神經(jīng)重癥護(hù)理全解

1、神經(jīng)重癥護(hù)理常規(guī),,,重癥肌無(wú)力危象的護(hù)理,1、重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)-肌肉傳遞障礙的自身免疫系統(tǒng)性疾病。其臨床表現(xiàn)主要為部分或全身骨骼肌易疲勞、乏力，特別是四肢 表現(xiàn)尤其明顯，此類癥狀常于活動(dòng)后加重，休息后減輕。 2、重癥肌無(wú)力危象是重癥肌無(wú)力患者在多種誘因如感染、精神創(chuàng)傷、過(guò)度疲勞、妊娠、分娩等作用下，病情迅速加重，急劇發(fā)生呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以致不能維持正常的換氣功能的危急狀態(tài)。,定義,,重癥肌無(wú)力危象的觀察,1 、觀察患者的

2、生命體征變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸情況及血氧飽和度的變化，隨時(shí)聽取患者的主訴。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸急促，胸悶，氣喘等癥狀應(yīng)提高警惕，立即通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急的對(duì)癥處理。 2、 肌無(wú)力危象時(shí)體檢可見患者瞳孔擴(kuò)大，全身冷汗，觸診時(shí)查體腹脹。3 、掌握重癥肌無(wú)力與帕金森病的鑒別診斷，即新斯的明實(shí)驗(yàn)。（給患者肌肉注射新斯的明一支，觀察患者的肌張力，如患者肌張力增高則表示試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷為重癥肌無(wú)力。,重癥肌無(wú)力危象的觀察,4、 準(zhǔn)確及時(shí)的判斷重癥肌無(wú)力危

3、象的類型。臨床重癥肌無(wú)力危象可以分為三種類型： （1）肌無(wú)力危象，為最多見的危象，由抗膽堿酯酶藥物劑量不足所致。（2）膽堿能危象，由抗膽堿酯酶藥物劑量過(guò)大所致。 （3）反拗危象，由于患者對(duì)抗膽堿酯酶藥物不敏感所致。,,重癥肌無(wú)力危象的預(yù)防,1、肌無(wú)力輕癥指導(dǎo)患者保證充足睡眠，適度活動(dòng)，避免太過(guò)勞累。且活動(dòng)應(yīng)選擇在清晨，休息后，并以個(gè)人體質(zhì)而異，自我調(diào)節(jié)活動(dòng)量，以不感到乏力為原則。 肌無(wú)力比較明顯時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)并協(xié)助患

4、者做好基礎(chǔ)生活護(hù)理，保持口腔清潔、皮膚清潔，防止外傷和感染等并發(fā)癥。2、飲食指導(dǎo)：給予患者高熱量、高蛋白、富含鉀和鈣的流質(zhì)、半流質(zhì)或者軟食，避免干硬，辛辣，粗糙等刺激性食物。指導(dǎo)患者進(jìn)食應(yīng)慢，如果遇到嗆咳或者咀嚼無(wú)力時(shí)應(yīng)暫停進(jìn)食，若癥狀頻繁出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)與患者及家屬溝通，進(jìn)行鼻飼飲食。,重癥肌無(wú)力危象的預(yù)防,3、藥物指導(dǎo)： 當(dāng)患者出現(xiàn)肌無(wú)力危象時(shí)，應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予新斯的明1毫克肌肉注射，如癥狀無(wú)緩解可重復(fù)使用，癥狀改善后可改用口服。 當(dāng)

5、出現(xiàn)膽堿能性危象時(shí)，應(yīng)即刻停用一切抗膽堿脂酶藥物，同時(shí)肌肉注射或靜脈注射阿托品0.5～2毫克。當(dāng)出現(xiàn)反拗性危象時(shí)，首先停用抗膽堿脂酶藥物，使運(yùn)動(dòng)終板乙酰膽堿受體功能恢復(fù)后（至少3天），再重新從小劑量開始使用。如一時(shí)危象性質(zhì)不明，可暫?？鼓憠A脂酶藥物，試該用強(qiáng)的松口服。 禁止使用一切對(duì)肌力有直接或間接影響的藥物如麻醉劑、鎮(zhèn)靜止痛劑、、抗心律失常藥及某些抗生素等。,,重癥肌無(wú)力危象的護(hù)理,1、保持病房的清潔與安靜，避免聲、光等刺激，并調(diào)節(jié)適

6、宜的溫度和濕度。 2、保持患者呼吸道的通暢，常規(guī)備吸氧、吸痰裝置。如患者意識(shí)清楚，應(yīng)將患者取半坐臥位，并鼓勵(lì)患者咳嗽及深呼吸，利于痰液的排出；如患者意識(shí)模糊，且口鼻腔痰液增多不能自行排出時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行吸痰，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸。 3、密切觀察患者生命體征及病情變化，注意有無(wú)吞咽無(wú)力、呼吸困難、瞳孔擴(kuò)大、口鼻腔及喉頭分泌物增多等現(xiàn)象。,癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理,,定義,癲癇是由大腦神經(jīng)元異常放電而導(dǎo)致的一

7、種發(fā)作性、突然性、反復(fù)性、短暫性腦神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的腦部疾病。其癲癇持續(xù)狀態(tài)或稱癲癇狀態(tài)，是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或發(fā)作持續(xù)30min以上不自行停止?；颊叱０橛懈邿?、脫水、酸中毒、腦水腫等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，甚至死亡。即使積極搶救，病死率仍是非常高。因此對(duì)于癲癇病持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理很重要。,第一階段——癲癇病持續(xù)狀態(tài)的發(fā)作前期：癲癇病持續(xù)狀態(tài)的發(fā)作前期，需要注意癲癇發(fā)作先兆，需防止患者摔傷、防止咬傷舌。癲癇病

8、持續(xù)狀態(tài)需用癲癇藥物控制。癲癇病護(hù)理時(shí)需注意密切觀察病情，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)盡早地用鼻飼給以高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)，定時(shí)翻身、吸痰、保暖、預(yù)防感染，癲癇病持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理需恰當(dāng)有效，否則持續(xù)狀態(tài)不能緩解，嚴(yán)重者會(huì)延長(zhǎng)治療癲癇的時(shí)間，加重持續(xù)狀態(tài)的病情。,護(hù)理措施,護(hù)理措施,癲癇病持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理的第二階段——癲癇病持續(xù)發(fā)作：癲癇病持續(xù)狀態(tài)發(fā)作時(shí)，常伴發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓升高，表現(xiàn)為意識(shí)障礙不斷加深、或抽搐停止后意識(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)、生命體征惡化

9、、抽搐幅度變小變頻。癲癇病持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理中需注意：使用脫水劑，糾正水電解質(zhì)平衡，高熱者降溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生。及時(shí)恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，有助于癲癇病持續(xù)狀態(tài)的緩解，減少并發(fā)癥。,溫馨小貼士：嚴(yán)密觀察發(fā)作時(shí)的特點(diǎn)，監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，詳細(xì)記錄抽搐的部位、順序、持續(xù)時(shí)間，嘔吐發(fā)作時(shí)有無(wú)大小便失禁、外傷等，按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用抗癲癇藥物及處理并發(fā)癥。,護(hù)理措施,重型顱腦損傷的護(hù)理,一、定義,定義 重型顱腦損傷是指所有顱內(nèi)血腫，廣

10、泛腦挫裂傷，顱腦外傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷，伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征及生命體征變化。它具有病情急、危、重，病情變化快，護(hù)理復(fù)雜病程長(zhǎng)，死亡率高的特點(diǎn)。,（一）常規(guī)護(hù)理（1）嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化意識(shí)是判斷患者病情輕重及腦功能狀態(tài)的可靠指標(biāo)之一。觀察患者意識(shí)狀態(tài)，不僅要了解有無(wú)意識(shí)障礙，還應(yīng)注意意識(shí)障礙的程度及變化。瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項(xiàng)重要指標(biāo)。觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)的靈

11、敏度及兩側(cè)是否對(duì)稱、邊緣是否整齊。體溫、脈搏、呼吸、血壓合稱為生命體征，是護(hù)理人員最常收集的也是最重要的資料，具有重要的臨床意義，護(hù)士應(yīng)遵循醫(yī)囑隨時(shí)觀察并做好記錄。觀察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異常，如：出現(xiàn)瞳孔進(jìn)行性散大，伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙和生命體征變化，提示腦疝的可能，血壓下降，呼吸深慢，脈搏緩慢常示顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生給予對(duì)癥處理,二、護(hù)理措施,（二）呼吸道護(hù)理 重型顱腦損傷患者常有不同程度的意識(shí)障礙，正常的咳嗽反

12、射和吞咽功能喪失，不能自行排除口咽及氣道分泌物。（1）對(duì)沒(méi)有氣管插管和氣管切開的患者：使其取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，配合翻身叩背或放置口咽通氣道，以利于痰液、嘔吐物、口咽分泌物排出以防誤吸； （2）對(duì)于氣管插管或氣管切開的患者：定時(shí)濕化氣道，及時(shí)吸痰，痰液粘稠者可配合霧化吸入及翻身叩背，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。做好氣管切開護(hù)理工作，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)及吸痰操作技術(shù)規(guī)程，保證患者舒適。,二、護(hù)理措施,（三）臥位 抬高

13、床頭15°-30°，頭偏向一側(cè)，以利于頭部靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。 （四）飲食護(hù)理 遵醫(yī)囑給予患者高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食 物，必要時(shí)給予鼻飼流質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行鼻飼護(hù)理技術(shù)，以防并 發(fā)癥的發(fā)生。,,二、護(hù)理措施,（五）口腔及眼部護(hù)理 口腔護(hù)理每日兩次，觀察患者口腔情況正確選擇口腔護(hù)理溶液，保持口腔清潔，濕潤(rùn)使患者舒適，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)

14、生; 做好眼部護(hù)理：眼瞼無(wú)法閉合或閉合不全的患者遵醫(yī)囑給予眼藥水滴眼和眼藥膏涂擦或凡士林紗布覆蓋。,二、護(hù)理措施,（六）泌尿系護(hù)理 重型顱腦損傷的患者常出現(xiàn)尿儲(chǔ)留和尿失禁，對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者易發(fā)生泌尿系感染，每日會(huì)陰護(hù)理兩次，每日更換尿袋，定時(shí)膀胱沖洗，定期更換導(dǎo)尿管，定時(shí)放尿，以訓(xùn)練患者的膀胱貯尿功能 （七）便秘 根據(jù)病情遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑，如：白色合劑、液體石蠟、開塞露等，必要時(shí)行灌腸。切記患者用力排

15、便、排氣，以免引起顱內(nèi)壓增高。,二、護(hù)理措施,（八）引流管的護(hù)理 護(hù)士應(yīng)明確引流管的名稱、目的及放置方法，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，告知患者家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，保持引流管通暢，患者如需外出檢查治療，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)為患者夾閉引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意觀察有無(wú)傷口滲血、滲液以防腦脊液漏發(fā)生，以免引起顱內(nèi)感染。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，各班認(rèn)真做好交接班。,二、護(hù)理措施,（九）輸液治療的護(hù)理

16、由于患者病情重，常需要進(jìn)行抗炎、止血、脫水、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、補(bǔ) 液等治療，護(hù)士應(yīng)合理安排輸液的順序，脫水藥嚴(yán)格遵醫(yī)囑時(shí)間輸入，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如脫水藥應(yīng)注意觀察患者的尿液顏色、尿量，防止藥物外滲 。,二、護(hù)理措施,二、并發(fā)癥護(hù)理,（1）壓瘡是重型腦顱損傷者最常見的并發(fā)癥。由于患者長(zhǎng)期臥床，護(hù)士每1-2h為患者翻身1次，尤其注意壓瘡好發(fā)部位，可以讓患者臥氣墊或骶尾部和骨隆突處放置氣圈，經(jīng)常按摩受壓部位，保持皮膚和床單位的清潔平整

17、，避免尿液，汗液的刺激。 （2）高熱 重型腦顱損傷表現(xiàn)為丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起的中樞高熱，體溫大于39.5度且持續(xù)不退。常采用物理和藥物兩種降溫方法，以物理降溫為主：減少蓋被，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，以利于散熱：頭部冰袋或冰帽，溫水擦浴，酒精擦浴，灌腸，必須要遵醫(yī)囑給予用藥，如：安痛定，柴胡，杜冷丁及皮質(zhì)激素和抗生素治療，每小時(shí)測(cè)體溫1次并做好記錄，平穩(wěn)后每4h量一次，逐漸減次，直至正常,二、并發(fā)癥護(hù)理,（3）肺部感染 加強(qiáng)呼吸道護(hù)理

18、，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，定時(shí)翻身扣背防止墜積性肺炎，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，避免交叉感染 （4）消化道出血 患者出現(xiàn)腹痛，嘔吐，黑便，咖啡色胃液或胃內(nèi)容物，護(hù)士應(yīng)實(shí)施以下護(hù)理措施： ①告知患者禁食，使患者平臥，頭偏向一側(cè)，為患者進(jìn)行胃腸減壓； ②遵醫(yī)囑使用止血藥治療，常用靜脈止血如：止血芳酸，氨甲環(huán)酸，維生素k1等及胃管注藥，如：去甲腎上腺素，凝血酶等以及輸血補(bǔ)充失血治療 ③密切觀察患者生命體征，出血量以及顏色等，如