第05章護(hù)理程序

1、第五章 護(hù)理程序,莫小琳,進(jìn)入,課堂目標(biāo),1.掌握護(hù)理程序的概念2.掌握護(hù)理程序的五個(gè)步驟:即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施與評(píng)價(jià)。3.熟悉護(hù)理程序的發(fā)展背景4.了解護(hù)理程序的意義,第五章 護(hù)理程序,護(hù)理程序是護(hù)理活動(dòng)中一個(gè)連續(xù)的工作過程，是一種科學(xué)的確認(rèn)問題和系統(tǒng)解決問題的工作方法。護(hù)理程序的應(yīng)用，體現(xiàn)了護(hù)理工作的科學(xué)性、專業(yè)性和獨(dú)立性，展示了護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、職業(yè)行為和專業(yè)形象，是現(xiàn)代護(hù)理理論逐步完善的標(biāo)志。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概

2、述,護(hù)理程序是在吸收多學(xué)科理論成果的基礎(chǔ)上構(gòu)建而成。如系統(tǒng)理論、需要理論、壓力與適應(yīng)理論、溝通理論、成長發(fā)展理論、解決問題論等。（護(hù)理程序就是一個(gè)將理論付諸實(shí)踐的過程）整體護(hù)理的實(shí)質(zhì),第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,一、護(hù)理程序的概 念,二、護(hù)理程序的發(fā)展背景,三、護(hù)理程序的意義,護(hù)理程序的概念：　　 護(hù)理程序是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對(duì)象身心需要、促進(jìn)和恢復(fù)健康為目標(biāo)，科學(xué)地確認(rèn)護(hù)理對(duì)象的健康問題，有計(jì)劃地為護(hù)理對(duì)象提供系統(tǒng)、全面、整

3、體護(hù)理的一種工作方法?！　　∽o(hù)理程序是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,,,,,,,,,,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,二、護(hù)理程序的發(fā)展背景　1955年，美國護(hù)理學(xué)者莉迪亞·海爾（Hall LH）第一次描述了護(hù)理是一個(gè)程序過程。　1961年奧蘭多（Orland IJ）撰寫了《護(hù)士與患者的關(guān)系》一書，首次使用了“護(hù)理程序”一詞1967年尤拉（Yura H）和渥斯（Walsh）完成了第

4、一部權(quán)威性的《護(hù)理程序》教科書，將護(hù)理程序發(fā)展成四個(gè)步驟，即評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,1973年美國召開的第一次全國護(hù)理診斷會(huì)議上，將護(hù)理診斷納入評(píng)估步驟之中。同年若埃（Bloch）等學(xué)者提出應(yīng)將護(hù)理診斷從護(hù)理評(píng)估中分離出來，作為護(hù)理程序中一個(gè)獨(dú)立的步驟，從而使護(hù)理程序由以往的四個(gè)步驟發(fā)展成為目前的五個(gè)步驟，即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,1977年美國護(hù)理學(xué)會(huì)正式發(fā)表聲明，把護(hù)理程

5、序列為護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理程序走向合法化。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,20世紀(jì)80年代初期，美籍華裔學(xué)者李式鸞博士來華講學(xué)，將護(hù)理程序引入我國。1994年經(jīng)美籍華裔學(xué)者袁劍云博士來華介紹，全國部分醫(yī)院開始試點(diǎn)建設(shè)以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡南到y(tǒng)化整體護(hù)理的“模擬病房”。2001年袁劍云博士又在我國介紹以護(hù)理程序?yàn)榛究蚣艿呐R床路徑，促進(jìn)了護(hù)理程序在我國護(hù)理工作中的運(yùn)用。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,（一）對(duì)護(hù)理專業(yè)的意義 （二）對(duì)護(hù)理人員的意

6、義 （三）對(duì)護(hù)理對(duì)象的意義,,,,,三 、護(hù)理程序的意義,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,護(hù)理程序由評(píng)估護(hù)理對(duì)象的健康狀況、確認(rèn)護(hù)理診斷、制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施和評(píng)價(jià)護(hù)理效果五個(gè)步驟組成（圖5-1）。護(hù)理程序是一個(gè)持續(xù)循環(huán)的過程，各步驟相互關(guān)聯(lián)，具有交叉運(yùn)用的特性。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,,評(píng)估,診斷,計(jì)劃,實(shí)施,評(píng)價(jià),,,,,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（一）收集資料 （二）整理分析資料 （三）記錄資料,,,,,一、評(píng)估

7、（是護(hù)理程序的第一步，但始終貫穿于護(hù)理程序的每一個(gè)階段）,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（一）護(hù)理診斷概念（二）護(hù)理診斷的分類（三）護(hù)理診斷的組成部分（四）護(hù)理診斷的陳述 （五）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別（六）書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng),,,,,,,二、診斷（創(chuàng)造性思維的展示）,,（一）排列優(yōu)先順序 （二）設(shè)立預(yù)期目標(biāo) （三）制定護(hù)理措施 （四）護(hù)理計(jì)劃成文,,,,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,三、計(jì)劃,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟

8、,（一）實(shí)施的方法,（二）實(shí)施的步驟,,,四、實(shí)施,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,評(píng)價(jià)是按預(yù)期目標(biāo)規(guī)定的時(shí)間，將護(hù)理結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較并做出評(píng)定、修改的過程。,,五、評(píng)價(jià),第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（一）收集資料 （二）與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較，做出判斷 （三）重審護(hù)理計(jì)劃,,,評(píng)價(jià)效果,復(fù)習(xí)題,病例分析題：患者男，25歲，淋雨后突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱，伴頭痛，乏力，周身酸痛，食欲不振。又出現(xiàn)咳嗽，氣急，右上胸痛，咯出少量帶血絲的痰。體檢

9、：T39.8，P122次/分，R38次/分，BP14.7/9.3kPa。急性病容，呼吸急促，口唇微紫紺，右上胸呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫增強(qiáng)，叩診較濁，可及濕羅音。心，腹正常。 1.請(qǐng)你根據(jù)上述病人存在的健康問題列出護(hù)理診斷。,答案：1.護(hù)理診斷：（1）體溫過高：39.8 ℃ 與肺部感染有關(guān) （2）清理呼吸道無效 與胸痛、氣管、支氣管分泌物增多、粘稠及疲乏有關(guān)（ 3）氣體交換受損 與肺實(shí)質(zhì)炎

10、癥，呼吸面積減少有關(guān) （4）疼痛：胸痛 與肺部炎癥累及壁層胸膜有關(guān) （5）潛在并發(fā)癥 感染性休克、低氧血癥、中毒性腸麻痹,,本章結(jié)束,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,所謂綜合，即指在護(hù)理活動(dòng)中需要綜合運(yùn)用多學(xué)科的知識(shí)處理護(hù)理對(duì)象的健康問題。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,動(dòng)態(tài)，指需要根據(jù)護(hù)理對(duì)象病情發(fā)展過程中出現(xiàn)的問題對(duì)護(hù)理措施加以動(dòng)態(tài)調(diào)整。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,決策，指針對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康問題做出護(hù)理診斷與護(hù)理計(jì)劃

11、的決策 。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,反饋，指實(shí)施護(hù)理措施所達(dá)到的結(jié)果又將決定和影響下一步的護(hù)理決策和措施，使護(hù)理活動(dòng)質(zhì)量得以提高和保證。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,1.護(hù)理程序是護(hù)理學(xué)專業(yè)化的重要標(biāo)志。2.護(hù)理程序的應(yīng)用促進(jìn)中國護(hù)理與國際護(hù)理接軌。3.護(hù)理程序明確了護(hù)理工作的范疇和護(hù)士角色的特征，規(guī)范了護(hù)士的專業(yè)行為。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,4.護(hù)理程序?qū)ψo(hù)理管理提出新的更高的要求，尤其在臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)方面有了新的突破。

12、5.護(hù)理程序?qū)ψo(hù)理教育的改革具有指導(dǎo)性的意義。6.護(hù)理程序推進(jìn)了護(hù)理科研的進(jìn)步，引導(dǎo)科研的方向。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,1.變被動(dòng)工作為主動(dòng)工作。2.明確自身的職責(zé)范圍和專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 3.增強(qiáng)護(hù)理人員的能力。 4.提高工作成就感。,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,1.護(hù)理對(duì)象是護(hù)理程序的直接受益者 2.護(hù)理對(duì)象獲得個(gè)體化護(hù)理 3.護(hù)理對(duì)象接受持續(xù)性護(hù)理,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,1.護(hù)理對(duì)象是護(hù)理程序的直接受

13、益者。 2.使護(hù)理對(duì)象獲得個(gè)體化護(hù)理。 3.護(hù)理對(duì)象接受持續(xù)性照護(hù)。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,評(píng) 估,診 斷,實(shí) 施,計(jì) 劃,評(píng)價(jià),,,,,,,,1.收集資料2.整理分析 資料3.記錄資料,1.確定護(hù)理診斷2.規(guī)范陳述,1.排列護(hù)理 診斷順序2.確定護(hù)理目標(biāo)3.制定護(hù)理措施4.構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃,,1.實(shí)施前準(zhǔn)備2.執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃3.完成護(hù)理記錄,1.收集資料2.判斷效果3

14、.分析原因4.修訂計(jì)劃,圖5-1,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1.收集資料的目的（1）為做出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)。（2）為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。（3）為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)。（4）為護(hù)理科研積累資料。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,2.資料的來源（1）護(hù)理對(duì)象是資料的主要來源。（2）與護(hù)理對(duì)象相關(guān)的人員。（3）其他健康保健人員。（4）護(hù)理對(duì)象的病歷及各種檢查報(bào)告。（5）醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)。,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,

15、3.資料的分類（1）主觀資料：是護(hù)理對(duì)象對(duì)其健康狀況感受的描述，即護(hù)理對(duì)象的主訴或者家屬代訴。（2）客觀資料：是護(hù)理人員通過觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查所獲得的資料。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,4.資料的內(nèi)容（1）一般資料（P350)：包括護(hù)理對(duì)象的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、家庭住址、聯(lián)系方式等。（2）現(xiàn)在健康狀況(現(xiàn)病史）：包括本次患病情況、目前主要健康問題、日常生活型態(tài)等。,

16、第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（3）既往健康狀況（既往史）：包括既往病史、婚育史、住院史、手術(shù)史、過敏史、傳染病史、用藥史、有無特殊嗜好等。（4）家族史：家庭成員有無與護(hù)理對(duì)象類似疾病或家族遺傳病史。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（5）護(hù)理體檢結(jié)果：包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、身體各系統(tǒng)的陽性體征等。 （6）近期實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的結(jié)果。（7）目前治療和用藥情況。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（8）心理狀況：包括對(duì)本次患病的

17、看法和態(tài)度，對(duì)治療與康復(fù)的認(rèn)識(shí)，病后精神、行為及情緒的變化，護(hù)理對(duì)象的人格類型、應(yīng)對(duì)能力等。（9）社會(huì)情況：包括護(hù)理對(duì)象在家庭中的地位、家庭成員的態(tài)度、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持系統(tǒng)狀況等。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,5．收集資料的方法 　　　通過觀察、交談、護(hù)理體檢及查閱有關(guān)記錄等方法收集護(hù)理對(duì)象健康狀況的資料。,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（1）觀察法：（視、觸、扣聽、嗅）,,是護(hù)士運(yùn)用感官(眼、耳、鼻、手等)或借助一些輔助

18、器具如血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)等獲取資料的方法。,,（2）交談法：,1）交談方式 　2）提問方式 　3）注意事項(xiàng),,,,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（3）護(hù)理體檢,,是收集客觀資料的方法之一。是護(hù)士運(yùn)用視、觸、叩、聽、嗅等方法，對(duì)護(hù)理對(duì)象生命體征及身體各系統(tǒng)進(jìn)行的檢查。,（4）查閱資料,查閱護(hù)理對(duì)象的醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、實(shí)驗(yàn)室、其他檢查結(jié)果及醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)等。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1)視覺觀察：是通過視覺觀察病情、了

19、解護(hù)理對(duì)象一般情況的一種檢查方法。2)觸覺觀察：是通過手的感覺來判斷病人某些器官或組織的物理特征的一種檢查方法。3)聽覺觀察：通過聽覺辨別護(hù)理對(duì)象的各種聲音。4)嗅覺觀察：是通過嗅覺辨別發(fā)自護(hù)理對(duì)象體表、呼吸道、胃腸道或嘔吐物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1）交談方式：　　有正式交談和非正式交談兩種?！　≌浇徽勈鞘孪韧ㄖo(hù)理對(duì)象有計(jì)劃的交談；非正式交談是指護(hù)士日常工作中與護(hù)理

20、對(duì)象的隨意而自然的交談（效果比較好）。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,2）提問方式：提問方式有開放式與封閉式兩種?！　　￠_放式提問能引導(dǎo)護(hù)理對(duì)象無約束、不受限制地說出自己的想法與感受；封閉式提問用于說明具體問題或澄清某些事實(shí)，簡明扼要地提問，占用時(shí)間少，資料獲取率高。　　　護(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理對(duì)象的狀態(tài)、配合程度、時(shí)間和場(chǎng)合的不同選擇不同的提問方式，也可遵循開放式與封閉式兩種提問方式交替運(yùn)用的原則。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,3）注意事項(xiàng)：

21、①選擇安靜、舒適、不受干擾、有利于談話的環(huán)境。（環(huán)境舒適）②說明交談的目的及需要的時(shí)間。（說明目的）③引導(dǎo)護(hù)理對(duì)象抓住交談的主題，但不要隨意打斷對(duì)方的話題。（引導(dǎo)抓住主題）④避免使用護(hù)理對(duì)象難以理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免暗示性和刺激性的提問。（避免專業(yè)術(shù)語）,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,⑤注意傾聽，適當(dāng)使用非語言溝通技巧，如點(diǎn)頭、會(huì)意的微笑等。⑥尊重護(hù)理對(duì)象的隱私，其不愿表述的內(nèi)容不得追問或套問。⑦護(hù)理對(duì)象在極度痛苦或不舒適時(shí)，

22、不宜交談。,第二節(jié)護(hù)理評(píng)估整理分析資料,1.整理資料,2.復(fù)查核實(shí),3.篩選資料,4.分析資料,,整理分析資料,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,,,(1)按馬斯洛的需要層次論分類,(2)按戈登的健康型態(tài)分類,(3)按北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)的人類反應(yīng)型態(tài)分類,,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1）生理需要2）安全需要3）愛與歸屬的需要4）尊重需要5）自我實(shí)現(xiàn)的需要,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,戈登的11個(gè)功能性健康型

23、態(tài)：健康感知-健康管理型態(tài)、營養(yǎng)代謝型態(tài)、排泄型態(tài)、活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)、睡眠-休息型態(tài)、認(rèn)知-感受型態(tài)、角色-關(guān)系型態(tài)、自我感受-自我概念型態(tài)、性-生殖型態(tài)、應(yīng)對(duì)-壓力耐受型態(tài)、價(jià)值-信念型態(tài)。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,NANDA分類法Ⅱ的13個(gè)范疇：健康促進(jìn)、營養(yǎng)、排泄、活動(dòng)/休息、感知/認(rèn)知、自我感知、角色關(guān)系、性/生殖、應(yīng)對(duì)/壓力耐受、生命準(zhǔn)則、安全/防御、舒適、成長/發(fā)展。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,剔除對(duì)健康無意義或無關(guān)的部分，

24、以利于集中注意要解決的問題。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（1）發(fā)現(xiàn)異常 （2）找出相關(guān)因素（為確立護(hù)理診斷，選擇護(hù)理措施打下基礎(chǔ)）,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1．記錄應(yīng)做到及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，避免錯(cuò)別字。 2．主觀資料盡量用病人的原話，并加上引號(hào)。 3．客觀資料要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，描述應(yīng)具體、確切。 4．記錄時(shí)避免使用“好、壞、佳、尚可、正常、增加、嚴(yán)重”等無法衡量的詞語。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,

25、北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）在1990年提出并通過的定義，即護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題及生命過程中問題的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過護(hù)理職能達(dá)到。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,NANDA分類法Ⅱ，包括13個(gè)范疇，即： 1．促進(jìn)健康 健康意識(shí)、健康管理。 2．營養(yǎng) 攝入、消化、吸收、代謝、水電解質(zhì)。 3．排泄 泌尿系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)

26、、皮膚黏膜系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)。 4．活動(dòng)/休息 睡眠/休息、活動(dòng)/鍛煉、能量平衡、心血管-呼吸反應(yīng)。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,5．感知/認(rèn)知 注意、定向力、感覺/感知、認(rèn)知、溝通。 6．自我感知 自我概念、自尊、體像。 7．角色關(guān)系 照顧角色、家庭關(guān)系、角色表現(xiàn)。 8．性 性別認(rèn)同、性功能、生育。 9．應(yīng)對(duì)/應(yīng)激耐受性 創(chuàng)傷后反應(yīng)、應(yīng)對(duì)反應(yīng)、神經(jīng)行為應(yīng)激。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,10

27、．生活準(zhǔn)則 價(jià)值、信念、價(jià)值/信仰/行動(dòng)的一致性。 11．安全/防御 感染、身體創(chuàng)傷、暴力、環(huán)境危害、防御過程、體溫調(diào)節(jié)。 12．舒適 身體舒適、環(huán)境舒適、社會(huì)舒適。 13．成長/發(fā)展 成長、發(fā)展。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（三） 護(hù)理診斷的組成部分1．名稱 名稱是針對(duì)護(hù)理對(duì)象健康問題或生命過程中反應(yīng)的概括性的描述。（1）現(xiàn)存的（2）潛在的（3）健康的,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步

28、驟,2．定義 定義是對(duì)護(hù)理診斷名稱的一種清晰、正確的描述和解釋。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,3．診斷依據(jù) 　　診斷依據(jù)是做出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）主要依據(jù)：為護(hù)理診斷成立的必要條件。（2）次要依據(jù)：對(duì)護(hù)理診斷的形成起支持作用，是護(hù)理診斷成立的輔助條件。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,4.相關(guān)因素 　　相關(guān)因素是導(dǎo)致護(hù)理對(duì)象出現(xiàn)健康問題的直接因素、促發(fā)因素或危險(xiǎn)因素。常見的相關(guān)因素有：（1）病理生理方面（

29、2）心理方面（3）治療方面（4）情境方面 （5）年齡方面,護(hù)理診斷組成舉例,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,【名稱】　　腹瀉【定義】 個(gè)體排便次數(shù)增多，大便不成形或排出松散、水樣便的狀態(tài)。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,,【診斷依據(jù)】 1．主要依據(jù) 便次增多（＞3次/日）；松散、水樣便。 2．次要依據(jù) 腹痛、腸鳴音亢進(jìn)；大便量增多及顏色變化；有里急后重感。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,【相

30、關(guān)因素】 1．病理生理因素 胃腸道疾?。粌?nèi)分泌代謝性疾?。粻I養(yǎng)性疾病等。 2．治療因素 藥物副反應(yīng)；管喂飲食等。 3．情境因素 飲食改變；環(huán)境改變；焦慮及應(yīng)激狀態(tài)。 4．年齡因素 嬰幼兒生理性腹瀉；輔食添加不當(dāng)；老年人胃腸及括約肌功能減退。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（四）護(hù)理診斷的陳述簡稱PSE公式 P(problem)—護(hù)理診斷的名稱即健康問題S (signs and symptom

31、s)—癥狀和體征E (etiology)—相關(guān)因素。,,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1．三部分陳述（多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷） 例如：焦慮：煩躁不安、失眠：與身體健康受到威脅有關(guān) P S E,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,2．二部分陳述 （多用于潛在的護(hù)理診斷）例如： 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān) P

32、 　　　　　E,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,3．一部分陳述（用于健康的護(hù)理診斷） 例如：母乳喂養(yǎng)有效 　　 P,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)： 1．應(yīng)使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱，書寫準(zhǔn)確、規(guī)范。 2．以所收集的資料作為診斷依據(jù)，一項(xiàng)護(hù)理診斷針對(duì)一個(gè)問題。 3．避免與護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、醫(yī)療診斷相混淆。 4．相關(guān)因素的

33、描述要準(zhǔn)確，有利于制定護(hù)理措施。 5．在護(hù)士的職責(zé)范圍內(nèi)確定相關(guān)因素。 6．應(yīng)貫徹整體護(hù)理的原則，應(yīng)包含病人的生理、心理、社會(huì)各方面現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理問題。,,知識(shí)競答：,1.下列可以作為護(hù)理診斷的依據(jù)是：A.患者對(duì)疾病的感受B.患者的生活習(xí)慣C.患者出現(xiàn)的陽性體征D.患者的工作環(huán)境E.患者的年齡,,,2.根據(jù)名稱可將護(hù)理診斷分為三類分別是:A.現(xiàn)存的護(hù)理診斷、危險(xiǎn)的護(hù)理診斷、健康的護(hù)理診斷B.PESC.

34、PIOD.現(xiàn)存的護(hù)理診斷、潛在的護(hù)理診斷、健康的護(hù)理診斷E.危險(xiǎn)的護(hù)理診斷、現(xiàn)存的護(hù)理診斷、潛在的護(hù)理診斷,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1．排列順序（1）首優(yōu)問題：又稱威脅生命的問題。指直接威脅病人生命，需要護(hù)士立即解決的問題。（2）中優(yōu)問題：又稱威脅健康的問題。指雖然不直接威脅病人生命，但可帶來生理上或精神上的痛苦，嚴(yán)重影響健康的問題。（3）次優(yōu)問題：指人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活變化時(shí)所遇到的問題。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,2．排

35、序原則（1）優(yōu)先解決危及病人生命的問題。（2）按照馬斯洛需要層次理論排序，優(yōu)先解決低層次需要的問題。（3）在與治療、護(hù)理原則無沖突的情況下，優(yōu)先解決護(hù)理對(duì)象主觀迫切需要解決的問題。（4）分析護(hù)理診斷之間是否存在相互關(guān)系，應(yīng)先解決問題產(chǎn)生的原因，而后再考慮由此產(chǎn)生的結(jié)果。（5）潛在的護(hù)理問題并非不重要，應(yīng)根據(jù)性質(zhì)決定其序列。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1．目標(biāo)的種類 （1）短期目標(biāo)：在幾小時(shí)或幾天內(nèi)能達(dá)到的目標(biāo)(一般l

36、周以內(nèi))。 （2）長期目標(biāo)：相對(duì)較長時(shí)間內(nèi)才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)(一般超過l周)。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,2．目標(biāo)的陳述 包括以下幾種成分：主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語和評(píng)價(jià)時(shí)間。例1： 3日內(nèi) 病人 拄拐杖 行走 50米 評(píng)價(jià)時(shí)間 主語 條件狀語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn),,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,3．注意事項(xiàng)

37、 （1）目標(biāo)是護(hù)理活動(dòng)的結(jié)果，而非護(hù)理活動(dòng)本身。例子：每2h用止痛藥一次，使病人疼痛緩解（正確嗎？？） （2）目標(biāo)陳述要針對(duì)一個(gè)問題，即一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞，否則難以評(píng)價(jià)。 （3）一個(gè)目標(biāo)針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷，一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)目標(biāo)。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（4）目標(biāo)所描述的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具體，可觀察、可測(cè)量、可評(píng)價(jià)。避免使用含糊、不明確的詞句。 （5）目標(biāo)屬護(hù)理范疇內(nèi)，即可通過護(hù)理措施達(dá)到。 （6）

38、目標(biāo)切實(shí)可行，能夠在病人能力及客觀條件的范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)，如考慮病人身體、心理狀態(tài)、智力水平、經(jīng)濟(jì)條件等。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,（7）應(yīng)讓護(hù)理對(duì)象參與目標(biāo)的制定。（護(hù)患雙方共同參與） （8）護(hù)理目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)囑保持一致。 （9）目標(biāo)陳述必須包括具體日期甚至?xí)r間，為評(píng)價(jià)提供依據(jù)。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1．護(hù)理措施的類型（1）依賴性措施：是按照醫(yī)囑要求所進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)。（2）獨(dú)立性措施：是護(hù)士獨(dú)立決策并采取的措施 （3）

39、合作性措施：是護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員合作完成的護(hù)理活動(dòng)。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,2．護(hù)理措施的內(nèi)容 （1）現(xiàn)存的護(hù)理診斷：護(hù)理措施應(yīng)著重①去除或減少相關(guān)因素。②監(jiān)測(cè)問題的發(fā)展。③教育病人進(jìn)行自我照顧，預(yù)防問題再次發(fā)生。 （2）潛在的護(hù)理診斷：護(hù)理措施應(yīng)著重①去除或減少危險(xiǎn)因素。②教育病人共同預(yù)防問題的發(fā)生。③監(jiān)測(cè)問題的發(fā)生。 （3）健康的護(hù)理診斷：護(hù)理措施應(yīng)著重指導(dǎo)或干預(yù)個(gè)體、家庭和社區(qū)，使其健康狀態(tài)達(dá)

40、到更高水平。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,3．制定護(hù)理措施的要求 （1）協(xié)調(diào)性 （5）安全性 （2）針對(duì)性 （6）科學(xué)性（3）可行性 （7）合作性 （4）時(shí)效性 （8）順序性,將護(hù)理計(jì)劃制成表格形式，其中包括日期、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、評(píng)價(jià)等項(xiàng)目，將已確定的護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施填寫在護(hù)理計(jì)劃表格中。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1．護(hù)士直接為病人提供護(hù)理　

41、 2．與其他醫(yī)護(hù)人員合作　 3．教育護(hù)理對(duì)象及其家屬共同參與實(shí)施,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1．準(zhǔn)備　 （1）護(hù)理對(duì)象的再評(píng)估提問：在給患者降溫前我們?cè)撟鲂┦裁矗?（2）護(hù)理計(jì)劃的再審核 （3）分析實(shí)施計(jì)劃時(shí)所需要的知識(shí)和技術(shù) （4）預(yù)測(cè)可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥，做好預(yù)防工作 （5）合理安排精心準(zhǔn)備：①所需設(shè)備或物品；　　　　　　　?、谒枞藛T；③所需環(huán)境及時(shí)間。,2.執(zhí)行 　　重點(diǎn)放在首優(yōu)

42、問題上。要充分發(fā)揮病人和家屬的積極性，并與其他醫(yī)護(hù)人員相互協(xié)調(diào)配合。（實(shí)施階段也是評(píng)估與評(píng)價(jià)的階段）3．記錄 　　常用的是采用PIO的格式記錄，其中P代表護(hù)理問題、I代表護(hù)理措施、O代表護(hù)理結(jié)果。,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1．判斷預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn) 　(1)目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn) 　　(2)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn) 　 (3)目標(biāo)未實(shí)現(xiàn),第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,2．分析原因（1）

43、所收集的資料是否準(zhǔn)確、全面?（2）護(hù)理診斷是否正確?（3）目標(biāo)的時(shí)間和行為標(biāo)準(zhǔn)是否合理?（4）護(hù)理措施是否適合病人?執(zhí)行是否有效?（5）病人是否配合?（6）病情是否已經(jīng)改變或有新的問題發(fā)生?原定計(jì)劃是否失去了有效性？,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,1．停止　2．繼續(xù)　3．取消　4．修訂　5．增加,重審護(hù)理計(jì)劃——,,知識(shí)搶答：護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，不屬于資料來源的選項(xiàng)是：A.患者及家屬B.護(hù)士的判斷C.各種檢查報(bào)