中西醫(yī)治療眩暈的策略

1、中西醫(yī)結(jié)合治療眩暈疾病的策略,占門診患者就診原因的第三位,眩暈是常見的臨床癥狀,近年眩暈的研究不斷取得可喜的進(jìn)展，有些過去診斷不清的眩暈得到明確，如上半規(guī)管裂綜合征、前庭陣發(fā)癥等；中華醫(yī)學(xué)會耳鼻喉學(xué)會2006年制定了梅尼埃病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)；中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2010年制定了《眩暈的專家共識》；對BPPV的研究取得重大進(jìn)展：一是發(fā)病率高；二是可以通過手法復(fù)位治療；三是2008年美國研制了手動的三

2、維滾輪耳石復(fù)位儀，2008年中國研制了全自動化的耳石診斷復(fù)位系統(tǒng)。國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2010年制定了《眩暈診療方案》。2014年《前庭疾病國際分類(ICVD)》制定更新了多個疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)，前庭陣發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，前庭性偏頭疼診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈診斷標(biāo)準(zhǔn)。,近年眩暈醫(yī)學(xué)進(jìn)展,眩暈指沒有自身運(yùn)動時有自身運(yùn)動感或者在正常頭部運(yùn)動時有扭曲的自身運(yùn)動感。對于眩暈疾病及前庭癥狀的專業(yè)術(shù)語，目前公認(rèn)為巴拉尼協(xié)

3、會（Barany Society）制定的前庭疾病國際分類（ICVD）中的有關(guān)描述。,眩暈的定義,大多數(shù)的眩暈發(fā)生與外周前庭受損有關(guān)，包括BPPV、梅尼埃病、單側(cè)周圍前庭病變等。與中樞有關(guān)眩暈包括前庭性偏頭痛、腦干及小腦梗死/出血/腫瘤等。,眩暈的病因?qū)W,,,前庭疾病國際分類ICVD,,ICVD的分層——診斷框架,第一層癥狀和體征,第二層綜合癥,第三層-A疾病,第三層-B機(jī)制,眩暈,頭暈,耳鳴,梅尼埃病,OTR,VOR通路,VS

4、R通路,發(fā)作性前庭綜合征,急性前庭綜合征,慢性前庭綜合征,前庭性偏頭疼,卒中,TIA,前庭神經(jīng)炎,BPPV,多發(fā)性硬化,腫瘤,OTR：眼傾斜反應(yīng) VOR: 前庭-動眼神經(jīng)反射 VSR：前庭-脊髓反射,遺傳性,炎癥性,血管性,免疫性,眼震,神經(jīng)性,注意：任何前庭癥狀都不具有疾病分類學(xué)含義，癥狀盡可能為純粹現(xiàn)象。癥狀可支持某具體病理生理原因或理論，但不代表僅由此造成該癥狀。眩暈和頭暈的術(shù)語是明確區(qū)分的，不存在包含

5、和被包含關(guān)系。一些癥狀可以共存或者依次出現(xiàn)。另外，此類疾病需要和暈厥相鑒別，暈厥前或者即將暈厥的感覺，往往提示心血管等其他疾病。,由于臨床的復(fù)雜性，過分依靠癥狀的性質(zhì)來診斷病因誤差較大，常導(dǎo)致誤診的概率較高。以病史采集、查體及前庭功能評價為核心的眩暈定位診斷框架，使眩暈的診斷更為準(zhǔn)確。,眩暈的診斷框架及流程,,診斷框架,精準(zhǔn)治療,眩暈診斷流程圖,問診,發(fā)作性質(zhì),持續(xù)時間,誘發(fā)因素,伴發(fā)癥狀,發(fā)作頻率,各類病史,一般檢查,神經(jīng)、耳科

6、檢查,眼部檢查,頭部檢查,步態(tài)檢查,變位檢查,心血管查體：立臥血壓、雙側(cè)上肢血壓、心臟及血管聽診診斷,神經(jīng)科查體：一般情況、腦神經(jīng)、運(yùn)動感覺及反射等聽力檢查：音叉及純音測聽,視覺功能：視敏度檢查眼側(cè)傾、眼傾斜反應(yīng)（OTR）眼震:各種眼震、固視抑制眼球運(yùn)動：視跟蹤、掃視,頭動檢查：搖頭試驗、頭脈沖試驗（HIT）,步態(tài)及平衡檢查:Fukuda法、Romberg及加強(qiáng)法、行走步態(tài)試驗,Dix-Hallpike試驗、roll試驗

7、等,,,,結(jié)合病史、查體進(jìn)行選擇檢查,伴發(fā)神經(jīng)科癥狀/體征,無神經(jīng)科癥狀/體征,CT/MRI、電生理、腦電圖、腦脊液等,前庭、眼動功能評價、聽力檢查,變位試驗,BPPV,影像學(xué),上半規(guī)管裂綜合征、外淋巴瘺、前庭陣發(fā)征、大前庭水管綜合征、耳硬化癥、膽脂瘤等,血清免疫學(xué),迷路炎、自身免疫內(nèi)耳病等,后循環(huán)TIA或腦梗死、顱內(nèi)感染、腫瘤、脫髓鞘、脊髓疾病等,接上表,前庭性偏頭疼、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、內(nèi)耳缺血、突發(fā)性耳聾、單側(cè)/雙側(cè)前庭病,再次

8、結(jié)合病史,精神源性眩暈,明確診斷的重要意義：只有明確診斷治療才有方向 首先要分辨是良性或是惡性眩暈,診斷,中醫(yī)對眩暈疾病診治有豐富的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗。,中醫(yī)和西醫(yī)診治方式,部分疾病病因不清,病癥描述缺乏客觀規(guī)范,理論屏障,診治過程不易重復(fù),分析方式繁亂，不易操作,限制中醫(yī)推廣,部分疾病治療方法有限,思維及視角局限,限制西醫(yī)療效,疾病不是孤立存在的，任何一個已知的病變都會引起連鎖反應(yīng)，影響多個系統(tǒng)

9、……,西醫(yī)對多系統(tǒng)的變化，辦法較少，更何況很多疾病病因和病理改變尚不清楚，缺少了點對點治療的“靶子”……,中醫(yī)的整體觀+辨證論治+豐富的經(jīng)驗可發(fā)揮巨大作用,,,,整體影響內(nèi)環(huán)境,促進(jìn)機(jī)體發(fā)揮自愈能力,直接打擊病原體,思路和方法,我們對眩暈的診治，要先辨病，明確診斷，病因治療極為重要，如BPPV進(jìn)行復(fù)位治療，上半規(guī)管裂綜合征的半規(guī)管填塞術(shù)。隨后再辨證論治，辨證論治中要宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合。,思路和方法,中醫(yī)診治眩暈歷史,“上氣不足，

10、腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！薄?《靈樞·口問》 “太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之”——《傷寒論·辨太陽病脈證并治》 “心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”——《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“風(fēng)火皆屬于陽，多為兼化，陽主乎動，倆動相博，則為之旋轉(zhuǎn)” —— 《素問病機(jī)原病式》“經(jīng)云諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。頭為六陽之首，耳目口

11、鼻皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳” —— 《臨證指南醫(yī)案·眩暈門》,中醫(yī)對眩暈的描述，從籠統(tǒng)到清晰， 從概括到豐富。對眩暈病因的理解，從責(zé)外到求內(nèi)。對眩暈病機(jī)的推斷，從簡單到復(fù)雜。,中醫(yī)學(xué)從整體、客觀上把握疾病。中醫(yī)學(xué)的各個子系統(tǒng)都遵循整體宏觀的聯(lián)系運(yùn)行方式，非常重視各種功能活動的動態(tài)平衡，強(qiáng)調(diào)“陰平陽秘，精神乃治”，“亢則害，承乃治，制則生化”。,中醫(yī)的整體觀念,中醫(yī)對眩暈的辯證

12、論治,元氣論陰陽五行等,在辨證論治中運(yùn)用中醫(yī)學(xué)的“腦主神明”、“五臟主神”的理論、“生化”的理論、“調(diào)暢氣機(jī)”的理論，常能收到很好的療效。在病理上突出臟腑、陰陽、氣血等失調(diào)在疾病發(fā)生中的重要作用，在治療上主張“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。,眩暈的中醫(yī)診治流程,抓取癥狀,,分析癥候,概括癥候,帶入辨證體系,診治,以治無過，以診則不失矣,善診者，察色按脈，先別陰陽,,辨證論治---宏觀辨證,宏觀辨證結(jié)果

13、 作用機(jī)制 表現(xiàn)癥狀 治法方藥,半夏白術(shù)天麻湯,天麻鉤藤飲,左歸丸,真武湯,瘀血阻絡(luò)、氣血虧虛、等等,辨證論治---微觀辨證,運(yùn)用中醫(yī)病因病機(jī)來認(rèn)識現(xiàn)代疾病，豐富辨證內(nèi)涵。,根據(jù)微觀的病理生理改變，認(rèn)識中醫(yī)的證，增加辨證思路。,辨證論治---微觀辨證,老年患者由于五臟之氣早衰，臟腑功能失調(diào)，氣血化生乏源，血液運(yùn)行不暢，瘀積凝滯在所難免,益氣 活血

14、化痰 通絡(luò),后循環(huán)缺血所致眩暈： 此病基本病因為動脈粥樣硬化、栓子脫落栓塞、深穿支小動脈病變所致。 動脈粥樣硬化：動脈狹窄、血栓形成。 栓塞：栓子主要來源于心臟、主動脈和椎基底動脈，最常見的部位是椎動脈顱內(nèi)段和基地動脈遠(yuǎn)端。 深穿支小動脈病變：包括玻璃樣變、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變。,風(fēng)邪入侵機(jī)體，蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，上擾清竅而眩暈。,邪入于內(nèi)，必須驅(qū)邪于外,微觀辨證,前庭神經(jīng)炎，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與病毒感染

15、后的免疫損傷有關(guān)，主要是抗病毒、抗免疫治療。,祛風(fēng) 清熱 活血,腎精不足，氣血不能上榮，耳竅失養(yǎng),補(bǔ)腎 養(yǎng)精 活血,辨證論治---微觀辨證,老人及女性耳石層容易脫落碎屑形成耳石顆粒的原因，與供應(yīng)囊斑的血液循環(huán)不良，囊斑營養(yǎng)不好有關(guān)。老年患者骨質(zhì)疏松，囊斑隨之疏松，中醫(yī)則認(rèn)為腎精不足，氣血不能上榮，以致眩暈，治宜補(bǔ)腎養(yǎng)精為主。,辨證論治---微觀辨證,針刺風(fēng)池 風(fēng)池穴其深層正對著同側(cè)椎動脈，通過針刺及藥物的雙重效用,直