抗血小板藥物在腦缺血疾病中的個(gè)體化治療講解

1、抗血小板藥物在腦缺血疾病中的個(gè)體化治療,嘉興市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科胡旻雷,,抗血小板藥物是治療腦缺血性卒中的基石。但使用中是否會(huì)有以下疑問： 1、不管男女老少，高矮胖瘦，全部使用統(tǒng)一劑量，怎么才能體現(xiàn)個(gè)體化差異？2、如何去根據(jù)個(gè)體不同差異選擇抗血小板藥物的種類及劑量？3、長(zhǎng)期使用抗血小板藥物，如果知道它是否有療效，有無抵抗？,,抗血小板治療2013專家共識(shí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)根據(jù)近年來國(guó)內(nèi)外抗血

2、小板治療相關(guān)臨床試驗(yàn)結(jié)果和最新的指南組織專家撰寫本共識(shí)，以推進(jìn)我國(guó)抗血小板治療的規(guī)范化。,常用的抗血小板藥物的種類及藥理,常用抗血小板藥物有以下幾種： 1. 血栓素A2（TXA2）抑制劑：阿司匹林或乙酰水楊酸是臨床上廣泛應(yīng)用的血栓素抑制劑，是目前抗血小板治療的基本藥物。 2. 二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受體拮抗劑：ADP存在于血小板內(nèi)的高密度顆粒中，與止血及血栓形成有關(guān)。分為：噻吩吡啶類藥物：氯吡格雷，普拉格雷。

3、非噻吩吡啶類藥物：替格瑞洛。 3. 血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拈抗劑：血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可提供最強(qiáng)的抗血小板作用。包括環(huán)七肽的依替巴肽，以及非肽類拮抗藥物替羅非班和拉米非班。 4. 其他抗血小板藥物：蛋白酶激活受體-1（Prolease-Activated Receptors，PAR）拮抗劑。西洛他唑。,缺血性卒中和TIA 的抗血小板治療,（一）非心源性卒中 臨床推薦：（1）抗血小板藥物優(yōu)于口服

4、抗凝藥物。可選氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75～150 mg/d。對(duì)于高?；颊?，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林。（2）考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷；但對(duì)于ACS或1年內(nèi)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入患者，應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林100～300 mg/d。,缺血性卒中和TIA 的抗血小板治療,（二）心源性卒中 1. 心臟瓣膜病 臨床推薦：（1）合并風(fēng)濕性二尖瓣病變的患者，無論是否合并心房顫動(dòng)，不建議在抗凝基礎(chǔ)上加

5、抗血小板藥物。（2）對(duì)已規(guī)范口服抗凝的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件時(shí)，可加用抗血小板治療。（3）對(duì)有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脫垂或二尖瓣鈣化患者，可單用抗血小板治療。,缺血性卒中和TIA 的抗血小板治療,（二）心源性卒中 2. 人工瓣膜置換后 臨床推薦：應(yīng)用抗凝藥物仍發(fā)生卒中而無出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在華法林基礎(chǔ)上可加阿司匹林100 mg/d，保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.0～3.0。,缺

6、血性卒中和TIA 的抗血小板治療,（二）心源性卒中 3. 卵圓孔未閉（PFO） 臨床推薦：（1）既往有缺血性卒中或TIA的PFO患者，可用抗血小板治療。（2）在隱源性卒中和PFO或房間隔膜部瘤的患者，給予阿司匹林50～100 mg/d。,缺血性卒中和TIA 的抗血小板治療,（三）卒中急性期 臨床推薦：（1）未溶栓治療且無阿司匹林禁忌證的患者發(fā)病后盡早服用阿司匹林150～300 mg/d，急性期后阿司匹林75～150 mg

7、/d。（2）溶栓治療者，抗血小板藥物應(yīng)在溶栓后24 h開始使用。（3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板藥物。（4）對(duì)缺血性卒中再發(fā)的高?；颊呷鐭o高出血風(fēng)險(xiǎn)，缺血性卒中或TIA后的第1個(gè)月內(nèi)，阿司匹林75 mg/d聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d優(yōu)于單用阿司匹林。,缺血性卒中和TIA 的抗血小板治療,（四）、心房顫動(dòng) 臨床推薦：（1）卒中高?；颊撸–HADS2≥2），不推薦雙聯(lián)抗血小板或單用阿司匹林替代口服抗凝藥；中低?；?/p>

8、者（CHADS2＝1）建議服用口服抗凝藥或阿司匹林；低?；颊撸–HADS2＝0）可不服用抗血栓藥物。（2）發(fā)生卒中的中、高危心房顫動(dòng)合并ACS患者，可口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物（如氯吡格雷）。對(duì)于卒中低危心房顫動(dòng)合并ACS患者，可僅用雙聯(lián)抗血小板藥物。（3）卒中高危的心房顫動(dòng)患者PCI后，短期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝藥。植入BMS者三藥聯(lián)用1個(gè)月，DES者至少聯(lián)用3～6個(gè)月。此后口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物治療至1年。

9、1年以后若無冠狀動(dòng)脈事件可長(zhǎng)期單用口服抗凝藥。（4）出血高?；颊?，可選擇華法林聯(lián)合氯吡格雷，植入BMS者二藥聯(lián)用1個(gè)月，DES者1年。,缺血性卒中和TIA 的抗血小板治療,（五）、心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防 臨床推薦：（1）合并下述3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，建議服用阿司匹林75～100 mg/d：男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后、血壓控制到＜150/90 mm Hg、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2）、早發(fā)心腦血管疾病家族史（

10、男＜55歲、女＜65歲發(fā)病史）、吸煙。（2）合并CKD的高血壓患者建議用阿司匹林。（3）不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的心血管低危人群或出血高風(fēng)險(xiǎn)人群不建議使用阿司匹林；30歲以下或80歲以上人群缺乏阿司匹林一級(jí)預(yù)防獲益的證據(jù)，須個(gè)體化評(píng)估。（4）所有患者使用阿司匹林前應(yīng)權(quán)衡獲益／出血風(fēng)險(xiǎn)比。（5）對(duì)阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75 mg/d口服替代。,缺血性卒中和TIA 的抗血小板治療,（六）、抗血小板治療的其他主要問題 （一）抗血小板治

11、療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理 臨床推薦：（1）用CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化評(píng)估。（2）采用TIMI/GUSTO/BAIRC方法對(duì)出血情況定義分類。（3）胃腸道出血高?；颊叻每寡“逅幬铮?lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑。（4）輸血對(duì)預(yù)后可能有害，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積≥25％或血紅蛋白水平＞70 g/L患者不應(yīng)輸血。 出血并發(fā)癥的預(yù)防處理：預(yù)防出血包括選擇安全的藥物、適宜劑量、減少聯(lián)合抗栓和

12、抗血小板治療的時(shí)間以及選擇橈動(dòng)脈徑路等。目前沒有逆轉(zhuǎn)抗血小板藥物活性的有效方法。輸注新鮮的血小板是唯一可行的方法。盡管輸血對(duì)臨床預(yù)后有不利影響，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血紅蛋白水平低于70 g/L時(shí)輸血可獲益。,缺血性卒中和TIA 的抗血小板治療,（六）、抗血小板治療的其他主要問題二） 血小板反應(yīng)多樣性（Variability of Platelet Response，VPR） 臨床推薦：（1）VPR由多因素、基因多態(tài)性所致血小板反應(yīng)差

13、異對(duì)個(gè)體臨床結(jié)果影響還不能肯定，CYP2C19基因型檢測(cè)臨床應(yīng)用價(jià)值有限，不推薦常規(guī)進(jìn)行。（2）可對(duì)存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者聯(lián)合進(jìn)行傳統(tǒng)光電比濁法和新型快速血小板功能檢測(cè)。（3）存在氯吡格雷低反應(yīng)性時(shí)，可增加氯吡格雷的劑量，加用或換用抗栓藥物，需注意高出血風(fēng)險(xiǎn)。在氯吡格雷低反應(yīng)的患者中，其他新型P2Y12受體抑制劑也應(yīng)是一種選擇。,個(gè)體化治療,指南中標(biāo)準(zhǔn)治療，但每個(gè)人均有個(gè)體差異，男女有別，高矮胖瘦，用藥后是否有抵抗，是否消化道出血等副作用

14、.......。所以應(yīng)該個(gè)體化治療！,一、阿司匹林抵抗,阿司匹林抵抗（aspirin resistance， AR）是指阿司匹林不能預(yù)防血栓形成事件的發(fā)生，或不能有效抑制血小板聚集和血栓素形成的一種現(xiàn)象。分為：臨床AR及生化AR。目前，用來評(píng)價(jià)阿司匹林及其他抗血小板藥物的實(shí)驗(yàn)技術(shù)雖然較多，但尚未形成規(guī)范，達(dá)成共識(shí)的檢測(cè)方法和技術(shù)更少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，5%～60%的病人會(huì)產(chǎn)生阿司匹林抵抗，從而導(dǎo)致重大血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性相應(yīng)增高,一、阿司匹林抵

15、抗,阿司匹林抵抗的影響因素：1、女性 是男性的2倍。2、種族 黑人>白種>拉丁>亞裔3、超重及肥胖。4、血脂代謝異常：發(fā)現(xiàn)TG,TC,LDL-C升高級(jí)HDL-C降低是AR高危因素。5、糖尿病。不能獲益。,一、阿司匹林抵抗,阿司匹林抵抗的影響因素：6、慢性腎功能不全 AR發(fā)生率顯著升高。7、 心腦血管血栓性疾病。,一、阿司匹林抵抗,阿司匹林抵抗機(jī)制：1、COX-1基因多態(tài)化。 2、COX

16、-2mRNA的過度表達(dá)。3、GPⅡbⅢa受體基因多態(tài)性。,一、阿司匹林抵抗,阿司匹林抵抗的識(shí)別及實(shí)驗(yàn)室診斷：1·、測(cè)定出血時(shí)間（BT):受試者服用阿司匹林后，測(cè)定血液止血時(shí)間。 公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：服藥后BT小于服用前BT+2倍服藥前標(biāo)準(zhǔn)差，提示BT不延長(zhǎng)，認(rèn)為存在AR.BT是唯一反映血小板體內(nèi)激活的檢測(cè)方法，操作簡(jiǎn)單而快速，由于存在主客觀因素，目前僅用于AR初篩。,一、阿司匹林抵抗,阿司匹林抵抗的識(shí)別及實(shí)驗(yàn)室診斷：2·

17、、尿11-脫氫（DH)-TXB2測(cè)定 尿11-脫氫（DH)-TXB2是血液TXA2穩(wěn)定代謝中間產(chǎn)物，聯(lián)合血TXB2測(cè)定，能較好評(píng)價(jià)COX-1途徑和非COX-1途徑所產(chǎn)生的TXA2水平。研究發(fā)現(xiàn)，尿11=DH-TXB2水平能預(yù)測(cè)心腦血管事件死亡復(fù)合終點(diǎn)的危險(xiǎn)性。但該方法也收到主觀和客觀因素影響，該方法的重復(fù)性，敏感性，及特異性有待進(jìn)一步研究.,一、阿司匹林抵抗,阿司匹林抵抗的識(shí)別及實(shí)驗(yàn)室診斷：3、血小板功能快速檢測(cè)法（Ver

18、ify Now-ASA系統(tǒng)） 以枸櫞酸化的全血標(biāo)本， 37度標(biāo)準(zhǔn)溫度下，以帶正電荷的抗氧化劑為誘導(dǎo)劑，使血小板激活聚集，比濁法測(cè)樣品透光度來反映血小板聚集功能，以阿司匹林反應(yīng)單位(ARU)作為檢測(cè)結(jié)果，ARU在50以上，認(rèn)為存在AR.此方法所需血液標(biāo)本少，無需對(duì)標(biāo)本進(jìn)行特殊處理，操作簡(jiǎn)單而快速，已應(yīng)用予臨床，但其結(jié)果受到GP2b3a受體拮抗劑，非甾體類消炎藥等影響，評(píng)價(jià)血小板功能的價(jià)值有待進(jìn)一步研究。,一、阿司匹林抵抗,阿

19、司匹林抵抗的識(shí)別及實(shí)驗(yàn)室診斷：4、血小板功能分析儀(PFA-100) 可反映血小板聚集功能，此方法模擬體內(nèi)血小板聚集方式，操作簡(jiǎn)捷，是評(píng)價(jià)血小板功能的常用方法，但不能針對(duì)性反映阿司匹林的血小板功能，而且受血細(xì)胞容積和VWF因子的影響。,一、阿司匹林抵抗,阿司匹林抵抗的識(shí)別及實(shí)驗(yàn)室診斷：5、光學(xué)比濁法血小板聚集功能分析檢測(cè) 花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集反映被認(rèn)為是目前檢測(cè)AR的“金標(biāo)準(zhǔn)”。該方法作為血小板聚集試驗(yàn)，

20、比光鏡下血小板聚集試驗(yàn)更敏感，而且操作簡(jiǎn)單，但在體外離心可能會(huì)引起血小板聚集而造成誤差，可重復(fù)性不高，不同實(shí)驗(yàn)室結(jié)果可比性較差，限制其臨床應(yīng)用。,一、阿司匹林抵抗,阿司匹林抵抗的識(shí)別及實(shí)驗(yàn)室診斷：6、流式細(xì)胞儀檢測(cè)血小板膜糖蛋白 該方法能比較準(zhǔn)確的反映血小板被激活的狀態(tài)，結(jié)果較為可靠，但檢測(cè)成本高，操作復(fù)雜，檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，使用受限。。,一、阿司匹林抵抗,阿司匹林抵抗的識(shí)別及實(shí)驗(yàn)室診斷：7、血栓彈力圖(TEG)

21、 血小板抑制花生四烯酸作為激活劑誘導(dǎo)血小板的激活聚集，氯吡格雷抑制二磷酸腺苷作為激活劑誘導(dǎo)血小板的激活聚集。血小板圖是通過計(jì)算處理不同誘導(dǎo)劑下未被激活的血小板比例，即相應(yīng)激活劑作用下血小板抑制率，反映血小板藥物療效。該方法以全血作為標(biāo)本，操作較簡(jiǎn)單方便，接近在體血小板活化的真實(shí)情況。 。,二、氯吡格雷抵抗,目前已有很基礎(chǔ)和臨床研究證實(shí)CPGR存在。一般而言，PLT對(duì)CPG的反應(yīng)不同，對(duì)它們?nèi)狈Ψ磻?yīng)或反應(yīng)降低，稱之為

22、CPGR[1] [1]。但是，國(guó)際上尚缺乏公認(rèn)的一致性標(biāo)準(zhǔn)。不同研究采用的定義大都是經(jīng)驗(yàn)性的。 CPGR的發(fā)生率波動(dòng)于4.2%～31%,二、氯吡格雷抵抗,CRGR的機(jī)制1、遺傳因素 :P2Y12受體的過分表達(dá)可引起血小板反應(yīng)性的增加，導(dǎo)致CRG抗血小板療效的下降。2、劑量因素：CPG的抗PLT效果是劑量依賴性的。 負(fù)荷量為300mg的CRG達(dá)到穩(wěn)態(tài)需2-4小時(shí)，若無負(fù)荷劑量需4-7天。3、 CPG的吸收和生物轉(zhuǎn)化：CYP3A4的

23、代謝活性與CPGR相關(guān)，其中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常均可導(dǎo)致CPG抗PLT聚集效果的變化。劑量不足、胃腸道吸收障礙將導(dǎo)致進(jìn)入肝臟的藥物量發(fā)生變化。4、藥物的互相作用,二、氯吡格雷抵抗,CPG抵抗的檢測(cè)1、光透下血小板聚集率：常用手段，“金標(biāo)準(zhǔn)”2、流式細(xì)胞儀檢測(cè)3、血栓彈力圖4、其他,二、氯吡格雷抵抗,CPG抵抗的基因檢測(cè) CYP2C19*2基因檢測(cè)：有研究表明 CYP2C19*2基因突變可能是造成藥物代謝異常的影響因素。基因突

24、變率超過10%。有條件的機(jī)構(gòu)，可以對(duì) CYP2C19*2基因進(jìn)行基因多態(tài)性檢測(cè)。其他基因：CYP1A2，CYP2B6，CYP2C9，CYP3A4等,,阿司匹林和氯吡格雷抵抗檢測(cè)方法的局限性盡管血小板功能檢測(cè)實(shí)驗(yàn)較多，但均存在一定的局限性， 對(duì)判斷AR及CPGR的準(zhǔn)確性和科學(xué)性具有一定的影響。因此有關(guān)AR及CPGR檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，有待進(jìn)一步深入研究。,三、抵抗后應(yīng)對(duì)策略,發(fā)現(xiàn)“抗血小板藥物抵抗”的高?；颊?，并未愈積極的抗血小板或抗

25、栓治療以實(shí)現(xiàn)治療的個(gè)體化，將是今后抗血小板治療的重要方向。目前應(yīng)對(duì)的策略尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。,三、抵抗后應(yīng)對(duì)策略,1、嚴(yán)格按照各種疾病指南要求規(guī)范應(yīng)用抗血小板藥物。2、提高患者服藥依從性，去除吸煙、糖尿病、高血脂等危險(xiǎn)因素。3、增加抗血小板藥物劑量。4、避免其他藥物的互相影響5、換用其他作用途徑的抗血小板藥物6、雙聯(lián)抗血小板藥物。7、新型藥物的使用8、改用其他資料途徑的藥物如抗凝藥物9、其他,三、抵抗后應(yīng)對(duì)策略,一）、藥

26、物的互相作用,1、布洛芬和阿司匹林,,三、抵抗后應(yīng)對(duì)策略,一）藥物互相作用,2、他汀類與氯吡格雷,三、抵抗后應(yīng)對(duì)策略,,爭(zhēng)議,三、抵抗后應(yīng)對(duì)策略,一）藥物互相作用,3、PPI與氯吡格雷,不同PPI對(duì)氯吡格雷的影響,2012年抗血小板藥物消化道防治中國(guó)專家共識(shí),1、阿司匹林導(dǎo)致的致命性消化道損傷的比例很低，平均每5000例接受阿司匹林治療的患者中出現(xiàn)1例嘔血，而阿司匹林每治療1000例患者每年減少19例嚴(yán)重心腦血管事件。因此，對(duì)于有適應(yīng)癥

27、的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗血小板治療，同事采取適當(dāng)措施和減少消化道損傷的發(fā)生。同時(shí)，對(duì)消化道損傷高風(fēng)險(xiǎn)的人群注意評(píng)估是否有必要服阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。2、阿司匹林長(zhǎng)期使用的最佳劑量為75-100mg/d，小劑量阿司匹林也可導(dǎo)致消化道損傷，不同劑型阿司匹林引起消化道潰瘍及消化道出血的危險(xiǎn)無明顯差異。3、ADP受體拮抗劑（氯吡格雷）可加重消化道損傷。4、消化道出血的高危人群：>=65歲，消化道潰瘍或出血病史、合并HP感染、聯(lián)合抗血小板治療或

28、抗凝治療、聯(lián)合使用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素治療的患者。,2012年抗血小板藥物消化道防治中國(guó)專家共識(shí),5、對(duì)于長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的高危人群應(yīng)篩查并根除HP，可聯(lián)合應(yīng)用PPI或H2RA進(jìn)行預(yù)防，首選PPI。6、發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。出血穩(wěn)定后盡早恢復(fù)抗血小板治療。7、對(duì)于阿司匹林所致的潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷代替阿司匹林治療，推薦阿司匹林聯(lián)合PPI治療。8、服用氯吡格雷的患者需聯(lián)合使

29、用PPI時(shí)，盡量避免使用奧美拉唑及埃索美拉唑。9、雙抗血小板治療時(shí)，如需合用PPI，建議連續(xù)使用不超過6個(gè)月，此后可換用H2RA或間斷使用PPI。10、臨床醫(yī)生和患者均需注意監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期服用抗血小板藥物治療時(shí)的消化道損傷，注意有無黑便，定期行糞便潛血及血常規(guī)檢查。,三、抵抗后應(yīng)對(duì)策略,二）增加藥物劑量,氯吡格雷的劑量關(guān)系,三、抵抗后應(yīng)對(duì)策略,三）、新型抗血小板藥物 1）、西洛他唑 C

30、ASISP研究結(jié)果顯示與阿司匹林相比,西洛他唑可能更為安全有效,有多個(gè)微出血點(diǎn)的患者應(yīng)慎重選擇阿司匹林治療,這部分患者,可選用西洛他唑?yàn)榘⑺酒チ盅a(bǔ)充或替代藥物。2008年2月中國(guó)藥監(jiān)局批準(zhǔn)培達(dá)增加新適應(yīng)癥: ---- 預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)(心源性腦梗死除外),三、抵抗后應(yīng)對(duì)策略,三）、新型抗血小板藥物 2）、替格瑞諾 不需要肝臟激活的活性藥物，作用起效快。

31、 在對(duì)氯吡格雷低反應(yīng)的患者中具有有效性，在 出血問題上，并沒有大出血的增加。 有不良反應(yīng)：呼吸困難，心室間歇，尿酸肌酐增加 2012年P(guān)CI指南已推薦。,三、抵抗后應(yīng)對(duì)策略,四）、聯(lián)合用藥 非心源性缺血性卒中或TIA急性期（3~7天內(nèi)）開始使用雙抗治療多個(gè)Meta分析有效，且安全性良好。雙抗治療時(shí)間不宜超過3個(gè)月，使

32、用1周后需再評(píng)估?？蛇x擇的雙抗組合包括氯吡格雷+阿司匹林、西洛他唑+阿司匹林、潘生丁+阿司匹林等。,,非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA抗血小板治療推薦一覽,,三、抵抗后應(yīng)對(duì)策略,四）、聯(lián)合用藥 阿司匹林+氯吡格雷 A、指南中作為二級(jí)預(yù)防不常規(guī)推薦 a、MATCH研究 在近期（3個(gè)月內(nèi)）有缺血性卒中或 TIA病人，合用Aspirin 與Clopidogrel不

33、能減少缺血事件，但增加了出血的發(fā)生率 卒中絕對(duì)危險(xiǎn)1% 致死出血絕對(duì)危險(xiǎn)1.3% b、CHARISMA研究設(shè)計(jì) 阿司匹林組與阿司匹林＋氯吡格雷組主要療效無顯著性差異 c、SPS-3研究設(shè)計(jì) 雙抗較單抗并沒有降低近期腔隙性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)(2.5%/年 vs 2.7%/年)。雙抗較單抗增加了大出血的風(fēng)險(xiǎn)（2.1%/年 vs 1.1%/年，RR:1.97

34、）雙抗較單抗全因死亡增加（RR:1.52,P=0.004)。,三、抵抗后應(yīng)對(duì)策略,四）、聯(lián)合用藥 阿司匹林+氯吡格雷 B、急性期推薦：小缺血性卒中/TIA患者發(fā)病24 h內(nèi)可啟動(dòng)阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，持續(xù)用藥90 d（Ⅱb，B/新建議） CHANCE研究設(shè)計(jì)CHANCE的結(jié)論：雙抗21天較單抗降低了高危TIA或小中風(fēng)患者90天卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。雙抗較單抗并不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)

35、,四、特殊人群,一）、>75歲老年人治療決策需個(gè)體化老年人同樣從ASA＋氯吡格雷治療方案中獲益急性期抗血小板藥物應(yīng)酌情減量或不用ASA＋氯吡格雷長(zhǎng)期治療劑量無需改變，阿司匹林計(jì)量建議每天不超過100mg,四、特殊人群,二）、低體重 避免使用普拉格雷,四、特殊人群,三）、女性女性患者血小板對(duì)刺激反應(yīng)性強(qiáng)，活化狀態(tài)下糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體比男性高50-80%年齡大于65的高血壓病女性，如血壓控制滿意可給予

36、ASA75mg或100mg隔日一次（2007AHA)女性應(yīng)用抗血小板藥物更容易發(fā)生出血，氯吡格雷使女性嚴(yán)重出血危險(xiǎn)增加43%，男性僅增加21%（2007AHA)雙重藥物抵抗者女性vs男性67.7%vs26.9%(2008Debakey 中心）,四、特殊人群,四）、擬行手術(shù)或有創(chuàng)操作者擬行擇期CABG患者不建議停用ASA，術(shù)前氯吡格雷停用至少5天，最好7天緊急手術(shù)患者建議輸血小板或止血藥物IABP或床旁血濾患者低分子肝素減量或只

37、沖管使用，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血凝指標(biāo)靜脈置管無需停藥或減量,四、特殊人群,五）、腎功能不全是ACS預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素目前無證據(jù)顯示，對(duì)于輕中度腎功能不全患者需要調(diào)整阿司匹林及氯吡格雷的劑量嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)用目前所取得數(shù)據(jù)來自小樣本研究臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)GRF和肌酐等指標(biāo)腎功能不全患者臨床應(yīng)用方案還需要更的研究以證實(shí)。,小結(jié),缺血性卒中（特別是非心源性）或TIA抗血小板治療總的原則：根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)高低、有效性、安全性、耐