精神病風(fēng)險綜合征臨床診斷與干預(yù)

1、寇耀時,精神病風(fēng)險綜合征臨床診斷與干預(yù),內(nèi)容提要,1. 精神病風(fēng)險綜合征概念,2. 評估工具和診斷標(biāo)準(zhǔn),3. 干預(yù)的目標(biāo),4. 干預(yù)效果,5. 干預(yù)的效益與風(fēng)險,6. 討論,精神病風(fēng)險綜合征概念,概念發(fā)展史,,前驅(qū)癥狀（Prodromal symptoms）“前驅(qū)癥狀”一詞起源于希臘文的“先鋒”，指事件的先兆。在早期的精神醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，通常指一種風(fēng)險狀態(tài)或“前驅(qū)癥狀”。指在疾病完全發(fā)作前出現(xiàn)的早期跡象、癥狀和功能損害，如：偏離正常

2、的思維、體驗和行為紊亂。,概念發(fā)展史,也常用于表示精神病緩解期疾病復(fù)燃的早期征兆。精神病風(fēng)險綜合征—描述首次發(fā)病的精神病的前驅(qū)癥狀，更清楚、更明了。DSM-5已將輕微精神病綜合征（ attenuated psychosis syndrome，APS）列入附錄，建議進一步研究,精神病風(fēng)險綜合征概念,精神病的早期階段,精神病風(fēng)險綜合征概念,精神病發(fā)生過程中神經(jīng)生物學(xué)改變,突觸密度/突觸連接減少及精神病發(fā)展模式Mc Glashan

3、etal.Arch Gen Psychiatry. 2000;57(7):637-648,精神病風(fēng)險綜合征概念,評估工具,澳大利亞的個人評價與危機評估( PACE) 項目首先通過超高危途徑對精神分裂癥前驅(qū)期進行了研究，制定了第一個前驅(qū)期評估工具危險心理狀態(tài)綜合評估( Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States ，CAARMS),評估工具和診斷標(biāo)準(zhǔn),評估工具,美國

4、耶魯大學(xué)的對危險因素的識別管理和教育干預(yù)( PRIME) 研究小組在PACE研究的基礎(chǔ)上結(jié)合自己的研究開發(fā)了另一個前驅(qū)期診斷工具前驅(qū)期綜合征結(jié)構(gòu)性訪談(the Structured Interview of Prodromal Syndromes ,SIPS),評估工具和診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn),以應(yīng)用較為廣泛的SIPS為例，符合下列之一者可診斷為精神病風(fēng)險綜合征：（1）輕微精神病性癥狀綜合征（attenuated psychotic sy

5、mptoms syndrome）：精神癥狀在最近1個月內(nèi)每周至少出現(xiàn)1次，過去1年內(nèi)出現(xiàn)或惡化；（2）短暫間歇精神病性癥狀綜合征（brief intermitted psychotic symptoms syndrome）：癥狀有強烈的精神病性，癥狀出現(xiàn)在最近3個月內(nèi)，發(fā)作頻率為至少每月1次、每次持續(xù)數(shù)分鐘；（3）遺傳風(fēng)險和功能衰退綜合征（genetic risk and deterioration syndrome）：有分裂型人格

6、障礙或其一級親屬有精神病性障礙，近12個月功能下降30%，持續(xù)至少1個月。,評估工具和診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn),精神病風(fēng)險綜合征定式訪談(SIPS)1997年，（美）麥克拉申（McGlashan）和其同事編制了精神病風(fēng)險癥狀評估工具，即前驅(qū)癥狀量表（SOPS），2009年該量表被改名為精神病風(fēng)險癥狀量表。根據(jù)癥狀的發(fā)生、持續(xù)時間、頻率、強度、影響和沖突程度來評定癥狀, 按 0-6 級評分。,評估工具和診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn),精神病風(fēng)險綜合征定

7、式訪談(SIPS)精神病風(fēng)險癥狀量表分陽性癥狀、陰性癥狀、瓦解癥狀和一般癥狀等4個分量表。SOPS和SIPS可診斷風(fēng)險狀態(tài)、評估風(fēng)險癥狀嚴(yán)重程度的變化，以及診斷風(fēng)險狀態(tài)是否演變或轉(zhuǎn)化為精神病。,評估工具和診斷標(biāo)準(zhǔn),,評估工具和診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn),采用上述標(biāo)準(zhǔn)的精神病風(fēng)險綜合征，1年內(nèi)出現(xiàn)首次精神病發(fā)作比例約為10%—50%，平均約36. 7%，說明這些工具可以部分預(yù)測精神分裂癥的發(fā)病風(fēng)險。應(yīng)用上述工具進行診斷評估的對象主要來源于心理

8、咨詢機構(gòu)或早期干預(yù)中心尋求幫助的青少年。由于這部分人群受到精神癥狀的困擾、功能受損，需要得到專業(yè)的幫助，所以支持者認(rèn)為對他們進行精神病綜合征診斷與干預(yù)是合理的。 引自：國效峰，呂海龍，連楠，趙靖平.精神病風(fēng)險綜合征的早期臨床干預(yù)[J].中華精神科雜志,2014,47(1).59-61,評估工具和診斷標(biāo)準(zhǔn),干預(yù)的目標(biāo),通過干預(yù)癥狀出現(xiàn)的關(guān)鍵階段來預(yù)防疾病的發(fā)生，這個關(guān)鍵階段就是青少年期。通過改善輕微或閾下精神病延緩

9、精神病首次發(fā)作，改善預(yù)后；精神病風(fēng)險綜合征患者可能已經(jīng)存在腦功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常變化、有前驅(qū)期癥狀、認(rèn)知和社會功能下降，若給予有效的干預(yù)治療可以延緩異常病理生理過程，糾正心理功能缺陷。,接受干預(yù)的精神病風(fēng)險綜合征，疾病發(fā)作后可以及時被識別和治療，治療的依從性和療效會更好，康復(fù)更快。,干預(yù)的目標(biāo),臨床結(jié)局指標(biāo),對干預(yù)效果的探討目前主要為臨床結(jié)局指標(biāo)，缺乏對神經(jīng)病理過程的評估。這些指標(biāo)主要包括：精神病轉(zhuǎn)化率、癥狀改善程度、認(rèn)知與社會功能改善

10、等。結(jié)局指標(biāo)因干預(yù)和隨訪時間而異，長期干預(yù)（≥6個月）多以降低精神病轉(zhuǎn)化率為目標(biāo)，短期干預(yù)（<6個月）重點關(guān)注癥狀及功能變化。,干預(yù)效果,臨床結(jié)局指標(biāo),界定精神病轉(zhuǎn)化的基本原則是要求癥狀達(dá)到精神病水平，且持續(xù)一定時間。美國PRIME研究規(guī)定，如果癥狀達(dá)到精神病水平，且已經(jīng)發(fā)生了1個月，每周平均至少有4d發(fā)生，每天發(fā)生至少1h就認(rèn)為已經(jīng)轉(zhuǎn)化為精神?。涣硪环N是要求符合精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如達(dá)到了精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

11、注：PRIME是“風(fēng)險識別管理和教育”的縮寫。耶魯大學(xué)PRIME門診位于美國的紐黑文市。,干預(yù)效果,干預(yù)方法,抗精神病藥：這些藥物包括利培酮、奧氮平、氨磺必利和阿立哌唑等。PACE的研究顯示，利培酮（1-2 mg/d）干預(yù)6個月精神病轉(zhuǎn)化率（9.7%）顯著低于對照組，但繼續(xù)隨訪6個月則差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PRIME研究小組對60例  精神病風(fēng)險綜合征患者給予奧氮平（5-15 mg/d）或安慰劑干預(yù)6個月并隨訪1年，結(jié)果顯示，奧

12、氮平具有降低精神病轉(zhuǎn)化的趨勢，改善精神癥狀方面優(yōu)于安慰劑。另一項隨機對照研究顯示，氨磺必利結(jié)合心理干預(yù)在改善癥狀與功能方面優(yōu)于單用心理干預(yù)。上述研究同時發(fā)現(xiàn)藥物的一些不良反應(yīng)，如，奧氮平的體質(zhì)量增加和氨磺必利的泌乳素水平升高等。注：PACE：1986年，美國PRTM公司創(chuàng)始人邁克爾·E·麥克哥拉斯（Michael E.McGrath）等團隊成員聯(lián)合提出了產(chǎn)品開發(fā)流程的PACE（Product And Cy

13、cle-time Excellence，產(chǎn)品及周期優(yōu)化法）這一概念。許多公司將其作為最實用模型用于改進產(chǎn)品開發(fā)流程。通過多年的發(fā)展和完善，現(xiàn)在PACE已經(jīng)成為產(chǎn)品開發(fā)的事實上的標(biāo)準(zhǔn)的流程參考模式。它所提供的是一個通用框架，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，適用于全行業(yè)的流程基準(zhǔn)，一個更新最佳時間方法，以及一個持續(xù)完善的流程。1995年，美國各公司的研發(fā)經(jīng)費約1000億美元，其中用于產(chǎn)品及周期優(yōu)化法的有150億美元，占總投資的15%。該模式現(xiàn)在已推廣應(yīng)用于各個領(lǐng)

14、域。,干預(yù)效果,干預(yù)方法,新型抗抑郁藥：超過50%的精神病風(fēng)險綜合征有抑郁與焦慮癥狀。目前僅有幾項有關(guān)新型抗抑郁藥干預(yù)的非隨機對照研究。美國的一項研究顯示，抗抑郁藥（5-HT再攝取抑制劑、安非他酮和文拉法辛）用于精神病風(fēng)險綜合征依從性優(yōu)于抗精神病藥，且2年的轉(zhuǎn)化率（0/20）低于抗精神病藥（12/28），但是該研究缺乏基線數(shù)據(jù)比較。另一項在英國進行的非隨機研究也顯示，抗抑郁藥干預(yù)2年的轉(zhuǎn)化率（1/13）低于抗精神病藥（10/35）。,干

15、預(yù)效果,干預(yù)方法,營養(yǎng)補充劑：用于精神病風(fēng)險綜合征干預(yù)的營養(yǎng)補充劑包括ω-3脂肪酸和甘氨酸。一項包含81例樣本的隨機對照研究顯示，ω-3脂肪酸（1.2g/d）治療12周并隨訪1年精神病轉(zhuǎn)化率（2/41）顯著低于安慰劑（11/40），臨床癥狀與功能改善也優(yōu)于安慰劑。僅有的一項開放、單組研究顯示，甘氨酸具有改善臨床癥狀的趨勢。,干預(yù)效果,干預(yù)方法,心理干預(yù)：藥物干預(yù)存在倫理爭議，心理干預(yù)日益受到重視，包括認(rèn)知行為治療、基于需要的干預(yù)（nee

16、ds-based intervention）、強化治療、家庭干預(yù)等。多項隨機對照研究顯示，認(rèn)知行為治療可以改善精神病風(fēng)險綜合征的陽性癥狀，降低精神病轉(zhuǎn)化風(fēng)險。但最近發(fā)表的1項包含288例樣本的多中心隨機對照研究并不支持此結(jié)果。,干預(yù)效果,薈萃分析,普雷蒂（Preti）和塞拉（Cella）對各種干預(yù)方法的隨機對照研究進行了薈萃分析。共納入5項研究、325例樣本，包括抗精神病藥（奧氮平和利培酮）2項，ω—3脂肪酸1項，認(rèn)知行為治療和強化社區(qū)

17、干預(yù)各1項。分析結(jié)果顯示，干預(yù)組和對照組1年精神病轉(zhuǎn)化率分別為11.0010和31.60'/0（相對危險度為0.36）；3年精神病轉(zhuǎn)化率分別為25.8%和42.0%（相對危險度為0.64），提示對精神病風(fēng)險綜合征的早期干預(yù)有一定效果?！馕钠诳ê商m）：普雷蒂，塞拉.精神病超高風(fēng)險人群的隨機對照試驗：治療效果的回顧.《精神分裂癥研究》，SCI 2010 1 [Preti ACella M. Randomized-contr

18、olled trials in people at ultra high risk of psychosis: a review of treatment effectiveness.《Schizophrenia research》, SCI 2010 1],干預(yù)效果,干預(yù)的風(fēng)險,干預(yù)藥物的不良反應(yīng)，抗精神病藥帶來的體質(zhì)量增加、錐體外系等不良反應(yīng)會影響被干預(yù)個體的生活質(zhì)量，特別是對于假陽性個體，藥物干預(yù)有害無利；心理干預(yù)則需要大量的時間

19、，專業(yè)性強，不便普及，技術(shù)也不成熟。,干預(yù)的效益與風(fēng)險,干預(yù)的風(fēng)險,精神病風(fēng)險標(biāo)簽給被干預(yù)個體帶來病恥感、擔(dān)心與焦慮。因為風(fēng)險綜合征的假陽性個體并不會發(fā)病，但是干預(yù)者無法分辨哪些是假陽性，而不干預(yù)則會有“假假陽性”個體。但如果試圖降低診斷的假陽性率，其診斷敏感度又會下降，又會漏掉許多應(yīng)當(dāng)干預(yù)的個體。,干預(yù)的效益與風(fēng)險,干預(yù)的益處,當(dāng)前的診斷工具已經(jīng)能夠比較好地識別精神病風(fēng)險綜合征，忽略高風(fēng)險者的發(fā)作風(fēng)險、沒有給予預(yù)防性治療將導(dǎo)致風(fēng)險綜合

20、征過早地轉(zhuǎn)化為精神病。盡管當(dāng)前干預(yù)效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不特別充分，但已經(jīng)有些證據(jù)表明干預(yù)可以改善癥狀和功能、降低精神病轉(zhuǎn)化風(fēng)險，而且干預(yù)是安全的。,干預(yù)的效益與風(fēng)險,干預(yù)的益處,國際上不少學(xué)者贊同對精神病綜合征進行干預(yù)，甚至有學(xué)者提出要將精神病風(fēng)險綜合征作為真正的精神障礙來治療。,干預(yù)的效益與風(fēng)險,當(dāng)前，有關(guān)精神病風(fēng)險綜合征干預(yù)還在探索中，沒有形成臨床共識或指南。美國精神病學(xué)協(xié)會1994年制定的精神障礙實踐指南對風(fēng)險綜合征的干預(yù)有一定的

21、借鑒意義：“對于那些符合前驅(qū)期癥狀標(biāo)準(zhǔn)、在不久的將來會處于精神病風(fēng)險中的人，推薦對他們進行仔細(xì)的評估和頻繁的監(jiān)控，直至癥狀自然緩解、或進展為精神分裂癥、或進展為另一個可診斷和治療的精神障礙”。,討論,有學(xué)者提出精神病風(fēng)險綜合征藥物與心理干預(yù)的選擇原則：基于藥物與心理干預(yù)的作用不同，可以分階段加以實施。藥物可能對高風(fēng)險綜合征（處于前驅(qū)期后期，即將發(fā)病的個體）比較有優(yōu)勢，因為這時期精神癥狀多，更可能發(fā)展為精神疾病，在這一時期患者更容易接受藥

22、物治療。心理干預(yù)可能適合處于前驅(qū)期前期、精神癥狀少的低風(fēng)險綜合征，著重應(yīng)激處理、應(yīng)付方式的學(xué)習(xí)和改善功能為目標(biāo)。,討論,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需要對干預(yù)進行更深入的研究，提高診斷識別的可靠性，進一步評估干預(yù)對癥狀改善、精神病轉(zhuǎn)化以及神經(jīng)病理過程的影響。,討論,目前，對于精神病風(fēng)險綜合征干預(yù)已經(jīng)有一些初步研究結(jié)果。但我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到，僅憑前驅(qū)癥狀并不能很好地預(yù)測將來是否患精神分裂癥，接受過早干預(yù)者可能后來被證實并不是精神分裂癥。,小結(jié),當(dāng)前對精神病風(fēng)