滋養(yǎng)細胞腫瘤

1、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病,定義： 妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。℅TD）是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病。組織學分類： 據組織學將其分為①葡萄胎、②侵蝕性葡萄胎、③絨毛膜癌（簡稱絨癌）、④胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤。后三種又統稱為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTN）。因② ③在臨床表現、診斷和處理原則上基本相同，且該組疾病多經化療可治愈，國際婦產科聯盟（FIGO）婦科腫瘤委員會2000年建議② ③統稱為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤， ④單列一

2、類,第一節(jié) 葡 萄 胎,定義： 妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質水腫，形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串形如葡萄，稱為葡萄胎。,葡萄胎相關因素,1.種族和地區(qū)：亞洲和拉丁美洲發(fā)病率高。2.營養(yǎng)狀況和社會地位：缺乏維生素A和動物脂肪；小于20歲或大于35歲（1%），大于40歲（15-20%） 。3.遺傳學：完全性葡萄胎可能由一個空卵泡分別和一個或兩個單倍體精子同時受精而成。部分性葡萄胎可能由一個正常卵子和兩

3、個正常單倍體精子受精，或由一個正常單倍體卵子/精子與一個減數分裂缺陷的雙倍體卵子/精子受精而成，缺乏母源染色體，多余的染色體均來自父系。,,部分性葡萄胎的發(fā)生率遠低于完全性葡萄胎，可能與口服避孕藥和不規(guī)則月經等有關，而與年齡和飲食因素無關。無論完全性葡萄胎還是部分性葡萄胎，多余的父源基因物質是造成滋養(yǎng)細胞增生的主要原因。部分性葡萄胎90%以上為三倍體，合并存在的胎兒也為三倍體。,?,,病,,理,?,肉眼觀,:,?,,完全性葡萄胎,,

4、,直徑自數,mm,至,3,cm,,水泡壁薄,,,透,亮,,,內含粘性液體,,,水泡間隙充滿血液及凝血塊。,?,組織學特點：,?,1. 可辨認的胚胎或胎兒組織缺失,滋養(yǎng)細泡增生是最重要的病理特征,?,2.,絨毛間質水腫,?,3.,4. 間質內血管消失或僅有及稀少的無功能血管,?,卵巢黃素囊腫形成,?,,發(fā)生率為,30%---50%,，,,雙側發(fā)生，大小不等，可達,20,cm,，,囊腫表面光滑，色黃，壁薄，切面多房，囊夜清亮。,,病

5、 理,部分性葡萄胎：僅部分見絨毛水泡狀，合并胚胎或胎兒組織，胎兒多已死亡，常伴有發(fā)育遲緩或多發(fā)畸形，合并足月兒極少。鏡下見： 1.有胚胎或胎兒組織存在； 2.局限性滋養(yǎng)細胞增生； 3.絨毛大小及其水腫程度明顯不一； 4.絨毛呈顯著的扇貝樣輪廓、間質內可見滋養(yǎng)細胞包涵體； 5.種植部位滋養(yǎng)細胞呈局限和輕度的異型性。,完全性葡萄胎的臨床表現,因HCG及超聲的普及，多在無癥狀或僅有少量陰道出血時已

6、經做出診斷。1、停經后陰道出血：為最常見癥狀。2、子宮異常增大、變軟，常伴hCG異常增高。少數出現子宮小于停經月份，與組織退行性變有關。3、妊娠嘔吐：多發(fā)生于子宮異常增大和hCG異常增高者，出現早且重。4、子癇前期征象：多發(fā)生于子宮異常增大和hCG異常增高者，可在妊娠早期出現高血壓、蛋白尿和水腫，癥狀雖重，但子癇罕見。,完全性葡萄胎的臨床表現,5、卵巢黃素化囊腫： 大量hCG刺激卵巢卵泡內膜細胞發(fā)生黃素化而形成囊腫，稱為卵巢黃素

7、化囊腫。常為雙側。大小不等，最大達20cm。多房。常在水泡樣胎塊清除后2-4個月自行消退。6、腹痛：迅速增長致子宮過度快速擴張所致。表現為陣發(fā)性下腹痛，一般不劇烈，能忍受。亦可發(fā)生扭轉和破裂。7、甲狀腺功能亢進征象：約7%患者出現輕度甲狀腺功能亢進表現，如：心動過速、皮膚濕潤和震顫，但突眼少見。,部分性葡萄胎的臨床表現,除陰道流血外，部分性葡萄胎癥狀均不典型。部分性葡萄胎常被誤診為不全流產或過期流產，僅在對流產組織進行病理檢查時才發(fā)

8、現。,葡萄胎診斷,凡是停經后不規(guī)則陰道出血，妊娠嘔吐嚴重且出現時間早，婦檢子宮大于停經月份、變軟、不能觸及胎體、不能聽到胎心者，應懷疑葡萄胎。妊娠早期出現子癇前期癥狀，出現雙側卵巢囊腫及甲狀腺功能亢進征象，均支持診斷。若陰道排出物內見到葡萄樣水泡樣組織，診斷基本成立。以下輔助檢查能明確診斷：1、超聲2、血HCG3、流式細胞儀測定4、其他檢查 胸部X線片，血常規(guī)、出凝血時間、血型、肝腎功等。,超聲下的宮腔內落雪狀，蜂窩狀圖象,葡

9、萄胎自然轉歸,葡萄胎排空后hCG的消退規(guī)律，對預測其自然轉歸非常重要。正常情況下，葡萄胎排空后，血清hCG穩(wěn)定降至正常平均時間約為9周，最長不超過14周。若葡萄胎排空后，血清hCG持續(xù)異常，應考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。,葡萄胎發(fā)生局部侵犯和遠處轉移高危因素,葡萄胎發(fā)生局部侵犯和遠處轉移的幾率約為15%和4%。高危因素：①hCG﹥10萬U／L； ②子宮明顯大于相應孕周；

10、 ③卵巢黃素化囊腫直徑﹥6cm； ④年齡﹥40歲發(fā)生危險性達37%,年齡﹥50歲 ，則危險性高達56%；年齡﹥40歲為高危因素； ⑤重復葡萄胎也為高危因素。 ⑥ 明顯妊高征，甲亢 部分性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯的幾率為2-4%，一般不發(fā)生轉移，與完全性葡萄胎不同，其缺乏明顯的臨床或病理高危因素。,葡萄胎處

11、理,葡萄胎已經確診，應及時清宮。清宮前一定做好檢查工作，子宮大時，備血、做好輸血準備。注意：1、極易子宮穿孔 2、充分擴張宮口后，最好在清宮后才可以應用縮宮素，否則易將滋養(yǎng)細胞壓入子宮開放雪血竇，肺栓塞和轉移。子宮小于12周時可一次清凈，否則一周后2次清宮。,葡萄胎處理,清宮組織一定送病理。卵巢黃素化囊腫的處理 多于葡萄胎清除后自然消退，若急性扭轉，可超聲引導下或腹腔鏡下穿刺，多可復位。但時間

12、長已經壞死者，需附件切除。,葡萄胎預防性化療,一般不做常規(guī)推薦，約80%葡萄胎不需化療。但有高危因素預防性化療可減少遠處轉移的發(fā)生，且減少子宮局部侵犯。因此預防性化療特別適用于有高危因素且隨訪困難的葡萄胎患者。預防性化療時機盡可能選在清宮前或清宮時。一般選用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放線菌素D等單一藥物?；熤罤CG正常。注意預防性化療不能代替隨訪。,葡萄胎必須定期隨訪：,1、HCG定量測定，葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后

13、每月1次持續(xù)至少半年。此后每2月一次，共6個月，自第一次陰性后共計一年。2、每次隨訪還應注意月經是否規(guī)則，有否異常陰道流血，有無咳嗽、咯血及其轉移灶癥狀。3、婦科檢查4、選擇一定間隔定期或必要時做超聲、胸部X線片或CT檢查。5、隨訪期間應避孕1年，如果成對數下降陰性可懷孕，下降慢者延長隨訪時間，孕早期一定做超聲和血HCG，以明確是否正常，若正常，分娩后也需監(jiān)測HCG直至陰性。避孕方法推薦避孕套和口服避孕藥，一般不選宮內節(jié)育器，以

14、免穿孔或混淆子宮出血的原因。,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產，10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠。繼發(fā)于葡萄胎排空后半年以內的妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的組織學診斷多為侵蝕性葡萄胎，1年以上者多數為絨毛膜癌。半年至1年間的二者可能性均有。時間間隔越長，絨毛膜癌的可能性越大。繼發(fā)于流產、足月妊娠、異位妊娠后者組織診斷學為絨毛膜癌。侵蝕性葡萄胎惡性程度低，多局部侵犯，僅4%遠處轉移，絨毛膜癌的惡性程度高

15、，遠處轉移90%以上?，F已極大改善。,二、惡性葡萄胎臨床表現,（一）.原發(fā)灶表現： 葡萄胎、流產或足月產后的陰道持續(xù)性不規(guī)則出血；黃素囊腫可持續(xù)存在。,（二）.轉移灶表現： 轉移最常見部位是肺、陰道、腦。1. 咯血或痰中帶血要警惕

16、肺轉移，典型X-線顯示肺野外帶單個或多個半透明小圓形陰影;棉球狀, 團塊狀為特點。2.轉移陰道壁可見紫蘭色結節(jié),破潰可致大出血。3.腦轉移典型病例出現顱內高壓癥狀及占位癥狀，一旦發(fā)生，死亡率高。,1、病史及臨床表現： 根據葡萄胎清除后半年內出現典型的臨床表現2、H.C.G連續(xù)測定：葡萄胎清除后8周以上HCG仍持續(xù)高水平，或HCG曾一度降至正常水平又迅速升高。臨床除外葡萄胎殘留或再次妊娠。3、B超檢查：宮壁顯示局

17、灶性或彌漫性強光點或光團與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶。4、組織學診斷：在侵入子宮肌層或子宮外轉移的切片中，見到絨毛結構或絨毛退變痕跡，即可診斷為侵蝕性葡萄胎。,侵蝕性葡萄胎診斷,臨床特點 具有較強的親血管性生物特性，早期可發(fā)生血行轉移。病程清楚 均繼發(fā)于妊娠后。組織來源 源于受精卵分化形成的滋養(yǎng)層。產生激素 特異而敏感的標記物—hCG?；熋舾?為婦科腫瘤中對化療最敏感者 。,滋養(yǎng)細胞腫瘤別于其他腫瘤的特點,滋養(yǎng)細胞,絨

18、毛,1.侵蝕,破壞血管,診斷 1 .癥狀、體征 2 .超聲檢查：主要的診斷方法，B超下可 見落雪狀，蜂窩狀圖象。 3 .β –HCG：異常增高，高峰時間延長。,,,,,,,葡萄胎,,侵蝕性葡萄胎,,,,絨,,癌,,葡萄胎,-------------------------------

19、-------------------,,流產,-----------------------------------------------------,,足月妊娠,----------------------------------------------,,宮外孕,-------------------------------------------------,4.預防性化療 高危病例宜行化療。包括： 1 .年齡＞40歲

20、 2 .葡萄胎排出前血β –HCG＞100000U/L 3 .黃素囊腫＞6CM 4 .明顯妊高征，甲亢 5 .重復葡萄胎 6 .子宮明顯大于停經月份,治 療 1. 清除宮腔內容物：子宮小于妊娠12周可以一次刮凈。子宮大于妊娠12周或術中刮凈有困難時，可于一周后行第二次刮宮。2 .卵巢黃素囊腫：多可自行消退。3 .子宮切除：年齡＞40歲，無生育要求的 。,侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌,遵化市人民醫(yī)院 徐

21、柏郁,概述,侵蝕性葡萄胎(invasive mole)指葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞，或并發(fā)子宮外轉移者。侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于葡萄胎之后，具有惡性腫瘤行為，但惡性程度一般不高，多數僅造成局部侵犯。絨毛膜癌(choriocarcinoma)是一種繼發(fā)于正常或異常妊娠之后的滋養(yǎng)細胞腫瘤。絨癌多數發(fā)生于生育期年齡，也有少數發(fā)生于絕經后。其惡性程度極高。,病理,侵蝕性葡萄胎大體檢查可見子宮肌壁內有大小不等、深淺不一的水泡狀組織，宮腔內可

22、有原發(fā)病灶，也可以沒有原發(fā)病灶。鏡下可見侵入基層的水泡狀組織的形態(tài)和葡萄胎相似，可見絨毛結構及滋養(yǎng)細胞增生和分化不良。多數病例可在靜脈內找到絨毛及滋養(yǎng)細胞，并造成血管壁壞死、出血。,絨 癌,▲絨毛膜癌為一種高度惡性腫瘤，早期就可通過血道轉移至全身，破壞組織及器官，引起出血壞死?！焉锝q癌50％繼發(fā)于葡萄胎(多在胎塊清除后1年以上)，發(fā)生于流產或足月分娩后各占25％，少數發(fā)生于異位妊娠后?！?0世紀60年代前，絨癌是最易致命的腫瘤

23、之一。此后由于HCG監(jiān)測技術的進步以及化學治療的發(fā)展，使絨癌患者的預后顯著改觀。,【絨癌病理】,鏡下：增生的滋養(yǎng)細胞排列紊亂，伴有出血壞死，邊緣部可見成團滋養(yǎng)細胞與血凝塊及壞死組織存在，但找不到絨毛結構。 絨癌主要經血行播散發(fā)生轉移。最常見轉移部位是肺(80％)，依次為陰道(30％)、腦(10％)、肝(10％)。,,,絨癌絕大多數原發(fā)于子宮，腫瘤常位于子宮肌層內，也可突向宮腔或穿破漿膜，但無固定形態(tài)，與周圍組織分界清，質地軟而脆，

24、海綿樣，暗紅色，伴出血壞死。鏡下特點為滋養(yǎng)細胞不形成絨毛或水泡狀結構，成片高度增生，并廣泛侵入子宮肌層和破壞血管，造成出血壞死。腫瘤中不含間質和自身血管。,臨床表現,1.無轉移性滋養(yǎng)細胞腫瘤：多位侵蝕性葡萄胎或葡萄胎后絨癌。(1)陰道流血：在葡萄胎排空、流產或足月產后，有持續(xù)的陰道不規(guī)則流血，量多少不定，也可表現為一段時間的正常月經后再停經，然后再出現陰道流血。(2)子宮復舊不全或不均勻性增大：常在葡萄胎排空后4~6周子宮未恢復到正

25、常大小，質地偏軟。,,(3)卵巢黃素化囊腫：由于滋養(yǎng)細胞腫瘤分泌HCG的持續(xù)作用，在葡萄胎排空、流產或足月產后。(4)腹痛：一般無腹痛，當子宮穿破漿膜層時可引起急性腹痛及腹腔內出血癥狀。若子宮病灶壞死感染也可引起腹痛及膿性白帶。(5)假孕癥狀：表現為乳房增大，乳頭及乳暈著色，甚至有初乳樣分泌，外陰、陰道、宮頸著色，生殖道質地變軟。,,2.轉移性滋養(yǎng)細胞腫瘤：多為絨癌，尤其是繼發(fā)于非葡萄胎妊娠后絨癌。腫瘤主要經血行播散，轉移發(fā)生早且廣

26、泛，最常見的轉移部位是肺，其次是陰道、盆腔、肝和腦等。(1)肺轉移：通常表現為胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難。當肺轉移灶較小時也可無任何癥狀，僅靠胸部X線攝片或CT作出診斷。(2)陰道轉移：轉移灶常位于陰道前壁，呈紫藍色結節(jié)，破潰時引起不規(guī)則陰道流血，甚至大出血。(3)肝轉移：表現上腹部或肝區(qū)疼痛。若病灶穿破肝包膜可出現腹腔內出血。,,(4)腦轉移：預后兇險，為主要的致死原因。腦轉移的形成可分為3期，首先為瘤栓期，表現為一過性腦缺血癥

27、狀如猝然跌倒、暫時性失語或失明等。繼而發(fā)展為腦瘤期，表現為頭痛、噴射樣嘔吐、偏癱、抽搐甚至昏迷。最后進入腦疝期，壓迫生命中樞死亡。(5)其他轉移：包括脾、腎、膀胱、消化道等。癥狀視轉移部位而定。,絨癌診斷,1.臨床特點 ： 葡萄胎流產后1年以上發(fā)病者，臨床可診斷為絨癌;半年至1年內發(fā)病則侵蝕性葡萄胎和絨癌均有可能，需經組織學檢查鑒別。2.HCG測定 ：一般β-HCG降至正常值在人工流產和自然流產后分別約需30日和19日，足月

28、妊娠分娩后為12日，異位妊娠為8-9日。若超過上述時間，HCG仍持續(xù)在高值并有上升，結合臨床情況，絨癌診斷可以確定。4.組織學診斷 標本中若僅見大片分化不良的細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞以及出血壞死，而未見絨毛結構，即可診斷為絨癌。,診斷,1.臨床診斷 對于葡萄胎排空后一年以上發(fā)病者一般臨床診斷為絨癌，半年內多診斷為侵蝕性葡萄胎。臨床診斷滋養(yǎng)細胞腫瘤的常用輔助檢查方法有：,血β-HCG測定B型超聲檢查：彩色多普勒超聲主要顯示豐

29、富的血流信號和低阻力型血流頻譜。X線胸片：診斷肺轉移有價值。CT和磁共振檢查：磁共振主要診斷腦和盆腔病灶。,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤診 斷,臨床診斷組織學診斷,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床診斷,據葡萄胎排空后或流產、足月分娩、異位妊娠后出現不規(guī)則陰道出血和（或）轉移灶及其相應癥狀和體征，即應考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤，結合HCG測定等檢查，妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床診斷可確立。,,1、血β-HCG測定：血β-HCG水平是葡萄胎后妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤主要的診斷依據

30、，影像學證據不是必需的。符合下列標準中的任何一項且排除妊娠物殘留或再次妊娠，即可診斷為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：①血β-HCG 測定4次呈平臺狀態(tài)（ ± 10%），并持續(xù)3周或更長時間，即1、7、14、21日。②血β-HCG 測定3次升高（ ﹥ 10%），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1、7、14日。 ③血β-HCG水平持續(xù)異常達6個月或更長。非葡萄胎后妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷標準為：足月產、流產和異位妊娠后4周以上，血β-HCG 仍持

31、續(xù)高水平或一度下降后又上升，排除妊娠物殘留或再次妊娠。,,2、X線胸片：診斷肺轉移有價值。3、CT和磁共振檢查：磁共振主要診斷腦和盆腔病灶4、超聲檢查：在聲像圖上，子宮正常大小或不同程度增大，肌層內可見高回聲團塊，邊界清但無包膜；或肌層內有回聲不均區(qū)域或團塊，邊界不清且無包膜；也可表現為整個子宮呈彌漫性增高回聲，內部伴不規(guī)則低回聲或無回聲。彩色多普勒超聲主要顯示豐富的血流信號和低阻力型血流頻譜。,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤組織學診斷,在子宮肌

32、層內或子宮外轉移灶中，見到絨毛結構或退化的絨毛陰影，診斷為侵蝕性葡萄胎；僅見成片滋養(yǎng)細胞浸潤及壞死出血，未見絨毛結構，診斷為絨癌。原發(fā)灶和轉移灶診斷不一致，只要在任何一組織切片中有絨毛結構，均診斷為侵蝕性葡萄胎。,,鑒別診斷,臨床分期和預后評分,滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學分期(FIGO，2000年),,改良FIGO預后評分系統(FIGO,2000年),治療,以化療為主，手術和放療為輔。制定治療方案前，必須作出正確的FIGO分期和對造血功能，肝腎

33、功能及全身情況的估計，以達到分層和個體化療。1.化療：一線化療藥有甲氨蝶呤（MTX),放 線菌D，5-FU,CTX,VCR等。I期通常選用單藥治療，II-III期選用聯合化療，IV期或耐藥者用強烈聯合化療。,（1）單一藥物化療,(2)聯合化療,(3)療效評判,在每一療程結束后，每周測定一次血B-HCG，結合婦檢，B超，胸片，CT等。每療程化療結束至18日內，血B-HCG下降至少一個對數成為有效。,（4）毒副反應防治,主要為骨髓

34、抑制，其次為消化道反應，肝功能損害，腎功能損害及脫發(fā)等。所以化療前應先作血，尿常規(guī)，肝，腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴密觀察，注意防治。,（5）停藥指征,一般認為化療應持續(xù)到癥狀體征消失，原發(fā)和轉移灶消失，HCG每周測定一次，連續(xù)3次正常，再鞏固2－3個療程方可停藥。隨訪5年無復發(fā)者為治愈。,2.手術,（1）子宮切除：對于大病灶，耐藥病灶或病灶穿孔出血應在化療的基礎上給予手術。一般為全子宮切除，生育年齡婦女可保留一側或雙側卵

35、巢。有生育要求且HCG水平不高可考慮病灶剜除術。無生育要求且無轉移的初次治療時也可首選子宮切除術，并在術中開始給予化療。（2）肺切除術：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶,3.放射治療：目前應用較少，主要用于腦轉移和肺部耐藥病灶的治療。4.耐藥復發(fā)病例的治療：可選擇的二線化療藥物有異環(huán)磷酰胺，順鉑，卡鉑，博來霉素等?；煼桨钢饕蠵VB（順鉑，長春新堿，博來霉素），BEP（博來霉素，依托泊苷，順鉑） VIP（依托泊苷，異環(huán)磷酰