肌痙攣的治療方法

1、肌痙攣的治療方法,江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)科陸曉,肌痙攣狀態(tài)的處理順序 手術(shù)切斷肌肉 泵或椎管內(nèi)用藥 直腸電刺激 神經(jīng)阻滯（肉毒桿菌毒素） 口服藥（肌松劑） 夾板支具、理療（電刺激、振動(dòng)、反饋） 牽伸技術(shù)、被動(dòng)活動(dòng)、

2、神經(jīng)肌肉促進(jìn)、去除誘因,,,,,,,,,,,,,,,,,神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù),神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)對(duì)抗痙攣,Rood技術(shù) —皮膚感覺抑制技術(shù)：輕扣擊、拍打、緩慢擠壓局部施加深重的壓力或柔和的觸摸可以抑制肌肉收縮或降低肌肉張力。 輕擦刷 、觸摸適宜的溫度、強(qiáng)冷 在皮膚持續(xù)給予冷刺激則起抑制肌肉收縮的作用。慢節(jié)律、低頻率、低強(qiáng)度的特殊感覺刺激,肌肉在溫度降低時(shí)，對(duì)肌梭有鎮(zhèn)靜作用，可使肌張力下降以緩解肌肉痙

3、攣。具體操作方法：水溫為0攝氏度。治療部位浸入冰水中5秒。將毛巾浸于冰水中，然后取出并迅即用于難以浸入冰水的身體部位；用冰塊按摩需治療的部位?？裳杆俳档推つw溫度和緩慢地降低肌肉溫度，肌肉溫度下降速度與皮下脂肪的厚度密切相關(guān)，較瘦者一般需15 min ，而較胖者則需30 min左右。其效果?？沙掷m(xù)1～2 h。,冷療,熱療,可以緩解疼痛，軟化結(jié)締組織纖維，使之易被牽拉，并且可短時(shí)間地緩解肌肉的痙攣,神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)對(duì)抗痙攣,本體感覺

4、抑制技術(shù)：① 輕柔擠壓關(guān)節(jié)；② 持續(xù)加壓肌腱附著點(diǎn)；③ 緩慢推摩與輕微擠壓背側(cè)脊神經(jīng)區(qū)；④ 緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)體位；⑤ 中等溫度，但不能高于體溫。⑥ 肌肉持續(xù)牽伸；⑦ 遠(yuǎn)端固定、近端運(yùn)動(dòng)；,神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)對(duì)抗痙攣,PNF技術(shù)-節(jié)律性啟動(dòng)方 法：在選擇靶原動(dòng)肌及運(yùn)動(dòng)方向后，依次進(jìn)行如下運(yùn)動(dòng)：數(shù)次被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、利用病變較輕肢體或借助滑輪重錘系統(tǒng)等器械予以患肢數(shù)次主動(dòng)-輔助運(yùn)動(dòng)、患者嘗試性主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、成功后的輕抗阻運(yùn)動(dòng)作 用：改善

5、靶原動(dòng)肌的定向和發(fā)起運(yùn)動(dòng)的能力，尤其適用于存有僵硬或嚴(yán)重痙攣的患者,神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)對(duì)抗痙攣,Brunnstrom技術(shù)-利用低位中樞反射對(duì)抗痙攣舉例：右肱二頭肌痙攣：頭向右拉弓反射軀干向左旋腰反射頭后仰緊張性迷路反射,神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)對(duì)抗痙攣,Bobath技術(shù)-反射性抑制抗痙攣抗痙攣體位活動(dòng)中抗痙攣控制關(guān)鍵點(diǎn),反射性抑制抗痙攣,軀干肌痙攣：頭抬高過伸抑制屈肌痙攣； 頭屈曲

6、抑制伸肌痙攣 上肢上舉過頭抑制軀干、髖屈肌痙攣 肢體痙攣： 肢體內(nèi)旋抑制肢體伸肌痙攣； 肢體外旋抑制肢體屈肌痙攣； 上臂舉過頭抑制上肢屈肌痙攣；軀干、頭和肢體的伸肌痙攣：旋轉(zhuǎn)軀干（骨盆不動(dòng)）

7、 髖、膝屈及髖外展,對(duì)抗痙攣體位,頭頸-軀干保持中立位，左右對(duì)稱休息位肢體擺放對(duì)抗痙攣活動(dòng)中對(duì)抗痙攣： 體位轉(zhuǎn)換、移動(dòng)、ADLPT 和OT治療中對(duì)抗痙攣（上肢-下肢）,,控制關(guān)鍵點(diǎn)抗痙攣,,,,,,肩部,頭頸部,胸骨柄,拇指,骨盆,膝部,拇趾,,牽伸技術(shù),,肩部肌肉牽張,,1、徒手被動(dòng)牽張,增加肩前屈牽張肩后伸肌群患者仰臥位治療師上方手從內(nèi)側(cè)握住肘關(guān)節(jié)，下方手放在肩胛骨腋緣固定肩胛骨。上方手將肱骨被動(dòng)前屈到最大范圍，

8、以拉長(zhǎng)肩后伸肌群。,,增加肩后伸牽拉肩前屈肌群患者俯臥位治療師上方手放在肩胛骨上固定肩胛骨，下方手從掌側(cè)握住肘關(guān)節(jié)。上方手將肱骨被動(dòng)后伸至最大范圍，以拉長(zhǎng)肩前屈肌群。,,增加肩外展?fàn)坷鐑?nèi)收肌群仰臥位治療師上方手托住肘關(guān)節(jié)，下方手放在肩胛骨腋緣固定肩胛骨上方手將肱骨被動(dòng)外展至最大范圍，以牽拉肩內(nèi)收肌群。,,增加肩外旋牽拉肩內(nèi)旋肌群仰臥位治療師內(nèi)側(cè)手握住肱骨遠(yuǎn)端，外側(cè)手握住前臂遠(yuǎn)端外側(cè)手將前臂向床面被動(dòng)運(yùn)動(dòng)至最大范

9、圍，以拉長(zhǎng)肩內(nèi)旋肌群。,,增加肩內(nèi)旋牽拉肩外旋肌群仰臥位，肩外展90°，屈肘90 °。治療師內(nèi)側(cè)手握住肱骨遠(yuǎn)端，外側(cè)手握住前臂遠(yuǎn)端。外側(cè)手將前臂向床面下運(yùn)動(dòng)至最大范圍，以牽拉肩外旋肌群。,,增加肩水平外展?fàn)坷丶⊙雠P位，上肢外展90°。治療師內(nèi)側(cè)手握住肱骨遠(yuǎn)端，外側(cè)手握住前臂遠(yuǎn)端雙手將上肢向地面方向被動(dòng)運(yùn)動(dòng)至最大范圍。,,增加肩胛骨活動(dòng)牽拉提肩胛肌患者坐位，牽拉側(cè)上肢外展，屈肘，手放于頭

10、后治療師外側(cè)手從前面托住上臂遠(yuǎn)端，內(nèi)側(cè)手放在牽拉側(cè)頸肩部交界處。外側(cè)手向上抬，內(nèi)側(cè)手向下壓，同時(shí)讓患者深吸氣后深呼氣。,2、自我牽張,增加肩前屈牽張肩后伸肌群側(cè)坐在桌旁，牽拉側(cè)上肢放在桌上，伸肘，前臂旋前，非牽拉側(cè)手放在上臂上面，身體向前方及桌子方向傾斜。,,增加肩后伸牽張肩前屈肌群患者背對(duì)桌子而坐牽拉側(cè)上肢后伸，手放在桌子上，伸肘、非牽拉側(cè)手放在肩部，身體向前并向下運(yùn)動(dòng)。,,增加肩外展?fàn)繌埣鐑?nèi)收肌群患者坐在桌旁，牽拉

11、側(cè)上肢放在桌上，伸肘，前臂旋前，非牽拉側(cè)手放在上臂上面，身體向下及桌子方向傾斜。,,增加肩旋轉(zhuǎn)牽張肩內(nèi)旋肌群患者坐在桌旁，牽拉側(cè)上肢放在桌上，屈肘，牽拉外旋肌時(shí)，肩內(nèi)旋，前臂掌面向桌面運(yùn)動(dòng)。牽拉內(nèi)旋肌群時(shí)，前臂掌面離開桌面。,,增加肩胛骨活動(dòng)患者靠墻站立牽拉側(cè)上肢外展，屈肘，肘部接觸墻，手放在頭后面，頭部轉(zhuǎn)向非牽拉側(cè)牽拉時(shí)身體稍向下蹲，使肩胛骨上旋也可坐在治療床沿，牽拉側(cè)手抓住床沿，牽拉時(shí)雙手同時(shí)反方向用力，使肩胛骨向下運(yùn)動(dòng)

12、。,肘部肌肉牽張,,1、被動(dòng)徒手牽張,伸肘牽拉屈肘肌群患者仰臥位，上肢稍外展治療師內(nèi)側(cè)手放在肱骨近端，外側(cè)手握住前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)。被動(dòng)伸肘至最大范圍,,屈肘牽拉伸肘肌群患者仰臥位，上肢稍外展治療師上方手握住前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)，下方手托住肘部被動(dòng)屈曲肘關(guān)節(jié)至最大范圍。,,前臂旋前/旋后仰臥位上方手握住前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)，下方手握住肘關(guān)節(jié)以固定肱骨旋前或旋后至最大范圍。,2、自我牽張,屈肘分離牽拉：在牽拉側(cè)肘窩處放一毛巾卷，非牽拉側(cè)

13、手握住前臂遠(yuǎn)端，屈肘至最大范圍。扶墻屈肘牽拉：雙手平放墻上，上身向前，同時(shí)屈肘，借助上身重量達(dá)到牽拉目的。伸肘分離牽拉：患者背向床頭，雙手握住扶手。伸肘，上身向前，借助上身重量牽拉屈肘肌群。,,扶墻伸肘下蹲：側(cè)對(duì)墻壁站立，屈肘，前臂旋前，手掌平放墻上，下蹲并伸肘。懸吊伸肘牽拉：雙手握住單杠，雙足懸吊，借助身體重量牽拉肘部肌肉。前臂旋轉(zhuǎn)牽拉：牽拉側(cè)屈肘，非牽拉側(cè)手握住前臂遠(yuǎn)端，旋前或旋后至最大范圍。,腕及手部肌肉,,1、

14、被動(dòng)徒手牽張,增加伸腕牽拉屈腕肌群治療師一手握住前臂遠(yuǎn)端固定，一手握住手掌，被動(dòng)伸腕至最大范圍,,增加屈腕牽拉伸腕肌群治療師一手握住前臂遠(yuǎn)端固定，一手握住手掌，被動(dòng)屈腕至最大范圍。,,增加伸指牽拉屈指肌群治療師上方手握住前臂遠(yuǎn)端，下方手放在手指掌側(cè)五指相接觸下方手被動(dòng)伸腕至最大范圍，再將手指完全伸直。,,增加屈指牽拉伸指肌群治療師上方手握住前臂遠(yuǎn)端，下方手握住手指下方手被動(dòng)屈腕至最大范圍，再將手指完全屈曲。,2、自我

15、牽張,增加屈腕,增加伸腕,,增加橈側(cè)/尺側(cè)偏斜,,增加掌指關(guān)節(jié)屈、伸,,增加指間關(guān)節(jié)屈、伸,髖部肌肉,,1、被動(dòng)徒手牽張,增加屈膝時(shí)的屈髖牽拉臀大肌仰臥位治療師下方手握住足跟，上方手托住股骨遠(yuǎn)端。雙手托起下肢，被動(dòng)屈髖屈膝至最大范圍。,,增加伸膝時(shí)的屈髖牽拉腘繩肌仰臥位治療師內(nèi)側(cè)肩部托住患者下肢，雙手放在股骨遠(yuǎn)端以固定股骨及骨盆。保持膝關(guān)節(jié)伸直，同時(shí)盡量屈曲髖關(guān)節(jié)至最大范圍。,,增加伸髖（俯臥位）牽拉髂腰肌俯臥位治

16、療師上方手放在臀部固定骨盆，下方手放在髕骨前方托住大腿下方手將大腿抬離床面，后伸髖至最大范圍。也可在仰臥位下進(jìn)行,,增加髖外展?fàn)坷y內(nèi)收肌群仰臥位上方手放在對(duì)側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，下方手從腘窩下托住牽拉側(cè)大腿下方手將下肢外展至最大范圍。,,增加髖內(nèi)收牽拉髖外展肌群側(cè)臥，牽拉側(cè)在上治療師上方手放在髂嵴上固定骨盆，下方手放在股骨遠(yuǎn)端。下方手內(nèi)收髖至最大范圍。,,增加髖旋轉(zhuǎn)牽拉髖內(nèi)旋/外旋肌群俯臥位治療師上方手放在臀部固定骨盆

17、，下方手握住小腿遠(yuǎn)端外踝處增加髖外旋時(shí)，下方手將小腿向內(nèi)轉(zhuǎn)至最大范圍；增加髖內(nèi)旋時(shí)，下方手將小腿向外轉(zhuǎn)至最大范圍。,2、自我牽張,增加屈髖,增加伸髖,,交叉伸屈髖,增加髖內(nèi)收,膝部肌肉,,1、被動(dòng)徒手牽拉,增加屈膝牽拉伸膝肌群俯臥位治療師上方手放在臀部固定骨盆，下放手握住小腿遠(yuǎn)端內(nèi)外踝處。下方手被動(dòng)屈膝至最大范圍。,,增加伸膝牽拉屈膝肌群仰臥/俯臥治療師上方手放在大腿后方固定骨盆及股骨，下放手握住小腿遠(yuǎn)端內(nèi)外踝處。下方

18、手將小腿向下壓至最大范圍。,2、自我牽張,增加伸膝,增加屈膝,踝部肌肉,,1、被動(dòng)徒手牽張,增加踝背伸牽拉踝跖屈肌群仰臥位治療師上方手握住內(nèi)外踝處固定小腿，下方受握住足跟，前臂掌側(cè)抵住足底。下方手將足跟向遠(yuǎn)端牽拉，前臂向近端運(yùn)動(dòng)，使踝背伸。,,增加踝跖屈牽拉踝背伸肌群坐位/仰臥位治療師上方手握住內(nèi)外踝處固定小腿，下方手握住足背。下方手向下活動(dòng)足至最大范圍，使踝被動(dòng)跖屈。,,增加踝的內(nèi)翻/外翻牽拉內(nèi)外翻肌群仰臥位治療

19、師上方手握住內(nèi)外踝下方的距骨處，下方手握住足跟。牽拉外翻肌群時(shí)，將足跟向內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)，牽拉內(nèi)翻肌群時(shí)，將足跟向外轉(zhuǎn)動(dòng)。,2、自我牽張,自我牽拉小腿三頭肌站立在楔形木塊上,支具治療,電刺激治療,痙攣肌電刺激,經(jīng)皮電刺激(TENS)從短期效果來說,對(duì)前臂腕屈肌給予神經(jīng)肌肉刺激(45Hz,10min),能明顯降低被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力從數(shù)周后的效果來說,在腓骨小頭部位進(jìn)行腓神經(jīng)刺激(99Hz,15次,60min),2周后痙攣得到明顯抑制。用100

20、Hz的高頻率TENS刺激8周后評(píng)價(jià)，對(duì)痙攣有明顯改善。低頻率TENS（1.7Hz,60min,5天/周），三年間評(píng)價(jià)，并未顯現(xiàn)對(duì)痙攣有特別的抑制效果。,拮抗肌電刺激,,口 服 藥,巴氯芬,劑量：15mg/日起，逐漸加量至75mg/日，注意個(gè)體化作用部位：傳入神經(jīng)的超極化，抑制天門冬氨酸、谷氨酸釋放，降低單、多突觸傳導(dǎo)副作用：頭暈，惡心，嗜睡，口干，肝功異常，尿潴留療效：創(chuàng)傷性脊髓損傷，卒中，腦性癱瘓，多發(fā)性硬化，肌張力障礙注意

21、：癲癇是相對(duì)禁忌癥，要限用酒精，撤藥要慢，否則可有發(fā)作或幻覺,替扎尼定（tizanidine),劑量：4mg/日起，逐漸加量至24mg/日，與數(shù)周內(nèi)將劑量調(diào)整作用部位：具有a2腎上腺素能激動(dòng)劑作用，能抑制天門冬氨酸釋放，增加肌力副作用：嗜睡，眩暈，低血壓，系可樂定衍生物與降壓藥應(yīng)用，要特別注意療效：腦與脊髓性痙攣狀態(tài)注意：第1-6個(gè)月最好檢測(cè)肝功,丹曲林（dantrolene）,劑量：25-50mg/日，最大400-600mg/

22、日作用部位：直接作用于骨骼肌副作用：乏力，腹瀉，惡心，頭暈，致死性肝炎，治療劑量即有全身無力療效：腦源性痙攣狀態(tài)，創(chuàng)傷性脊髓損傷，多發(fā)性硬化注意：曾有肝病者禁用；服用雌激素者慎用 復(fù)查肝功、血細(xì)胞計(jì)數(shù),妙納,劑量：500mg，3次/日作用部位：骨骼肌張力下降，抑制γ-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的自發(fā)沖動(dòng)，抑制肌梭傳入沖動(dòng)副作用：肌肉過度松弛，胃病，惡心，眩暈，厭食，嗜睡等療效：腦卒中，脊髓病變，腦外傷,地西泮,

23、劑量：開始4mg/日；最大40mg/日作用部位：增加突觸前后抑制，神經(jīng)軸束節(jié)端和節(jié)端上水平，以降低多突觸傳導(dǎo)為主。副作用：嗜睡，困倦，共濟(jì)失調(diào)，依賴性，戒斷性發(fā)作。療效：脊髓病變，多發(fā)性硬化，卒中，腦癱,神經(jīng)阻滯治療,神經(jīng)阻滯治療,肉毒毒素酚與乙醇,肉毒毒素,肉毒毒素由肉毒梭菌產(chǎn)生A、B、C、D、E、F、G型常用的為A型及B型,,A型肉毒毒素的國(guó)際上有兩種Dysport 英國(guó)Botox 美國(guó)Dysport

24、: Botox=3-5:1衡力： Botox =1：1B型肉毒毒素Myobloc Myobloc： Botox=50：1,BOTOX® (A型肉毒毒素):結(jié)構(gòu)圖,=,Botox-A的應(yīng)用歷史,1979年Scott 首次在眼肌電儀的監(jiān)測(cè)下將肉毒毒素注入志愿者過度收縮的眼肌，成功地糾正了斜視；1989年Das 和Park第1次使用肉毒毒素治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損引起的繼發(fā)性肌痙攣后,肯定了其在腦卒中、腦損傷后的肌痙攣中的治

25、療作用。,肉毒毒素的作用原理,藥物的配制,,常用注射部位,屈肘肌,屈腕肌,屈指肌群,肩內(nèi)收/內(nèi)旋肌群,髖內(nèi)收肌群,膝屈曲肌群,踝跖屈肌群-足下垂/足內(nèi)翻,踝背伸/拇背伸,常用注射劑量,成人用量最多500-600IU兒童用量8-20IU/kg,常用肌肉注射劑量,肱二頭肌 50-100IU旋前圓肌 25-75IU指淺屈肌 25-75IU指深屈肌 25-100IU內(nèi)收肌： 75-300IU蟈

26、繩?。?150-350IU小腿三頭肌：100-300IU,肉毒毒素起效及維持時(shí)間,3-7天起效一般維持3-6個(gè)月,肉毒毒素?zé)o效的原因,原發(fā)無效技術(shù)問題：靶肌肉選擇，注射劑量藥物效力已存在抗體抗體交叉反應(yīng)受體異常繼發(fā)無效癥狀變化病人感知：蜜月效應(yīng)結(jié)束、抑郁技術(shù)問題：操作者改變，靶肌肉認(rèn)定肉毒毒素抗體生成受體變化,肉毒毒素的治療策略,腦卒中后偏癱一側(cè)上肢痙攣肱橈肌、肱二頭肌、指淺屈肌、指深屈肌、尺側(cè)腕屈

27、肌、橈側(cè)腕屈肌、拇長(zhǎng)屈肌、拇短屈肌、旋前圓肌、旋前方肌、胸大肌等一側(cè)下肢痙攣小腿三頭肌、脛后肌、腘繩肌、股四頭肌、股短收肌、股長(zhǎng)收肌、脛前肌、伸拇長(zhǎng)肌、拇屈肌等一側(cè)軀干痙攣：腹肌、豎軀干肌,功能第一,肉毒毒素注射是為康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件集中力量在運(yùn)動(dòng)關(guān)鍵肌充分考慮控制痙攣的其他手段強(qiáng)調(diào)在注射后立即啟動(dòng)主動(dòng)鍛煉可以采用必要的輔助手段系列石膏理療手法手術(shù),理念,關(guān)鍵?。?單塊肌肉強(qiáng)烈收縮將誘發(fā)其他肌肉的聯(lián)合反應(yīng)/共同運(yùn)動(dòng)

28、上肢：屈指肌群是最常見的關(guān)鍵肌。部分患者肱二頭肌和肱橈肌是關(guān)鍵肌。下肢：小腿三頭肌、脛后肌是最常見的關(guān)鍵肌。少數(shù)患者腘繩肌/內(nèi)收肌參與（屈膝）。直膝狀態(tài)往往是屈髖肌薄弱的代償機(jī)制，要謹(jǐn)慎對(duì)股四頭肌采取措施。肩部和髖部肌群往往表現(xiàn)為外周神經(jīng)損害特征,思路,關(guān)鍵?。?單塊肌肉強(qiáng)烈收縮將誘發(fā)其他肌肉的聯(lián)合反應(yīng)/共同運(yùn)動(dòng)上肢：屈指肌群是最常見的關(guān)鍵肌。部分患者肱二頭肌和肱橈肌是關(guān)鍵肌。下肢：小腿三頭肌、脛后肌是最常見的關(guān)鍵肌。少數(shù)患者

29、腘繩肌/內(nèi)收肌參與（屈膝）。直膝狀態(tài)往往是屈髖肌薄弱的代償機(jī)制，要謹(jǐn)慎對(duì)股四頭肌采取措施。肩部和髖部肌群往往表現(xiàn)為外周神經(jīng)損害特征,思路,注射技術(shù),電刺激引導(dǎo)：直觀、精確、價(jià)廉肌電方式：需要特殊設(shè)備、直接反映肌電超聲方式：解剖定位準(zhǔn)確，生理定位？CT/MRI方式：？經(jīng)驗(yàn)方式：曾經(jīng)受到推崇，現(xiàn)基本廢棄,技術(shù),運(yùn)動(dòng)點(diǎn)？,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板密集區(qū)域？運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終末分支穿出密集區(qū)域？,注射定位,運(yùn)動(dòng)點(diǎn)分布規(guī)律,運(yùn)動(dòng)點(diǎn)有一定的規(guī)律，多為肌腹

30、，但是也可在其它部位。例如縫匠肌、股薄肌和腓腸肌的運(yùn)動(dòng)終板分布在整個(gè)肌肉。同一肌肉中，肌束的電絕緣現(xiàn)象值得關(guān)注。對(duì)于特定肌束的肌電和功能獨(dú)立現(xiàn)象值得關(guān)注。例如，食指的獨(dú)立活動(dòng)能力提示肌電獨(dú)立的食指肌群？注意痙攣肌肉并不都是關(guān)鍵的靶肌肉，因?yàn)橛行┋d攣肌肉是代償性，要特別注意鑒別。,注射定位,技術(shù)因素,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，肉毒毒素注射越接近運(yùn)動(dòng)終板其效果越顯著，注射點(diǎn)離運(yùn)動(dòng)終板0.5cm 時(shí)其作用效果就下降50％。電刺激定位注射，可以明確知

31、道靶肌肉及其興奮點(diǎn)，因此可盡可能將肉毒毒素注射到神經(jīng)肌肉接頭分布最密集的地方，有助于更好地發(fā)揮作用。電刺激引導(dǎo)價(jià)廉、靶向清晰、操作簡(jiǎn)便,藥物稀釋度,100u/ml50u/ml25u/ml康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本采用100u/ml總量多在200-500單位/人次,藥物稀釋度,稀釋度,理論上，增加注射溶液的體積有利于溶劑在組織中更廣泛的擴(kuò)散，作用于更大的范圍。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：等劑量時(shí)增加容積可增加療效臨床研究：未發(fā)現(xiàn)稀釋度影響療效稀釋度與

32、總劑量成反比，和肌肉體積成正比,單點(diǎn)藥物注射量,0.1 ml0.3 ml0.5 ml1.0 ml物理擴(kuò)散度？生物擴(kuò)散度？?jī)?nèi)化？,藥物稀釋度,重復(fù)注射？,為了避免免疫抵抗作用，一般在3個(gè)月之內(nèi)不能重復(fù)注射。短期內(nèi)重復(fù)注射會(huì)促進(jìn)抗體形成，限制治療效果，特別會(huì)影響將來的重復(fù)注射效果。但是3個(gè)月后治療效果減弱時(shí)可以重復(fù)注射，以保持治療效果。為此，選擇恰當(dāng)?shù)陌屑∪庑枰獜娜齻€(gè)月周期考慮，而不僅是考慮注射時(shí)的狀態(tài)。,重復(fù)注射,注射后

33、處理,強(qiáng)化內(nèi)化作用（internalization）理療-中頻；手法-局部按摩牽張訓(xùn)練-靜態(tài)畸形關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)動(dòng)作訓(xùn)練（站立/轉(zhuǎn)移/平衡動(dòng)作）肌力訓(xùn)練肌耐力訓(xùn)練步行訓(xùn)練作業(yè)訓(xùn)練（ADL，精細(xì)動(dòng)作，，，，）,實(shí)施,注射后處理,矯形器系列石膏手術(shù)溶神經(jīng)技術(shù)口服藥物,實(shí)施,康復(fù)訓(xùn)練,Hesse 等對(duì)24 例腦卒中患者進(jìn)行BTX-A 治療，與電刺激協(xié)同治療對(duì)照，結(jié)果結(jié)合電刺激組治療后肌肉張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活活

34、動(dòng)比單純注射組改善更為顯著。Bottos對(duì)痙攣性雙癱患兒的研究表明注射后配合系列石膏對(duì)患兒站立、行走功能的效果較單純注射更明顯。,量效關(guān)系,10~500 U最大劑量6U/kg。單點(diǎn)最大劑量<50 U兒童：最大劑量12 U/kg？與肌肉體積的關(guān)系？與痙攣程度的關(guān)系？?jī)和癁楹涡枰蟮膭┝浚?量效關(guān)系,研究材料與方法,48例痙攣患者,,系統(tǒng)評(píng)估制定注射康復(fù)目標(biāo),電刺激定位,BTX-A注射,復(fù)評(píng)：ADL、Fugl-M

35、eyer、康復(fù)目標(biāo),,高、低劑量組,,,,小腿三頭?。ˋ、B）,肱二頭肌（A、B）,屈指?。ˋ、B）,,,觀察起效時(shí)間、最低張力時(shí)間,,3個(gè)月后,量效關(guān)系,不同劑量組,A組：54.3±20.5 IU B組：172.0±45.4 IU,量效關(guān)系,不同劑量組,A組：119.2±12.7 IU B組：176.9±20.9 IU,量效關(guān)系,不同劑量組,A組：63.6±17.5 I

36、U B組：182.5±26.6 IU,量效關(guān)系,完成例數(shù)占比％,1、上肢大關(guān)節(jié)的活動(dòng) 2、手抓握3、拇指與食指對(duì)指 4、穿戴AFO5、站立 6、步行的穩(wěn)定性7、疼痛的緩解 8、便于護(hù)理,量效關(guān)系,長(zhǎng)期隨訪,48例患者,,＞20歲34例,4例再次BTX-A注射,30例未注射,2例：前次相同的部位,1例：手術(shù)2例：無水酒精神經(jīng)干

37、阻滯,≤20歲14例,,,,,2例：其他痙攣肢體,12例未注射,2例再次BTX-A注射:前次相同的部位,,1例：手術(shù)(與另一例形成鮮明對(duì)比),,量效關(guān)系,基礎(chǔ)研究,外周神經(jīng)是高度分化的組織，幼鼠與成年大鼠肌肉運(yùn)動(dòng)終板數(shù)目并不增多。當(dāng)肉毒毒素結(jié)合了全部靶肌肉的神經(jīng)肌肉接頭后，即使再增加劑量也不會(huì)增加作用。,量效關(guān)系,肉毒毒素劑量是影響療效的關(guān)鍵因素之一。長(zhǎng)期以來，人們普遍認(rèn)為肉毒毒素的作用和劑量成正比。但是Childers等采用B

38、otox A進(jìn)行24周多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，分安慰劑、90單位、180單位、360單位4組，結(jié)果在肘、腕、指肌肉張力降低方面存在劑量反應(yīng)關(guān)系，但整體能力的改善并無此影響。,量效關(guān)系,Bakheit等應(yīng)用Dysport對(duì)82例腦卒中后上肢痙攣患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，采用安慰劑和500單位、1000單位、1500單位3個(gè)劑量的毒素治療。結(jié)果表明最佳治療劑量為l000單位。Bhakta等的研究也得到相似的結(jié)果。,本研究提示,一定劑量范

39、圍內(nèi)，肉毒毒素注射存在量效反應(yīng)關(guān)系達(dá)到一定劑量后，即使再增加肉毒毒素的劑量，療效也無顯著改變。,兒童劑量的特殊問題,兒童劑量是成人劑量的一倍和其他藥物的劑量關(guān)系相反原因？,CP，4歲，雙癱,量效關(guān)系,注射前,注射后,解釋,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：幼鼠與成年大鼠特定肌肉運(yùn)動(dòng)終板數(shù)目是一樣的，和肌肉發(fā)育的大小無關(guān)，僅分布的密度、區(qū)域略有差異。 推論：在一定的劑量范圍內(nèi)，肉毒毒素注射存在量效反應(yīng)關(guān)系，而當(dāng)達(dá)到一定劑量后，即使再增加肉毒毒素的劑量，療

40、效也無顯著改變。,量效關(guān)系,影響肉毒毒素療效的因素,量效關(guān)系技術(shù)因素患者因素康復(fù)訓(xùn)練免疫抵抗,患者因素,肌肉痙攣的嚴(yán)重程度與病程的長(zhǎng)短受累肌肉的數(shù)目和總體積拮抗肌控制能力既往治療反應(yīng)與效果患者年齡、治療費(fèi)用、經(jīng)濟(jì)條件,神經(jīng)溶解術(shù) 酒精及酚,原理通過引起注射局部肌肉壞死，神經(jīng)鞘膜溶解而起到緩解痙攣的作用,常用注射濃度及劑量,酚2-5%的苯酚酒精50%-100%的酒精,單點(diǎn)注射0.5-2

41、ml酒精,起效及維持時(shí)間,一般數(shù)分鐘內(nèi)見效維持時(shí)間數(shù)周至數(shù)月,最長(zhǎng)可達(dá)半年,神經(jīng)松解術(shù)與注射肉毒毒素的比較,酒精的常用注射神經(jīng),閉孔神經(jīng)解決內(nèi)收肌痙攣?zhàn)⑸湮稽c(diǎn)在長(zhǎng)收肌肌腱與腹股溝韌帶相交處外側(cè)1cm,,脛神經(jīng)阻滯,解決小腿三頭肌痙攣位置在蟈窩基底部連線中點(diǎn)上方3cm再偏外側(cè)1cm。,,肌皮神經(jīng)阻滯,解決肱二頭肌痙攣位置在上臂中線喙肱肌及肱二頭肌短頭之間，針尖指向胸大肌肌腱的后外側(cè),坐骨神經(jīng)阻滯,解決蟈繩肌痙攣及小腿三頭肌痙攣

42、定位：股骨大轉(zhuǎn)子上方至骼后上棘連線中點(diǎn)下方3cm，或從坐骨結(jié)節(jié)至股骨外上髁，兩個(gè)注射部位（此線上從坐骨結(jié)節(jié)開始7cm,13cm處）,,鞘內(nèi)注射巴氯芬（ITB）,20世紀(jì)80年代才開始應(yīng)用1996年獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于腦源性痙攣狀態(tài)不同臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)ITB具有療效并且比較安全相比之下，口服巴氯芬，脂溶性差，不能有效地通過BBB。ITB治療包括：病人的選擇、種植和維持,,病人的選擇：病人嚴(yán)重痙攣對(duì)其他創(chuàng)傷性治療反映差對(duì)ITB

43、巨丸劑反應(yīng)呈陽性病人的體格要適于安裝藥泵腦外傷病程1年以上病人無需上肢有任何恢復(fù)，延遲治療又能引起下肢攣縮或其他痙攣并發(fā)癥時(shí)，病程不到1年也可考慮,,禁忌癥：確實(shí)需要下肢痙攣以維持站立體位與轉(zhuǎn)移平衡和活動(dòng)者本藥由腎臟排泄，有腎病者要特別評(píng)定妊娠、哺乳、有自主反射異常精神不正常者,,篩選試驗(yàn)：腰穿或脊髓導(dǎo)管：50ug/次0.5-1小時(shí)起效，4小時(shí)達(dá)到高峰，持續(xù)8小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間注意：準(zhǔn)備呼吸暫停監(jiān)測(cè)儀或脈沖血氧機(jī)與復(fù)蘇裝

44、置以便在藥物過量或嚴(yán)重副作用時(shí)應(yīng)用Ashworth量表或改良的Ashworth量表減低1分或更多者，適于應(yīng)用本法,,第1次注射臨床反應(yīng)不足24小時(shí)后第2次劑量75ug仍不滿意，24小時(shí)后注射第3次，計(jì)量為100ug臨床反應(yīng)仍不充分不適宜用ITB治療,,種植與安泵全麻或局麻導(dǎo)管經(jīng)髓腔至于胸髓，遠(yuǎn)端由皮下引至泵處泵至于前腹部,,維持24小時(shí)劑量一般為篩選時(shí)維持8小時(shí)以上的劑量腦源性痙攣劑量增加應(yīng)在5-15%間24小時(shí)只

45、能調(diào)整一次劑量增加，療效仍不好，要注意復(fù)評(píng)泵與導(dǎo)管的功能脊髓損傷時(shí)，維持量一般在22-1400ug/日每4-12周，藥泵須再次加藥,,并發(fā)癥：病人方面：對(duì)巴氯芬過敏 對(duì)巴氯芬副作用不能耐受 藥物耐藥 腦脊液漏 血清腫、血腫、感染

46、 軟組織糜爛 疾病發(fā)展 并發(fā)內(nèi)科病,,與藥物有關(guān)：超量 藥量不足與導(dǎo)管相關(guān)：扭曲 脫開 位置改變 阻塞與泵有關(guān)：程序化錯(cuò)誤導(dǎo)致的輸注