尿毒癥急危重癥全解

1、尿毒癥及其急危重癥,腎內(nèi)科楊靜,尿毒癥及其危急重癥,尿毒癥是一種讓患者身心備受折磨的疾病患者對(duì)待病情變化往往非常敏感，檢查結(jié)果不滿(mǎn)意， 就會(huì)給病人帶來(lái)極大的心理壓力，心情極度低落， 從而向死亡推了一把危急重癥的反復(fù)出現(xiàn)，更是毀滅患者意志的重要事件減少死亡，就必須處理好這些東西,尿毒癥危急重癥,尿毒癥頑固高血壓及惡性高血壓尿毒癥急性左心衰及慢性心衰尿毒癥高鉀血癥抗菌素腦病透析失衡綜合征尿毒癥腦病腦出血消化道

2、出血,頑固性高血壓治療措施,高度個(gè)體化治療方案合理使用降壓藥，包括鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析頻率，達(dá)到充分透析改變透析模式HDF,HP限水：透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)2公斤，3-5%限鈉：食鹽的攝入量不超過(guò)3g控制容量：力爭(zhēng)達(dá)到干體重,惡性高血壓,血壓突然顯著升高，常持續(xù)在200/130mmHg以上，病情進(jìn)展迅速，可發(fā)生劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐、頭暈、耳鳴等。視力迅速減退，眼底出血滲出或視盤(pán)水腫。易并發(fā)高血壓腦病、高血壓危象、急性

3、左心衰和腎功能不全等,惡性高血壓降壓目標(biāo),起初2-6h內(nèi),數(shù)天-3月內(nèi),口服降壓藥逐漸替代，降至140/85-90mmHg,不及時(shí)治療，1年生存率僅為10%-20%，且多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)死亡，積極有效治療，5年生存率可達(dá)75-100%,,惡性高血壓常用藥物,硝普鈉對(duì)動(dòng)靜脈均有直接擴(kuò)張作用起始量為0.25-0.5ug/（kg.min）2-5min起效，一般不超過(guò)三天,惡性高血壓常用藥物,主張聯(lián)合用藥：兩種或以上，增加療效，降低不良反應(yīng)

4、，有益于靶器官保護(hù)優(yōu)選ACEI、ARB類(lèi)：因?yàn)镽AAS高度活化宜選長(zhǎng)效，短效致血壓大幅下降，誘發(fā)重要臟器缺血慎用利尿：MHPT由于高血壓導(dǎo)致壓力性利尿，病人可容量不足，故不宜用，否則會(huì)激活RAAS，當(dāng)水鈉潴留，特別是充血性心衰，方可聯(lián)合,透析處方調(diào)整,目的在于維持良好的容量狀態(tài)和透析充分性PD：增加濃度、縮短留腹時(shí)間、夜間干腹、自動(dòng)化腹透HD：增加透析次數(shù)、血液濾過(guò)、CRRT等,高血壓的控制目標(biāo),并非越低越好，收縮壓180心血

5、管死亡率風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)透析患者的目標(biāo)收縮壓應(yīng)當(dāng)在130-110之間為妥,急性左心衰,最常見(jiàn)的災(zāi)難性事件，主要原因是心肌病和缺血性心臟病年齡越大發(fā)生率越高感染、發(fā)熱、容量增加、嚴(yán)重酸中毒、電解質(zhì)紊亂、體力超負(fù)荷等均可誘發(fā)一旦出現(xiàn)應(yīng)立即處理并有效控制控制不良將出現(xiàn)連鎖反應(yīng),急性左心衰臨床表現(xiàn),典型發(fā)作為突然出現(xiàn)的嚴(yán)重的呼吸困難，頻率達(dá)30-40次/分，呈端坐呼吸，面色青灰，口唇紫紺，焦慮不安，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰，聽(tīng)診雙肺滿(mǎn)布濕羅

6、音和（或 ）哮鳴音,急性左心衰,發(fā)生急性肺水腫時(shí)，需要緊急透析超濾雙腿下垂，高流量吸氧嗎啡（或杜冷丁），除鎮(zhèn)靜外，又可減少靜脈回心血量利尿擴(kuò)血管，收縮壓>100，可硝酸甘油舌下含化，也可硝酸酯類(lèi)口服或靜脈，或選硝普鈉重新評(píng)估干體重,急性左心衰,強(qiáng)心劑：2周內(nèi)未用過(guò)洋地黃者，西地蘭0.4mg緩慢靜推，必要時(shí)2-4小時(shí)再推半量，直到心室率在80次/分左右，總量小于1.2-1.6mg。急性心肌梗死1-2天內(nèi)不可以應(yīng)用強(qiáng)心劑解

7、痙平喘：氨茶堿0.25+5%GS40ml10-20分鐘緩慢iv，必要時(shí)4-6小時(shí)重復(fù)，每日總量<1.2-1.5g激素：地塞米松10-20mgiv血液透析超濾水分,提示,有急性肺水腫、血壓特別高，首選硝普鈉或硝酸甘油心室率過(guò)快用西地蘭喘憋加重用氨茶堿肺部濕羅音過(guò)多用激素加利尿劑腎內(nèi)科病人及時(shí)替代治療整個(gè)過(guò)程吸氧和鎮(zhèn)靜重要,慢性心衰,原因：高血壓、水鈉控制不佳、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、原發(fā)病等癥狀：呼吸困難，體力下降，嚴(yán)重時(shí)出

8、現(xiàn)少尿及腎功能進(jìn)行性減退等,慢性心衰,高容量加重心衰，過(guò)度超濾又會(huì)導(dǎo)致癥狀性低血壓，透析病人的心衰控制困難充分透析，CRRT會(huì)對(duì)處理頑固性心衰起到力挽狂瀾的作用血透改為腹透有時(shí)不失一個(gè)好的選擇，必要時(shí)關(guān)閉動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,慢性心衰,洋地黃：雖會(huì)有效，但也會(huì)導(dǎo)致心律失常西地蘭 、地高辛多巴胺米力農(nóng)：適用于對(duì)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療無(wú)效或效果不佳的各種原因引起的及、慢性頑固性心力衰,慢性心律失常的處理,包括復(fù)發(fā)性房顫、頻發(fā)性室性早搏

9、、復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、緩慢性心律失常戒煙，忌用含咖啡因的食物 藥物、電復(fù)律、起搏器,高鉀血癥,神經(jīng)肌肉：神智淡漠，感覺(jué)異常（刺痛），肌肉軟弱無(wú)力（四肢軟癱、乏力）、腹脹、腹瀉心?。憾拘宰饔米顝?qiáng)，心室顫動(dòng)、心臟驟停、>7mmol/L，幾乎都有異常心電圖的表現(xiàn)（T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬）醫(yī)院危急值一般定在6.5,高鉀血癥的處理,禁鉀：停含鉀藥物、食物排鉀：利尿，陽(yáng)離子交換樹(shù)脂，透析轉(zhuǎn)鉀：5%NaHCO3，葡萄

10、糖胰島素（25%葡萄糖100-200ml+胰島素1U/5g，3-4h可重復(fù)給予）抗鉀：10%葡萄糖酸鈣,上消化道出血,尿毒癥合并上消化道出血有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)達(dá)33.8%，并且因?yàn)槌鲅看蠖蔀閮?nèi)科急診，約占尿毒癥死亡總數(shù)5%左右西方學(xué)者認(rèn)為消化性潰瘍是血液透析患者出現(xiàn)上消化道出血的主要原因上消化道大量出血：一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或占循環(huán)血容量20%。臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，常伴血容量減少，相對(duì)少見(jiàn),消化道大出血的治療,

11、一般急救措施：平臥，加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀(guān)察病情積極補(bǔ)充血容量：輸血，生理鹽水止血去甲腎8mg+冰水100ml，分次口服或從胃管內(nèi)注入質(zhì)子泵抑制劑胃鏡下止血選擇性動(dòng)脈造影，經(jīng)插管滴注垂體加壓素0.1-0.2單位/ml/min加強(qiáng)透析，無(wú)肝素透析,抗菌素腦病,抗菌素腦病是由抗菌素中毒（過(guò)量）引起的神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀綜合征，臨床表現(xiàn)差異較大無(wú)神經(jīng)精神病史，CRF，或規(guī)律透析期間應(yīng)用抗菌素后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)查體、實(shí)驗(yàn)室、

12、腦電圖、CT、MRI等，排除其他可診斷,四組臨床癥狀,頭痛、語(yǔ)言不清、情緒低落 興奮、煩躁不安、胡言亂語(yǔ)、幻覺(jué)、幻聽(tīng)、行為異常等淡漠、嗜睡、昏睡、昏迷肌陣攣、雙眼凝視、手足抽搐、癲癇樣發(fā)作,臨床特點(diǎn),均為CRF患者有抗菌素，特別是頭孢用藥史，主要經(jīng)腎排泄，劑量未按濾過(guò)率調(diào)整，或雖已減量，但用藥時(shí)間長(zhǎng)應(yīng)用抗菌素中出現(xiàn)精神異常、抽搐等癥，從開(kāi)始用到出現(xiàn)癥狀2-14天癲癇發(fā)作間隙神智基本清楚停用可疑藥物或加做透析后癥狀消失，預(yù)

13、后好,常見(jiàn)的肇事抗菌素,ß-內(nèi)酰胺類(lèi)喹諾酮類(lèi),ß-內(nèi)酰胺類(lèi),ß-內(nèi)酰胺類(lèi)包括青霉素及其衍生物、頭孢菌素、單酰胺環(huán)類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)殺菌強(qiáng)、毒性低、適應(yīng)癥廣及臨床療效好大部分原型從腎排泄，70%-80%腎小管分泌，10%-20%小球?yàn)V過(guò)，腎衰竭時(shí)排泄減慢，常規(guī)量使用，易造成藥物在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)積累中毒,常見(jiàn)的肇事藥物,1代頭孢：頭孢唑林主要經(jīng)腎排泄，正常人半衰期為1.8h，尿毒癥為35h。蛋白質(zhì)結(jié)合率高74

14、%-86%2代頭孢：頭孢呋辛正常約90%給藥后8h經(jīng)腎排泄，可進(jìn)入腦脊液，腎衰半衰期延長(zhǎng)，血透患者極易發(fā)生腦病，血透治療效差，盡量避免使用，當(dāng)清除率<10時(shí)，建議用量為0.75g/d,常見(jiàn)的肇事抗菌素,3代頭孢：非腎清除高者頭孢哌酮：肝腎雙排，肝清除80%，CRF半衰期從1.8h延至2.9h，無(wú)需減量，很少引起腦病，可優(yōu)先選用頭孢曲松：肝腎雙排，40%肝，60%腎，CRF時(shí)延長(zhǎng)2-7倍，透過(guò)血腦屏障居頭孢首位。尿毒癥≤2g/

15、d不會(huì)引起蓄積,常見(jiàn)的肇事抗菌素,3代頭孢：重要頭孢他啶、頭孢噻肟：90%經(jīng)腎排泄，半衰期2h，腎衰時(shí)延至25h。血透清除極低，尿毒癥應(yīng)避免使用,常見(jiàn)的肇事抗菌素,4代頭孢：頭孢吡肟,幾乎全經(jīng)腎排泄，CRF更易蓄積血透者在第一天可給負(fù)荷量1g，以后每天0.5g透析日應(yīng)在透析結(jié)束后使用,常見(jiàn)的肇事抗菌素,碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南、美羅培南,70%經(jīng)腎排泄，蛋白結(jié)合率低于20%腎衰時(shí)減至0.5g/24h，血透后應(yīng)增加0.5g美羅培南較

16、亞胺培南的致癲癇的發(fā)病率低,防治措施,合并腎衰，臨床上要高度警惕抗菌素腦病，一旦出現(xiàn)腦病癥狀應(yīng)及時(shí)停藥殘腎功能好，補(bǔ)液、利尿、降顱壓輕癥及時(shí)停藥，對(duì)癥治療可逐漸好轉(zhuǎn)。發(fā)生抽搐、驚厥可予地西泮靜脈注射，直至癥狀緩解，顱高壓者可用高滲脫水劑,防治措施-血液凈化,重癥以藥物特性加強(qiáng)血液凈化,血液透析血液濾過(guò)CRRT,透析失衡綜合癥,失衡綜合癥：由于快速血透導(dǎo)致血腦屏障兩側(cè)滲透壓改變，發(fā)生腦水腫，以頭痛、惡心、嘔吐及煩躁，重者抽搐甚至昏

17、迷為表現(xiàn)常在透析開(kāi)始后1h至透析后半期，或結(jié)束后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)小時(shí)至24h后消失，發(fā)生率3.4%-20%,失衡綜合癥表現(xiàn),表現(xiàn)：頭痛、乏力、倦怠、煩躁、惡心、嘔吐、血壓升高、視力模糊、肌痙攣、撲翼樣震顫嗜睡、心律失常、精神異常、癲癇、昏迷甚至死亡可發(fā)生在任何一次透析多見(jiàn)于首次，透析前病情重，毒素高，快速清除（如高效透析）后,失衡綜合癥預(yù)防,防止透析中液體急劇變動(dòng)高度浮腫者，可增加透析頻率，首次超濾<4kg,如急需清除

18、過(guò)多水分，可先單超1-2h，再透析2-3h，或采用序貫超濾首次透析BUN下降控制在30%-40%以?xún)?nèi)，采用低效透析：包括減慢血流（不超過(guò)200ml/min）、縮短時(shí)間（2-3h內(nèi)），小面積透析器等維持性透析采用鈉濃度曲線(xiàn)透析液、序貫透析可降低失衡發(fā)生率,失衡綜合癥預(yù)防,CRRT優(yōu)勢(shì),血流量小毒素清除慢血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等滲脫水，對(duì)血漿滲透壓影響小,失衡綜合癥治療,肌肉痙攣者，可輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，如無(wú)緩解，提前終止透析重

19、者（出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷），立即終止透析，作鑒別診斷，排除腦血管意外，同時(shí)輸注甘露醇失衡綜合征昏迷一般24h內(nèi)好轉(zhuǎn),尿毒癥腦病,肌顫：尤其手和舌意向性震顫（指隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)的震顫，再有目的運(yùn)動(dòng)中或?qū)⒁_(dá)到目標(biāo)時(shí)最為明顯，只在肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)），是本病敏感指標(biāo)，常先于撲翼樣震顫出現(xiàn)陣攣：突然、急速、不規(guī)則、不對(duì)稱(chēng)肌肉抽搐。主要累及面部及肢體撲翼樣震顫（不能保持某種固定姿勢(shì)）癲癇：晚期表現(xiàn)，全身性或局灶發(fā)作,尿毒癥腦病處理,支持治療：

20、糾正營(yíng)養(yǎng)不良及其他一些可逆因素（如電解質(zhì)紊亂、脫水、酸中毒、高血壓等）血液凈化治療：充分透析可減少發(fā)生尿毒癥腦病選擇CRRT的優(yōu)勢(shì),血流量小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，等滲脫水，對(duì)血漿滲透壓影響小，不引起腦水腫中大分子毒素（如PTH）普通透析無(wú)效,腦出血,腦血管意外在透析及非透析患者死亡原因中均占較大比例，是最常見(jiàn)的死亡原因原因：血壓突然升高，過(guò)量使用抗凝劑，多囊腎病先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂等表現(xiàn)：突然劇烈頭痛、嘔吐、偏盲、意識(shí)障礙等處理