肝內(nèi)膽管結(jié)石詳解

1、肝內(nèi)膽管結(jié)石,黃山區(qū)人民醫(yī)院外科 江武文 2016.10.12,肝內(nèi)膽管結(jié)石,定義 病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療,定義,肝內(nèi)膽管結(jié)石系指左右肝管匯合部以上結(jié)石，可廣泛分布肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可分布在某一區(qū)域的肝葉和肝段膽管內(nèi)，但以左肝外葉和右肝后葉為多見，這與此處膽管彎曲度大而引流不暢有關(guān)。多為膽色素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，其癥狀也常由肝外膽管結(jié)石引起。,肝膽管結(jié)石的病因和基本病理改變,肝膽管結(jié)石的形成與

2、以下因素有關(guān) 膽道慢性炎癥 細(xì)菌感染 膽道蛔蟲 膽汁淤滯 營養(yǎng)不良膽管內(nèi)慢性炎癥是結(jié)石形成的重要因素膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件,,,,狹窄處膽管不典型增生是膽管癌的癌前病變,強(qiáng)化了肝膽管結(jié)石早期治療的重要性,不典型增 生,單純性增 生,高分化膽管癌,中分化膽管癌,低分化膽管癌,病理特征,,肝膽管結(jié)石病的臨床表現(xiàn),靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn) 梗阻型：表現(xiàn)為間歇性

3、黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時(shí)可呈持續(xù)性黃疸 膽管炎型：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸,,肝膽管結(jié)石病的診斷,術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實(shí)質(zhì)的病變B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術(shù)的依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學(xué)檢查CT可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張、肝

4、臟實(shí)質(zhì)病變，與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般提供可靠的依據(jù) MRI+MRCP可全面顯示結(jié)石的分布、肝實(shí)質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴(kuò)張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點(diǎn),,,膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影） ，為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示 “膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險(xiǎn) 當(dāng)前,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須,←ERCP PTC→,根

5、據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應(yīng)肝管及肝臟的病損程度分為三型：Ⅰ型：即局限型結(jié)石局限于某一肝段或亞肝段,受累肝臟及膽管病變輕微.臨床表現(xiàn)多屬于靜止型,肝膽管結(jié)石病的分型,,Ⅱ型：即區(qū)域型 結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個(gè)或幾個(gè)肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為梗阻型或膽管炎型,肝膽管結(jié)石病的分型,,Ⅲ型：即彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi),根據(jù)肝實(shí)質(zhì)病變情況,又分為三個(gè)亞型：,Ⅲa型： 彌漫型不伴有明顯的

6、肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮,肝膽管結(jié)石病的分型,,肝膽管結(jié)石病的分型,,Ⅲb型：彌漫型伴區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄,肝膽管結(jié)石病的分型,,Ⅲc型：即彌漫型伴肝實(shí)質(zhì)廣泛纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄,Ea：膽管下端正常 Eb：膽管下端松弛 Ec：膽管下端狹,E型：附加型，指合并肝外膽管結(jié)石。根據(jù)膽管下端O

7、ddi括約肌功能狀態(tài)，又分為三個(gè)亞型：,,肝膽管結(jié)石病的分型,,肝膽管結(jié)石病的治療,外科治療原則去除病灶取盡結(jié)石矯正狹窄 通暢膽流 防治復(fù)發(fā),,個(gè)體化的治療方案,肝內(nèi)膽管結(jié)石病的手術(shù)方法,1.肝膽管切開取石術(shù)2.肝部分切除術(shù)3.肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)4.原位肝臟移植術(shù)常需多術(shù)式聯(lián)用,,選擇手術(shù)方法應(yīng)遵循的準(zhǔn)則,肝膽管結(jié)石病的外科治療應(yīng)以根治性清除病灶為主要目標(biāo) 對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型肝膽管結(jié)石，應(yīng)首選規(guī)則性病變肝段切除

8、以達(dá)到治愈的目的 對(duì)于Ⅲa和Ⅲb型結(jié)石常需聯(lián)合多種術(shù)式和輔助方法進(jìn)行治療，但充分切除區(qū)段性病灶也是保證聯(lián)合手術(shù)治療效果的前提條件,,選擇手術(shù)方法應(yīng)遵循的準(zhǔn)則,對(duì)于合并膽汁性肝硬變但肝功能仍處于代償狀態(tài)的Ⅲc型結(jié)石應(yīng)根據(jù)膽道病變的復(fù)雜性、肝硬化及門脈高壓癥嚴(yán)重程度等選擇同期或分期膽道手術(shù)與門脈減壓手術(shù) 對(duì)于肝功能陷于失代償?shù)蘑骳型結(jié)石肝移植術(shù)是唯一有效的治療方法 膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)和膽管-游離空腸段吻合術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握

9、 對(duì)于結(jié)石殘留或有復(fù)發(fā)可能的病例，可在術(shù)中設(shè)置連通膽道的空腸皮下盲襻，作為術(shù)后膽道鏡取石的通路,,,,,殘留結(jié)石/復(fù)發(fā)結(jié)石,經(jīng)皮下盲袢/經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石,,,Ⅰ型,II型,III型,Ⅲa,Ⅲb,Ⅲc,,,,,,,,,,,,臨床觀察，經(jīng)皮經(jīng)肝膽鏡取石，膽管切開取石，肝段切除,肝段切除,取除結(jié)石，膽管修復(fù)重建術(shù)，皮下盲袢,肝段切除，取除結(jié)石，膽管修復(fù)重建術(shù)，皮下盲袢,取除結(jié)石，膽管修復(fù)重建術(shù)， 皮下盲袢，