狂犬病病人的護(hù)理

1、狂 犬 病,狂犬?。ㄓ址Q恐水癥）是由狂犬病毒引起的，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人畜共患傳染病。,狂犬病的病死率為100%至今沒(méi)有被證實(shí)有治愈的例子,臨床主要表現(xiàn)為 特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、流涎和咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。,病原學(xué),狂犬病毒屬棒（彈）狀病毒科、拉沙病毒屬、單股副鏈RNA病毒，形似子彈 ；含有5種蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。糖蛋白能與乙酰膽堿受體結(jié)合

2、，決定了病毒具有嗜神經(jīng)性，產(chǎn)生中和抗體有保護(hù)作用；核蛋白抗原，是熒光免疫法檢測(cè)的靶抗原，有助于臨床診斷。,對(duì)脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH 4以下），堿（PH 10以上）敏感，容易被殺滅；對(duì)日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃ 30～60分鐘或100℃ 2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；對(duì)干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力?？赡褪艿蜏?（二）流行病學(xué),傳染源,傳播途徑,人群易感性,

3、被狂犬病毒感染的病犬、貓、豬、牛、吸血蝙蝠,咬傷、抓傷；接觸傳播；偶爾可見(jiàn)呼吸道傳播,普遍易感，和病犬的接觸情況、血管的分布密切相關(guān),,第十一節(jié) 狂犬病,流行病學(xué)特征,全年均可發(fā)病，冬季較低；農(nóng)村多于城市,[發(fā)病機(jī)理],①局部組織內(nèi)小量繁殖期 病毒自咬傷部位入侵后，在傷口附近橫紋細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖，約4～6日內(nèi)侵入周圍神經(jīng)，此時(shí)病人無(wú)任何自覺(jué)癥狀 。,2、侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)期,②從周圍神經(jīng)侵入中樞神經(jīng)期。病毒沿周圍傳入神經(jīng)迅速上行到達(dá)

4、背根神經(jīng)節(jié)后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要侵犯腦干及小腦等處的神經(jīng)元。但亦可在擴(kuò)散過(guò)程中終止于某部位，形成特殊的臨床表現(xiàn)。,③向各器官擴(kuò)散期 病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)再沿傳出神經(jīng)侵入各組織與器官，如眼、舌、唾液腺、皮膚、心臟、腎上腺髓質(zhì)等。臨床上出現(xiàn)恐水、呼吸困難、吞咽困難等癥狀：由于第IX、X、XII對(duì)神經(jīng)核受損，可以發(fā)生呼吸肌、吞咽肌痙攣。唾液分泌和出汗增多：交感神經(jīng)受刺激。心血管系統(tǒng)功能紊亂或猝死：迷走神經(jīng)節(jié)、交

5、感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損。,每小時(shí)移動(dòng)1-3毫米,詢問(wèn)是否接觸過(guò)病犬，有無(wú)被病犬或其他動(dòng)物咬傷史。有無(wú)接種過(guò)疫苗。,身體狀況,潛伏期時(shí)間 長(zhǎng)短不一，多數(shù)1年以內(nèi)（1-3個(gè)月）潛伏期長(zhǎng)短的影響因素： 1、年齡 2、傷口部位 3、傷口深淺 4、侵入病毒的數(shù)量、毒力 5、受傷后是否進(jìn)行正規(guī)清創(chuàng)、是否接種狂犬病疫苗和抗血清 6、宿主的免疫狀況,典

6、型病例臨床表現(xiàn)分為三期：（一）前驅(qū)期 持續(xù)2～4日大多數(shù)患者有類似感冒癥狀、恐懼不安。對(duì)痛、聲、風(fēng)、光等刺激開(kāi)始敏感，并有咽喉緊縮感。最有意義的早期癥狀：約50～80%病人已愈合的傷口部位及其附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲(chóng)爬、蚊走感。 原因：由于病毒繁殖刺激周圍神經(jīng)元引起。,（二）興奮期或痙攣期 持續(xù)1～3日1、高度興奮性：（多神志清楚）表現(xiàn)為極度恐懼，煩燥，發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難，對(duì)水、風(fēng)、聲、觸動(dòng)等刺激非常敏感?？?/p>

7、水是本病的特殊癥狀，患者渴極畏飲，飲而不能下咽，常伴有聲嘶和脫水。2、交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，患者出現(xiàn)大汗、流涎，心率快，血壓升高，瞳孔擴(kuò)大。,恐水癥,（三）麻痹期 6--18小時(shí) 痙攣減少或停止，由狂躁 安靜 嗜睡 昏迷，各種反射減弱或消失，出現(xiàn) 弛緩性癱瘓，最終死于呼吸及循環(huán)衰竭 病程一般在6日以內(nèi)，超過(guò)10日者極少見(jiàn)。部分病人呈現(xiàn)麻痹型狂犬病

8、，無(wú)恐水及興奮期表現(xiàn)。,,,,潛伏期變化很大，長(zhǎng)短不一，一般2-8周，最短8天，長(zhǎng)者數(shù)月至一年以上。各種動(dòng)物臨床表現(xiàn)皆相似，一般分為兩種類型。即狂暴型和麻痹型。狂暴型有前驅(qū)期、興奮期和麻痹期。,前驅(qū)期 ：精神沉郁舉動(dòng)反常瞳孔放大吞咽困難后軀發(fā)軟,興奮期：狂燥不安有攻擊性無(wú)目的地奔走意識(shí)障礙陣發(fā)性狂暴性欲亢進(jìn)等“怕水、光、風(fēng)、聲”,麻痹期：下頜下垂舌垂口外大量流涎四肢麻痹臥地不起麻痹而死亡,人狂犬病

9、癥狀廣西狂犬病人持刀砍人，4名醫(yī)生被逼跳樓逃生 （2008，6）；南通狂犬病人兩次逃脫，劫持人質(zhì)咬傷民警，被咬民警收養(yǎng)遺孤（2009.9）,評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度。有無(wú)因癥狀明顯、病情發(fā)展迅速而出現(xiàn)緊張、恐懼不安等不良情緒。了解病人家庭和社會(huì)支持情況如何。,血常規(guī)及腦脊液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，中性粒細(xì)胞占80%以上。腦脊液壓力升高，細(xì)胞數(shù)、蛋白質(zhì)稍增高，糖、氯化物正常免疫學(xué)檢查檢測(cè)腦組織、唾液和尿沉渣中的病毒抗

10、原，陽(yáng)性率約40%；檢測(cè)血液或腦脊液中的中和抗體，對(duì)未接種疫苗者有診斷價(jià)值。 病原學(xué)檢查取病人的唾液、腦脊液、淚液接種鼠腦分離病毒，對(duì)狂犬病動(dòng)物及病人死后腦組織進(jìn)行切片染色，鏡下找內(nèi)基小體，或用PCR檢測(cè)狂犬病毒RNA。,本病目前無(wú)特效療法，應(yīng)及時(shí)正確處理傷口及對(duì)癥治療。保持病人安靜，減少風(fēng)、光、聲等刺激，狂躁時(shí)用鎮(zhèn)靜劑；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，保持呼吸道通暢，吸氧，必要時(shí)行人工呼吸器輔助呼吸；維持內(nèi)環(huán)境平衡。,皮膚完整性受損 與病犬、

11、病貓等動(dòng)物咬傷或抓傷有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn) 與病人興奮、狂躁、出現(xiàn)幻覺(jué)等精神異常有關(guān)。有窒息的危險(xiǎn) 與病毒損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致呼吸肌痙攣有關(guān)。有誤吸的危險(xiǎn) 與發(fā)作性咽肌痙攣致吞咽困難有關(guān)。恐懼 與疾病引起死亡的威脅有關(guān)。,觀察病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)的變化。有無(wú)呼吸肌痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察病人的心理和情緒反應(yīng)。 一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極配合處理。,○如果傷口必須包扎縫合（如侵入大血管），則應(yīng)保

12、證 傷口已徹底清洗消毒并已使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白對(duì)傷口“封閉”后再進(jìn)行 。,分類,I,II,與動(dòng)物接觸類型,,推薦治療方法,觸摸或喂養(yǎng)動(dòng)物，舔及完整皮膚,如果有可靠病史，無(wú)需處理,無(wú)流血多輕度擦傷或抓傷,只需接種疫苗,,WHO推薦處理原則,,,III,一處或多處皮膚穿透性咬傷、抓傷，唾液污染破損皮膚,抗免疫球蛋白+疫苗,上述原則下, 對(duì)免疫功能低下者建議首劑狂犬疫苗劑量加倍,◆傷口處理◆ ○就地、及時(shí)（最好是在咬傷后幾分鐘

13、內(nèi)）對(duì)傷口進(jìn) 行清洗消毒：---沖洗傷口的時(shí)間應(yīng)在５～２０分鐘，---較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗， 做到全面徹底。 局部傷口處理愈早愈好，即使延遲1－２天甚至3－4天也不應(yīng)忽視局部處理，此時(shí)如果傷口已結(jié)痂，也應(yīng)將結(jié)痂去掉后按上法處理。,ＷＨＯ推薦的此類局部處理傷口的方法是：“立即用肥皂水、消毒劑或單用清水反復(fù)清洗傷口是絕對(duì)必須的；這種措施適用于所有的咬傷，包括可能與狂犬病毒感染無(wú)關(guān)的創(chuàng)傷?！?

14、提高暴露后的正確醫(yī)療預(yù)防處理率 1.清洗傷口：及時(shí)、徹底、充分，是預(yù)防暴露后狂犬病發(fā)病最簡(jiǎn)單、有效的方法。 2.狂犬病免疫抗血清：在第一時(shí)間內(nèi)中和病毒或阻斷病毒進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)，其作用是疫苗無(wú)法替代的！抗狂犬病血清的應(yīng)用：在傷口及周圍進(jìn)行局部浸潤(rùn)注射（40IU/kg） 3.疫苗接種：及時(shí)、全程。是預(yù)防狂犬病有效手段之一，但對(duì)潛伏期較短的病例疫苗幾乎起不到保護(hù)作用。方案： 如果經(jīng)濟(jì)條件允許，或嚴(yán)重咬

15、傷，建議聯(lián)合使用干擾素，以增強(qiáng)保護(hù)效果?！鸨匾獣r(shí)使用抗生素或精制破傷風(fēng)抗毒素。以上措施同時(shí)使用，才能有效降低暴露后的發(fā)病率!!!,ＷＨＯ推薦的預(yù)防狂犬病的最佳方案是：局部傷口的及時(shí)嚴(yán)格處理＋被動(dòng)免疫（注射抗血清或ＨＲＩＧ）＋自動(dòng)免疫（注射狂犬病疫苗）＋輔以干擾病毒藥物。,預(yù)防免疫，越早越好,一旦感染 (被動(dòng)物致傷),一旦與外周神經(jīng)結(jié)合,病毒開(kāi)始在傷口局部復(fù)制繁殖,一旦癥狀出現(xiàn),病毒開(kāi)始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動(dòng),死亡幾乎不可避免,潛伏期,感

16、染,,,前驅(qū)癥狀,臨床癥狀,,,昏迷和死亡,,,,?,?,在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施,侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒(méi)有任何有效手段阻止病程發(fā)展,,,,肌肉 接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側(cè)?。?WHO標(biāo)準(zhǔn) 5針肌肉接種方案,抗狂犬病免疫球蛋白或免疫球蛋白（III類暴露）,注意兩手的操作位置和進(jìn)針角度,兒童大腿前外側(cè)肌注射示意圖,暴露后免疫 – 主動(dòng)免疫,肌肉 接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側(cè)?。?WHO標(biāo)準(zhǔn) 5針肌肉

17、接種方案,苯巴比妥等鎮(zhèn)靜藥物有抑制呼吸作用，在遵醫(yī)囑使用時(shí)，應(yīng)注意觀察病人有無(wú)呼吸抑制現(xiàn)象。,向病人和家屬解釋疾病相關(guān)知識(shí)。多方安慰病人，語(yǔ)言嚴(yán)謹(jǐn)。滿足病人的身心需要。盡量減少病人獨(dú)處，以減輕其恐懼心理。穩(wěn)定家屬情緒，囑咐家屬不要刺激病人。,預(yù)防宣傳是關(guān)鍵,加強(qiáng)動(dòng)物管理，控制傳染源： 1．大力宣傳養(yǎng)狗及其他野生動(dòng)物的危害2．野犬應(yīng)盡量捕殺。 3．家犬應(yīng)嚴(yán)格禁錮。并進(jìn)行登記和疫苗接種。4．狂犬或患狂犬病的野獸應(yīng)立即擊斃焚毀

18、或深埋，嚴(yán)禁剝皮吃肉。5、進(jìn)口動(dòng)物必須檢疫,切斷傳播途徑： 1．保持皮膚黏膜完整2．避免接觸病貓病犬的體液。 保護(hù)易感人群： 高危人群進(jìn)行暴露前預(yù)防---肌內(nèi)注射抗狂犬疫苗,,狂犬疫苗:上臂三角肌，兒童也可大腿前外側(cè)肌使用方法是： (1)暴露前預(yù)防：3針免疫方案：0、7、21天 (2)一般咬傷患者：5針免疫方案：0、3、7、14、28天。（3）嚴(yán)重咬傷（頭、面、頸、手指和多部位咬傷）或深度咬傷（大量出血、功能障礙或肌皮