水電解質(zhì)代謝紊亂

1、第二章水和電解質(zhì)代謝紊亂(Disturbance of water and electrolyte metabolism),泰山醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室桑 慧,2,第一節(jié) 水、鈉代謝紊亂（Disturbances of water and sodium balance）,(Normal metabolism of water and electrolyte),第一節(jié)一、水與電解質(zhì)的正常代謝,體液：體內(nèi)的水和溶解在其中的物

2、質(zhì)。,跨細(xì)胞液(transcellular fluid,第三間隙液) :胃腸道消化液、腦脊液、關(guān)節(jié)囊液等,是細(xì)胞消耗能量完成一定的化學(xué)反應(yīng)分泌出來的，稱為第三間隙液，又稱跨細(xì)胞液。屬于組織間液。,影響體液容量的因素,年齡、性別、胖瘦,,,,,,,,,,,,,ECF,ICF,0,40,80,120,160,Na+ K+ Cl- HCO3- HPO42-,細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的分

3、布,ECF: Na+、Cl-、 HCO3-,（二）體液中電解質(zhì)的含量、分布,ICF: K +、 Mg2 +、 HPO42- Pr-,血清[Na+]正常范圍,１３０－１５０ mmol/L,正常成人每日需鈉量: ４－６g/day,腎臟保鈉：多攝多排，少攝少排，不攝不排。,血漿總滲透壓：指血漿中的陰離子、陽離子以及非電 解

4、質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓的總和。正常范圍是： 280～310 mmol/L。血漿總滲透壓包括 血漿膠體滲透壓 血漿晶體滲透壓。,（三）體液的滲透壓和水的交換,（三）體液的滲透壓和水的交換,水的交換 （1）細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng) 水自由通過，蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過,紅細(xì)胞,（2）血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)蛋白質(zhì)等大分子

5、物質(zhì)受限，水和電解質(zhì)自由交換,12,（三）體液的滲透壓和水的交換,（四）水的功能和平衡,（1）促進(jìn)物質(zhì)代謝    （2）調(diào)節(jié)體溫    （3）潤滑作用    （4）結(jié)合水,水和鈉的生理功能,構(gòu)成組織細(xì)胞參與物質(zhì)代謝 調(diào)節(jié)體溫 潤滑運(yùn)輸,正常成年人每日水的出入量,每日最低尿量500ml,呼吸道失水350ml,皮膚不顯性蒸發(fā)500ml

6、糞便 150ml,生理需水量: 1500ml/day,(從尿排代謝廢物35g/日，最大濃度6～8g％）,1.口渴中樞,AngⅡ ↑,（五）體液容量和滲透壓的調(diào)節(jié),2.抗利尿激素(antidiuretic hormone , ADH),ECF滲透壓↑,有效循環(huán)血量↓,腎遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水↑,,（五）體液容量和滲透壓的調(diào)節(jié),3.醛固酮(aldosterone，ALD),有效循環(huán)血量↓,4.心房肽(

7、atriopeptin)或稱心房鈉尿肽(atrial natriuretic peptide，ANP),心房擴(kuò)張,AngⅡ ↑,,血容量↑,,拮抗醛固酮,水、鈉代謝紊亂,,,高滲性脫水：失水為主,低滲性脫水：失鈉為主,等滲性脫水：水、鈉成比例丟失,二、類型,,高滲性水過多：鹽中毒,低滲性水過多：水中毒,等滲性水過多：水腫,容量,三、脫水(dehydration) 低容量血癥（hypovolemia),細(xì)胞外液容量明顯減少的狀態(tài)。,1

8、、 概念,高鈉性低容量血癥,(一) 高滲性脫水(hypertonic dehydration),失水＞失鈉 血清[Na+] >150 mmol/L 血漿滲透壓 ＞310 mmol/L細(xì)胞外液減少，細(xì)胞內(nèi)液量減少更甚。,2、高滲性脫水的原因,水的攝入不足,1 水源斷絕,2 不能或不會喝水,水的丟失過多,1.呼吸道2.皮膚失水增多（500ml/1.5℃),4.腎臟失水,尿崩癥滲透性利尿劑,3.胃腸道丟失,（吐、瀉、消化

9、道引流）,,,,,,,,,3 渴感障礙,,,,（1）口渴感(thirst)（2）尿量減少,,細(xì)胞外液滲透壓↑,失水﹥失鈉,,渴覺中樞,,渴感,細(xì)胞外液滲透壓↑,,丘腦下部,,,腎重吸收水↑,,尿量↓,ADH↑,3. 對機(jī)體的影響(effects),血容量嚴(yán)重不足,,腎上腺,,ALD↑,,腎重吸收水鈉↑,（4）細(xì)胞內(nèi)液中的水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,,,,高滲性脫水時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外液均丟失，但以細(xì)胞內(nèi)丟失為主。細(xì)胞外液和血容量的減少不如低滲性脫水

10、時(shí)明顯，發(fā)生休克者也少。,腦細(xì)胞、汗腺細(xì)胞脫水,（3）早期或輕癥患者，尿鈉含量不減少；晚期或重癥患者，尿鈉含量減少。,失水>失Na+,→皮膚蒸發(fā)↓,ECF量↓,,ECF滲透壓↑,,脫水熱,,↓,高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié) ECF高滲 主要脫水部位 ICF減少,代償維持血容量，不易休克,4．防治原則,及時(shí)補(bǔ)水,適當(dāng)補(bǔ)鈉,治療原發(fā)

11、病,1.概念(concept),低鈉性低容量血癥,(二) 低滲性脫水(Hypotonic dehydration),失水 < 失鈉 血清[Na+] <130 mmol/L 血漿滲透壓 < 280 mmol/L 細(xì)胞外液減少.,2. 低滲性脫水的原因,（1）丟失等滲液后僅補(bǔ)水,胃腸道丟失 腹瀉、腸瘺、胃腸反復(fù)引流 皮膚丟失 大量出汗、大面積燒傷 液體在第三間

12、隙積聚 如胸水\腹水,（2）腎性失鈉 排鈉利尿劑 腎上腺皮質(zhì)功能不全，醛固酮減少 腎結(jié)構(gòu)受損 腎小管性酸中毒,腎臟重吸收H2O ,Na減少,（1）細(xì)胞外液減少，易休克,3.對機(jī)體的影響（effects),無口渴感ADH分泌減少向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,,,（2）低滲脫水時(shí)，組織間液減少最明顯。脫水貌,血容

13、量↓,,血液濃縮,,血漿膠體滲透壓↑,,組織間液進(jìn)入血管↑,組織間液減少明顯,,,皮膚彈性喪失眼窩和嬰兒囟門凹陷,(3)細(xì)胞水腫,腦細(xì)胞水腫,（4）早期病人尿量不減少，嚴(yán)重脫水時(shí)可引起少尿。,早期滲透壓↓,,,,血容量↓↓,嚴(yán)重脫水,,,,,（5）腎外因素引起的低滲性脫水，尿鈉少；腎性低滲性脫水，尿鈉多。,,,,,失Na+>失水,?水移入? 細(xì)胞,,影響(effects),無渴感,?,低滲性脫水的主要脫水部位

14、 ECF 對病人的主要威脅 循環(huán)衰竭,4．防治的原則,輕、中度補(bǔ)生理鹽水,重度補(bǔ)少量高滲鹽水 (減輕細(xì)胞水腫),1.概念,(三) 等滲性脫水 (Iso

15、tonic dehydration),失鈉 ＝ 失水 血清[Na+] 130～150 mmol/L 血漿滲透壓 280～310 mmol/L主要是細(xì)胞外液丟失，細(xì)胞內(nèi)液丟失不明顯,2.原因,丟失等滲液(lost isotonic fluid),小腸液丟失大量胸腹水形成大面積燒傷,3.對機(jī)體的影響(Effects)（1） ADH和醛固酮↑,血容量↓,,,,,血容量↓↓,血壓↓,休克、腎功能衰竭,尿鈉減少,細(xì)胞外液減少

16、細(xì)胞內(nèi)液變化不大,,ECF滲透壓正常，血[Na+]正常,（3）等滲性脫水臨床表現(xiàn),口渴、少尿、甚至發(fā)生休克。,注意：,等滲性脫水,高滲性脫水,低滲性脫水,失水,只補(bǔ)水,三型脫水的比較,脫水間的相互關(guān)系,,,等滲性脫水,高滲性脫水,低滲性脫水,,1.概念,高容量性低鈉血癥,四 水中毒（自學(xué)）(water intoxication),低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過程血清[Na+] < 130 mmol/L 血漿滲透壓 < 28

17、0 mmol/L,2.原因,(1) 腎泌尿功能障礙,(2) ADH分泌過多,急、慢性腎功能障礙,應(yīng)激某些藥物：鎮(zhèn)痛藥、抗癌藥等 ADH分泌異常增多綜合癥,(3) 入水過多,細(xì)胞內(nèi)外液量均?，滲透壓均?,水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi),對機(jī)體危害最大的是腦水腫,3 .對機(jī)體的影響,4．防治的原則,預(yù)防,限水,排泄：利尿,轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水 (減輕細(xì)胞水腫),[大綱要求] 掌握:三種脫水的概念、原因、機(jī)制及對機(jī)體的影

18、響 ； 熟悉:水、電解質(zhì)代謝的正常生理功能及調(diào)節(jié)機(jī)理了解:三種脫水防治原則。,第三章水 腫 ( edema ),過多的液體在體腔內(nèi)積聚又稱為積水 (hydrops)。,過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚的病理過程。,水 腫(edema) 概 念：,第一部分 水腫的分類及特點(diǎn),,一、分類：,1.范圍,2.原因,3.分布,4.外觀,二、水腫特點(diǎn),1.水腫液的特點(diǎn)：,2.皮膚特點(diǎn)：隱性水腫(recessive e

19、dema) 原因：膠原纖維和凝膠基質(zhì)對水有強(qiáng)大的吸附能力 水為非自由移動(dòng)的凝膠態(tài)液體。凹陷性水腫（pitting edema; 顯性水腫,frank edema） 當(dāng)皮下組織有過多的液體積聚時(shí)，游離態(tài)的水增加， 皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺，用手指按壓時(shí)水向四周散開，出現(xiàn)不能立即消失的凹陷.,3.全身性水腫的分布特點(diǎn),心性水腫：下垂部位（重力效應(yīng)）腎性水腫：眼瞼或面部

20、（組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)）肝性水腫：腹水（局部血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)）,第二部分 水腫的發(fā)生機(jī)制 (mechanisms of edema),,血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào),一、血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 組織液生成多于回流,基本特征,生成 > 回流,影響組織液生成回流的基本因素,有效流體靜壓 = 毛細(xì)血管流體靜壓 — 組織液流體靜壓,有效膠體滲透壓 = 血漿膠體滲透壓 — 組織液膠體滲透壓,有效濾過壓 = 有效

21、流體靜壓 — 有效膠體滲透壓,1. 毛細(xì)血管內(nèi)壓↑,2. 血漿膠體滲透壓↓,3. 微血管壁通透性↑,4. 淋巴回流受阻,1. 毛細(xì)血管流體靜壓↑,機(jī)制,原因,2. 血漿膠體滲透壓↓,機(jī)制,原因,血漿白蛋白↓,3. 微血管壁通透性↑,機(jī)制,原因,過敏,燒燙傷、凍傷、蚊蟲叮咬等,4. 淋巴回流受阻,機(jī)制,原因,水腫液蛋白含量高,兩個(gè)力、一個(gè)壁、淋巴回流莫忘記,二、體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào),正常體內(nèi)外液體交換示意圖,65-70%,30-

22、35%,——,球—管平衡,腎小球?yàn)V出鈉、水99％～99.5％ 腎小管重吸收65％～70％ 近曲小管吸收0.5％～1％ 濾出液排出,鈉、水潴留,腎小球?yàn)V過率下降（GFR ）,近曲小管重吸收鈉水增多,遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多,,腎小管重吸收功能增強(qiáng),,體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)的原因,,,（1）腎小球?yàn)V過率下降（GFR ）,如：急性腎小球腎炎,慢性腎小球腎炎,有效循環(huán)血量的減少,,腎小球

23、濾過膜通透性、腎小球?yàn)V過面積降低,1）腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加2）心房鈉尿肽減少,（2）近曲小管重吸收鈉水增多,1）腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)（FF）,,腎小球?yàn)V過率下降的程度小于腎血漿流量下降的程度，即腎小球?yàn)V過率相對增多，,,如：※腎病綜合征、肝硬化腹水時(shí),※CHF后期,,心房肌代謝、功能障礙,（3）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多,,,腎小球入球小動(dòng)脈的壓力感受器興奮,,,腎血流量,,RAAS,,或滅活減少,急性腎小球腎炎 原發(fā)性Ald

24、增多癥 心力衰竭 球-管平衡 球-管失平衡,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,小結(jié)：,血管內(nèi)外液體交換失平衡

25、 局部水腫體內(nèi)外液體交換失平衡(鈉、水潴留) 全身性水腫 血管內(nèi)外液體交換失平衡,,,,,,,取決于水腫的部位、程度、發(fā)生的速度、持續(xù)的時(shí)間,細(xì)胞營養(yǎng)障礙壓迫癥狀、器官功能障礙炎性水腫的抗損傷作用減輕心臟