞毒性制劑。,臨床診斷中易忽略的問(wèn)題,明確發(fā)病原因減少醫(yī)療糾紛基層醫(yī)療要求,2、應(yīng)注重全面采集病史和查體,臨床診斷中易忽略的問(wèn)題,病史采集注意點(diǎn)1、癥狀：主要是慢性咳嗽、咯血、咳痰、呼吸困難。2、既往史和系統(tǒng)回顧：應(yīng)注意童年時(shí)期有無(wú)哮喘、呼吸道感染和結(jié)核及膠原血管病病人急性加重和住院的治療病史，3、有無(wú)家族史和過(guò)敏史。,臨床診斷中易忽略的問(wèn)題,肺病感染體征：主要注意咳嗽的程度，痰的量、質(zhì)、色和咯痰

13、的難易程度，呼吸困難的加重程度，肺部的啰音，體溫，這里特別強(qiáng)調(diào)一下需注意病人的意識(shí)狀態(tài)，很多老年病人的嚴(yán)重肺病感染常只表現(xiàn)意識(shí)障礙。呼吸衰竭的體征：主要注意意識(shí)狀態(tài)；呼吸次數(shù)、頻率、強(qiáng)度、是否規(guī)律；球結(jié)膜有無(wú)水腫、全身汗出程度；紫紺。 肺動(dòng)脈高壓體征：主要是心臟的聽診右心衰的體征：是有無(wú)頸靜脈的怒張；肝臟的腫大和水腫。,查體的注意點(diǎn),臨床診斷中易忽略的問(wèn)題,3、不能過(guò)于依賴輔助檢查在診斷中心電圖的診斷易受各種影響而導(dǎo)致假陽(yáng)性，故

14、對(duì)慢性肺源性心臟病的診斷最為準(zhǔn)確的是超聲心動(dòng)圖診斷。如無(wú)輔助檢查，多數(shù)通過(guò)臨床四診也能作出明確診斷，也就我們所說(shuō)的慢性肺源性心臟病基層診斷,肺心病急性發(fā)作期診斷,慢性肺源性心臟病急性加重期,80%--90%是由肺部感染誘發(fā)，主要表現(xiàn)以呼吸功能不全為主，有或無(wú)心功能不全。所以我們以肺心病并發(fā)肺部感染來(lái)判斷為肺心病急性發(fā)作期。肺心病合并肺部炎癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（1980年全國(guó)肺心病第三次專業(yè)會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)）至今國(guó)內(nèi)外仍然沒(méi)有什么變化，仍然是根據(jù)臨

15、床癥狀和體征來(lái)判斷。（1）咳嗽或氣促加重（2）痰量增多，痰色由白變黃或稀變稠，或?yàn)槟撔蕴担?）肺部聽診有大小不等的濕啰音（4）末梢血白細(xì)胞數(shù)增多或中性粒細(xì)胞百分比增高或核左移。（5）體溫增高凡具備前三項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，可確診為肺部有炎癥感染后兩條可作為支持條件。,肺心病急性發(fā)作期診斷,除了肺病感染是其主要因素外，也要注意以下幾個(gè)發(fā)病誘因。1、肺大泡破裂導(dǎo)致的氣胸 2、.鎮(zhèn)靜劑導(dǎo)致呼吸衰竭 3、.利尿劑的錯(cuò)誤使用

16、導(dǎo)致嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂而致呼吸衰竭等多種嚴(yán)重并發(fā)癥。 4、不合理氧療致呼吸衰竭。5、長(zhǎng)期進(jìn)食少致水電解質(zhì)失衡 6、仍然有部分病例加重的原因尚難以確定。,肺心病急性發(fā)作期臨床病情程度的評(píng)估,意義： 肺心病急性發(fā)作期病人基本都屬危重病人，絕對(duì)需要住院治療，而在這些病人中進(jìn)行細(xì)分，對(duì)判斷預(yù)后和指導(dǎo)我們治療有非常重要的意義，但到目前為止還沒(méi)有一個(gè)較好的評(píng)價(jià)指標(biāo)或系統(tǒng)。在臨床實(shí)踐中，我們觀察從以下幾方面入手能較好的評(píng)價(jià)病人的

17、危重程度。,肺心病急性發(fā)作期臨床病情程度的評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容1、肺病感染嚴(yán)重度2、呼吸功能不全程度3、獨(dú)立危險(xiǎn)因素4、并發(fā)癥的有無(wú)和程度,肺心病急性發(fā)作期臨床病情程度的評(píng)估,評(píng)估資料1、在病史中注意病人的年齡、病史、發(fā)病原因、每年急性發(fā)作的次數(shù)、既往急性發(fā)作是否出現(xiàn)過(guò)肺性腦病，右心衰、上消化道出血的嚴(yán)重并發(fā)癥，是否長(zhǎng)期使用激素等。2、在臨床表現(xiàn)中注意病人呼吸困難加重的程度，咳嗽的嚴(yán)重程度，尤其是痰的顏色和量，尿量、大便的色質(zhì)等

18、等。3、在體征中要注意病人的營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、眼部體征、水腫的程度、肺部體征、是否新近出現(xiàn)心律失常。4、輔助檢查需注意分析動(dòng)脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血常規(guī)、胸部X線、心電圖。,肺病感染嚴(yán)重度的評(píng)估,1、病史 有無(wú)銅綠假單胞菌或其他耐藥菌感染史、激素服用史、每年急性發(fā)作史、90天以內(nèi)感染史等。2、臨床表現(xiàn) 呼吸頻率、意識(shí)障礙、體溫、血壓、指數(shù)氧合（PaO2/FiO2<250)3、輔助檢查：X線、痰培養(yǎng)。 多葉、多段

19、肺炎、白細(xì)胞減少、血小板減少、難治耐藥菌4、治療后反應(yīng),呼吸功能不全程度的評(píng)估,1、病史2、臨床表現(xiàn)和體征3、血?dú)夥治?輕度： CO270mmHg,3、獨(dú)立危險(xiǎn)因素的評(píng)估,年齡基礎(chǔ)疾病發(fā)病原因是否長(zhǎng)期服用激素每年急性發(fā)作次數(shù)水腫意識(shí)障礙營(yíng)養(yǎng)狀況,4、并發(fā)癥的有無(wú)和程度,1、肺性腦病2、酸中毒3、堿中毒4、電解質(zhì)紊亂5、上消化道出血6、肺栓塞和下肢深靜脈栓塞7、DIC,綜上，對(duì)肺心病人來(lái)說(shuō)，神志

20、變化是病情惡化和危重的關(guān)鍵指標(biāo)、一旦出現(xiàn)需及時(shí)送醫(yī)院治療，有條件者最好進(jìn)ICU治療，另外，高齡、慢性胸肺病史長(zhǎng)、限制性通氣障礙導(dǎo)致的肺心病、每年急性發(fā)作次數(shù)超過(guò)3次，既往急性發(fā)作出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重并發(fā)癥，長(zhǎng)期使用激素的病人危險(xiǎn)程度也高。這次發(fā)作病人出現(xiàn)肺性腦病、右心衰、上消化道出血、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥的危重程度自然也較高。同時(shí)、病人的感染的細(xì)菌的耐藥程度高及其營(yíng)養(yǎng)狀況差，其病情程度就重。結(jié)合輔助檢查就能明確評(píng)估患者的病情程度。,治療內(nèi)容

21、,【1】控制性氧療 【2】積極有效的抗感染、 抗菌藥物的選擇 【3】保持呼吸道通暢【4】糾正缺O(jiān)2和CO2潴留【5】酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 【6】降低肺動(dòng)脈高壓【7】右心衰竭的治療 【8】營(yíng)養(yǎng)支持療法,控制性氧療,氧療是肺心病的基礎(chǔ)治療，但不是氧吸的越多越好，大家一定要清楚氧療的目標(biāo)和原則。目標(biāo)：PaO2達(dá)到8Kpa,SaO2達(dá)90%。原則：持續(xù)低流量，F(xiàn)iO2<35%。,積極有效的抗感染 抗菌藥物的選擇,抗菌藥物

22、的選擇我國(guó)已經(jīng)出了很多指南，如社區(qū)獲得性肺炎（）診治指南，院內(nèi)獲得性肺炎診治指南，成人下呼吸道感染診治指南，大家可結(jié)合本地的實(shí)際情況而使用。我這針對(duì)該病簡(jiǎn)化成以下三條。1、病情程度相對(duì)較輕，既往急性加重期未分離到假單胞菌的病人首先使用抗革蘭氏陰性菌但不抗假單胞菌的頭孢三代（頭孢噻肟、頭孢曲松等），可合用喹喏酮或氨基糖甙類藥物。2、病情程度相對(duì)較重，既往急性加重期分離到假單胞菌，或每年住院超過(guò)3次的病人首先使用抗假單胞菌的頭孢四代或b

23、內(nèi)胺加酶制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等），可合用喹喏酮或氨基糖甙類藥物。3、病情危重，如合并肺性腦病、上消化道出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，或動(dòng)脈血?dú)釶aCO>70mmHg、PH<7.3、PaO2<50mmHg,就應(yīng)按降階梯原則治療。,抗生素的使用原則,輕癥感染—由低到高危重病人感染治療--“降階梯” 重癥感染危及生命， 初始經(jīng)驗(yàn)性治療必須： “一步到位”！ ！ ！,CAP患者判定是否需要

24、住院的標(biāo)準(zhǔn)可參考肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）（1）,肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）（2）,肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）,注：危險(xiǎn)分級(jí)：Ⅰ級(jí)：年齡＜50歲，無(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)生命體征異常；Ⅱ級(jí)：≤70分；Ⅲ級(jí)：71～90分；Ⅳ級(jí)：91～130分；Ⅴ級(jí)：＞130分,CURB評(píng)分,呼吸頻率≥ 30次/min舒張壓≤ 60mmHg血尿素氮>7mmol/L意識(shí)不清4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中每滿足1項(xiàng)加1分，總分4分,CAP患者住院治療的指征,PSI評(píng)分Ⅳ～Ⅴ

25、級(jí)或CURB 評(píng)分≥ 2分以上的患者需要住院治療。一旦作出門診治療的決定，24～48h后要重新評(píng)估。接受門診治療的患者中7.5％因病情加重最后需要住院，而這些患者病死率更高。,CAP的抗生素治療原則,,（1）一般在住院2h內(nèi)，住ICU1h內(nèi)使用抗生素；（2）視病情嚴(yán)重程度選擇抗生素：住院患者肺炎鏈球菌為主要致病菌，其次是流感嗜血桿菌、肺炎支原體和肺炎衣原體；ICU的重癥患者為軍團(tuán)菌、革蘭陰性腸桿菌、銅綠假單胞菌等（3）要了解當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)

26、細(xì)菌的耐藥率?？股貏┝孔銐颍瑫r(shí)又不產(chǎn)生毒副反應(yīng)。療程7～10d，但軍團(tuán)菌肺炎療程至少14d。輕度患者可口服抗生素，中、重度患者如無(wú)胃腸道功能障礙，在體溫連續(xù)正常2d、咳嗽減輕、血白細(xì)胞下降的情況下，可以改為口服給藥,院內(nèi)獲得性肺炎,Hospital-acquired pneumonia (HAP)醫(yī)院獲得性肺炎又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomial pneumonia, NP），是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48

27、小時(shí)及以后發(fā)生的肺炎。,HAP－流行病學(xué),第二位常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染（僅次于尿路感染） HAP發(fā)病率在不同國(guó)家、地區(qū)和醫(yī)院有較大的差異 國(guó)外：0.5～1%，其中機(jī)械通氣患者的發(fā)病率比非 通氣患者高出20倍 國(guó)內(nèi)：1.3～3.4%25％的感染患者發(fā)生HAP，90％的HAP發(fā)生在機(jī)械通氣 期間因此使用的抗菌藥物占>50%高罹患率和病死率：歸因病死率達(dá)33-50%

28、常為多重耐藥（MDR）菌感染：G-桿菌為主 對(duì)抗菌藥物的耐藥使治療困難,抗菌藥物選擇策略—依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度,低風(fēng)險(xiǎn)HAP患者非抗銅綠假單胞菌的第3代頭孢菌素； 或 β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑高風(fēng)險(xiǎn)HAP患者 經(jīng)驗(yàn)性抗菌譜需涵蓋革蘭陰性病原菌，如銅綠假單胞菌 及鮑曼不動(dòng)桿菌；需選用亞胺培南（可加用氨基苷類），或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑 + 氟喹諾酮類；疑有MRSA者，應(yīng) 用萬(wàn)古霉素根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)

29、結(jié)果進(jìn)行降階梯治療,成人下呼吸道感染診治指南,包括3種最常見(jiàn)的社區(qū)成人下呼吸道感染（LRTI）的診斷和治療新進(jìn)展：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重（AECOPD）支氣管擴(kuò)張急性加重,LRTI的治療（1）,LRTI患者抗生素治療的指征：懷疑或確定肺炎部分AECOPD年齡>75歲伴發(fā)熱、心力衰竭、胰島素依賴性糖尿病、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缱渲校?LRTI的治療（2）,AECOPD抗生素治療的指征：

30、呼吸困難加重痰量增加膿性痰,LRTI的治療（3）,LRTI患者抗生素治療策略： 肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是LRTI最主要的致病菌。首選四環(huán)素和阿莫西林，四環(huán)素同時(shí)還能覆蓋肺炎支原體。如果四環(huán)素和阿莫西林過(guò)敏，而肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥率不高的情況下，新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以作為替代抗生素的選擇。當(dāng)重要的LRTI致病菌對(duì)所有一線抗生素耐藥率均很高時(shí)，可以考慮左旋氧氟沙星或莫昔沙星。喹諾酮類抗生素不作為一線抗生素的理

31、由是：該類抗生素有導(dǎo)致社區(qū)細(xì)菌耐藥率增高的潛在風(fēng)險(xiǎn)。,,輕癥感染—由低到高危重病人感染治療--“降階梯” 重癥感染危及生命， 初始經(jīng)驗(yàn)性治療必須： “一步到位”！ ！ ！,降階梯治療,適應(yīng)證:1.重癥肺炎(高熱.呼吸頻率快>30次/分.感染性休克.)2.存在危險(xiǎn)因素(曾接受長(zhǎng)期廣譜抗生素治療,住院時(shí)間長(zhǎng),機(jī)械通氣)3.由假單胞菌屬引起的機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎.方法1.始使用廣譜.強(qiáng)效的抗生素,以盡量覆蓋可

32、能導(dǎo)致感染的細(xì)菌.2.后(48-72H)根據(jù)微生物檢查和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用.,保持呼吸道通暢,1、支氣管擴(kuò)張劑的運(yùn)用：我們?nèi)允紫炔鑹A類藥物，一是他能通過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)擴(kuò)張支氣管，二是它還有強(qiáng)心、利尿、興奮呼吸中樞、減輕膈肌疲勞及抗炎作用，三是便宜、方便。每日建議0.25克氨茶堿以5%的葡萄糖注射液250毫升稀釋后滴注，每日2次，有條件者可合用溴化異丙托品（愛(ài)全樂(lè)）+博利康尼令舒，空氣泵霧化q8h。以上三藥如出現(xiàn)心率增快>20次/

33、分，消化道出血，新的心律失常，嚴(yán)重惡心、嘔吐，停用。2、糖皮質(zhì)激素的使用（要嚴(yán)格掌握適應(yīng)征）（1）病人的肺心病是由支氣管哮喘發(fā)展而來(lái)。（2）病人長(zhǎng)期服用激素。（3）病人支氣管痙攣明顯或痰液分泌較多。有以上三條中的一條方可使用糖皮質(zhì)激素治療。,糖皮質(zhì)激素的使用原則：,COPD穩(wěn)定期長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢(shì)。長(zhǎng)期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素較適用于FEV1<50％預(yù)計(jì)值(Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí))并且有臨床癥狀以及

34、反復(fù)加重的COPD患者。這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑，比各自單用效果好，目前已有布地奈德／福莫特羅、氟地卡松／沙美特羅兩種聯(lián)合制劑。對(duì)COPD患者不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療,保持呼吸道通暢,3、促進(jìn)痰液的排出（1）粘液溶解劑和祛痰劑粘液痰：沐舒坦30mg/ivgtt bid膿性痰：α—糜白酶，霧化吸入qd（2）糾正失水、濕化氣道，保證每日液體入量2500ml，如右心衰竭和水腫的病

35、人則要保證每日液體入量1000—1500ml，同時(shí)可以空氣泵霧化濕化氣道。（3）物理方法促進(jìn)排痰：神志清醒可變換體位，鼓勵(lì)用力咳嗽，以利排痰，虛弱、昏迷者不建議使用。（4）中藥多途徑促進(jìn)痰液的排出,糾正缺O(jiān)2和CO2潴留,1、呼吸興奮劑：出現(xiàn)肺性腦病時(shí)使用2、機(jī)械通氣：無(wú)創(chuàng)性正壓機(jī)械通氣（NIPPV）呼吸模式可選用壓力支持通氣（PSV）或容量保證下的壓力支持（CPA）.若NIPPV通氣沒(méi)有得到有效改善，應(yīng)進(jìn)行氣管插管或氣管切開，進(jìn)

36、行有創(chuàng)機(jī)械通氣。適應(yīng)證和禁忌證參見(jiàn)“無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議”和“慢性阻塞性肺疾病診治指南?！本唧w參數(shù)調(diào)節(jié)根據(jù)每個(gè)研究單位和患者的具體情況而定。,無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣,NPPV是指患者通過(guò)鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等無(wú)創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣，與氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)的連接方式存在顯著區(qū)別。相比常規(guī)治療而言，NPPV可降低AECOPD的氣管插管需求率、住院時(shí)間以及院內(nèi)病死率,NPPV應(yīng)

37、用于AECOPD的基本條件,慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南（2007）,NPPV 禁忌證及相對(duì)禁忌證,禁忌證，包括：①誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；②心跳或呼吸停止；③面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；④上呼吸道梗阻等。相對(duì)禁忌證:①無(wú)法配合NPPV者，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者；②嚴(yán)重低氧血癥；③嚴(yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等；④腸梗阻

38、；⑤近期食道及上腹部手術(shù)。,NPPV通氣模式的選擇,常用NPPV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓（CPAP）、壓力/容量控制通氣（PCV/VCV）、比例輔助通氣（PAV）、壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。,NPPV參數(shù)調(diào)節(jié),如何為患者設(shè)定個(gè)體化的合理治療參數(shù)十分重要。壓力和潮氣量過(guò)低導(dǎo)致治療失敗，但過(guò)高也將導(dǎo)致漏氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應(yīng)性調(diào)

39、節(jié)方式：呼氣相壓力（EPAP）從2～4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力（IPAP）從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平,酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果采取不同的治療。要特別注意代謝性堿中毒的危害。在小便量>1000ml/24h時(shí)，每日應(yīng)常規(guī)補(bǔ)鉀4-6克，以口服補(bǔ)鉀為主，使血清鉀>4.5mm

40、ol/L。慎用堿劑，只有PH<7.1時(shí)，方可臨時(shí)小量使用。,酸堿失衡,肺心病酸堿失衡類型：呼酸，呼酸+代酸，呼酸+代酸+代堿，單純呼堿、呼酸少見(jiàn)。,酸堿失衡處理原則,1.呼吸性酸中毒（呼酸）：A：改善肺心功能：控制呼吸道感染，保持呼吸道通暢，給予支氣管舒張劑及祛痰劑等處理。必要時(shí)機(jī)械通氣。B：糾正電解質(zhì)紊亂：高K+低Cl-血癥。C：關(guān)于補(bǔ)堿問(wèn)題：依靠增加通氣的措施，降低PaCO2予以解決，原則上不予補(bǔ)堿。當(dāng)PH在7.20以下

41、時(shí)可適當(dāng)輸注5%碳酸氫鈉，以達(dá)到暫時(shí)調(diào)整PH的作用。,酸堿失衡處理原則,2.代酸十呼酸：重點(diǎn)是改善通氣和抗感染(!切忌用堿劑)。改善通氣、促進(jìn)痰液引流是抗感染的重要措施。重癥肺心病人堿中毒，氧離曲線左移，血紅蛋白離散度下降，造成組織不能有效的利用氧，其后果如同高動(dòng)力性休克中的A-V短路，更進(jìn)一步加重了換氣障礙，組織細(xì)胞衰竭、死亡。,酸堿失衡處理原則,3.呼酸十代堿：停用呼吸興奮劑、停用堿化利尿劑和堿性藥物，此時(shí)不能再單純著眼于改善

42、通氣，而應(yīng)根據(jù)血[Cl—]分為三度采取不通措施。[C1-] ＞90mmol／L[C1-]80~90mmol／L[Cl-] ＜80mmol／L,酸堿失衡處理原則,三重性酸堿失衡（TABD）：維持PH正常，兼顧三種原發(fā)失衡為治療的原則。凡TABD患者均應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，改善肺、腎、心功能。只要不存在高K+血癥的危險(xiǎn)（如擠壓傷、急性腎功能衰竭和嚴(yán)重感染等）則應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽；只要不存在水中毒的危險(xiǎn)（如輸液過(guò)多），或水排泄障礙（如腎功能衰竭

43、，肝病伴腹水等）和內(nèi)分泌異常，則應(yīng)補(bǔ)充水分。在此基礎(chǔ)上，PH明顯降低或升高者，應(yīng)酌情補(bǔ)充堿性（碳酸氫鈉）或酸性（鹽酸精氨酸，氯化鉀）藥物等。,重視糾正低鉀,鉀的生理作用：（1）調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉興奮性（應(yīng)激性）；（2）維持細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)及功能；（3）影響體液的酸堿平衡。鉀的正常值：3.5—5.5 mmol/L,低鉀血癥表現(xiàn),Ａ.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：輕者：精神萎靡，易激動(dòng)，煩躁不安。重者：嗜睡（呼之可醒，但未及交談，迅即入睡），再重者可陷

44、入昏迷狀態(tài)。（因?yàn)槟X細(xì)胞缺鉀后，影響腦細(xì)胞代謝及酶系活動(dòng)。腦血管痙攣，加重中毒性腦病和腦水腫。）,低鉀血癥表現(xiàn),Ｂ.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)低血鉀癥最突出、最常見(jiàn)的表現(xiàn)，低血鉀時(shí)肌肉呈弛緩性麻痹，肌張力下降與血鉀降低程度呈正比關(guān)系，當(dāng)血鉀＜3mmol/L時(shí)，可僅表現(xiàn)為肌無(wú)力，反射減弱；當(dāng)血鉀＜2.5mmol/L時(shí)，則出現(xiàn)軟癱，反射消失，無(wú)力抬頭、翻身及坐起，故肌張力及反射的檢查，是判斷低血鉀程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)。重的病人甚而可能因?yàn)橥萄始÷楸远l(fā)生

45、吞咽困難；由于膀胱肌的麻痹，可失去尿充盈感，而有尿失禁或尿潴留；由于呼吸肌麻痹而呈現(xiàn)鰓樣呼吸（僅見(jiàn)口唇一張一合，而胸廓運(yùn)動(dòng)非常微弱），最后呼吸驟停而死亡。,低鉀血癥表現(xiàn),C.循環(huán)系統(tǒng)（1）心律失常；（2）血壓下降；（3）心力衰竭：心肌多發(fā)性小灶性壞死、單核及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，最后導(dǎo)致瘢痕形成；（4）心電圖改變：a “T”波低平，出現(xiàn)“u”波，呈雙峰波型，此時(shí)為輕度低鉀，血K＋﹤3mmol/L。b “T”波與“u”波融合，出現(xiàn)大“

46、U”波或“u”波﹥“T”波，Q-T延長(zhǎng)，此時(shí)為中度缺鉀，血K＋﹤2.5mmol/L 。,低鉀血癥表現(xiàn),D.胃腸系統(tǒng)：厭食、腹脹，重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。E.泌尿系統(tǒng)： “缺鉀性腎病”；F.其他 ① 使氧離曲線左移，氧合血紅蛋白的離散度下降，氧不易釋放到組織細(xì)胞中，使組織細(xì)胞缺氧加重，并發(fā)乳酸酸中毒。 ② 低血鉀癥可加重低鈉血癥，使低鈉血癥不易糾正。 ③ 低鉀可影響胰島素釋放，使血糖升高。 ④ 加重支氣管痙攣。

47、 ⑤ 加重腦血管痙攣。,降低肺動(dòng)脈高壓（綜合近20年文獻(xiàn)分析擬定,1、卡托普利，25mg，q8h或硝苯地平10mg，q8h2、川芎嗪，400mg/ivgtt，qd3、降低血液粘稠度治療：肝素75mg/ivgtt，qd,右心衰竭的治療,多數(shù)肺心病右心衰竭的患者經(jīng)上述處理后，隨著呼吸功能改善，肺動(dòng)脈壓的降低。右心功能不全亦隨之緩解，但極少數(shù)人需配合使用適量的利尿劑，強(qiáng)心劑則基本不用。利尿劑使用方法：（1）輕度水腫：禁用、中藥治療

48、（2）中度水腫：先不用，先用中藥治療和其它綜合治療措施均使用3天以后，且肺部感染控制較好，無(wú)明顯電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，而水腫仍未減輕者，可用氨苯蝶啶50mg，tid口服。（3）重度水腫：雙克12.5—25mg，bid+氨苯蝶啶50mg，tid口服。水腫大部分消退后停用利尿劑。強(qiáng)心劑的使用方法：只有在上述所有方法采用后，右心衰竭仍未控制者，可短期試用，多數(shù)情況下禁用。,利尿劑使用方法,（1）輕度水腫：禁用（2）中度水腫：先不用，

49、如其它綜合治療措施均使用3天以后，且肺部感染控制較好，無(wú)明顯電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，而水腫仍未減輕者，可用氨苯蝶啶50mg，tid口服。（3）重度水腫：雙克12.5—25mg，bid+氨苯蝶啶50mg，tid口服。（4）伴有腹水：可臨時(shí)用一到二日速尿（每日10-20克）以減輕對(duì)呼吸的影響。水腫大部分消退后停用利尿劑。,施行營(yíng)養(yǎng)療法臨床指征,A、血清白蛋白<30g/L；B、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.2×109/L；

50、C、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白<1.5g/L；D、負(fù)氮平衡3g/d；E、形體極度消瘦；F、近一周內(nèi)進(jìn)食極少或未增進(jìn)食患者；G、血Hb<9g/L。。,營(yíng)養(yǎng)支持治療方法,（1）每日熱卡需要量1500大卡；（2）熱卡供給物持比：碳水化合物：脂肪=4：6（3）蛋白質(zhì)需要量=1.2g×實(shí)際體重（4）血清白蛋白30g（5）血Hb9g/L（6）只要病人一般飲食不能達(dá)到需要量，即改為要素飲食：安素口服（7）靜脈滴注脂肪乳，