宮縮乏力的原因

1、異常分娩（abnormal labor),胡 蓉復旦大學附屬婦產科醫(yī)院,分娩室內……,產婦，28歲，G2P0孕39周，規(guī)律宮縮12小時。查體：T：37℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：120/ 80mmHg，宮縮20秒/5-6分鐘，強度弱，胎心140bpm。產科檢查：宮高35cm，腹圍100cm，胎兒估計3400g。 14:00陰道檢查：宮頸管容受，先露頭，S-2，宮口開3cm。16:00陰道檢查：宮頸管容受，

2、先露頭，S-2，宮口開3cm,羊膜囊鼓。,問 題,產程進展的情況如何？為什么？下一步應該怎么辦？,課程要求,掌握子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則臀先露的分類、診斷和處理原則熟悉持續(xù)性枕后(橫)位的診斷及處理原則臀先露及肩先露胎位異常對母兒影響了解子宮收縮力異常及骨產道異常的分類臀先露的分娩機制,又稱難產（dystocia）產程進展緩慢產程時間延長,異常分娩的概念,第一節(jié) 產力異常Abnormal ut

3、erine action,產力異常,定義原因分類臨床表現(xiàn),診斷母兒影響處理預防,產力異常的定義,正常產力以子宮收縮力為主貫穿于分娩全過程產力異常失去節(jié)律性極性倒置收縮過弱或過強,正常產力以子宮收縮力為主貫穿于分娩全過程產力異常失去節(jié)律性極性倒置收縮過弱或過強,特點節(jié)律性極性對稱性縮復作用,宮縮乏力協(xié)調性（低張性）不協(xié)調性（高張性）宮縮過強協(xié)調性不協(xié)調性,產力異常的分類,,,原發(fā)性

4、繼發(fā)性,急產（無阻力時）病理縮復環(huán)（有產道梗阻時）,強直性子宮收縮（全部子宮肌收縮）子宮痙攣性狹窄環(huán)（局部子宮肌收縮）,,宮縮乏力(uterine inertia),宮縮乏力的原因,頭盆不稱或胎先露異常精神因素子宮肌源性子宮畸形（單角子宮、雙角子宮）子宮過度擴張（雙胎、羊水過多等）過量鎮(zhèn)靜劑、過早使用麻醉劑內分泌因素,協(xié)調性（低張性） 節(jié)律性 正常對稱性 正常極性

5、 正常檢查 子宮體隆起不明顯產程 延長或停滯,不協(xié)調性（高張性）節(jié)律性 不協(xié)調對稱性 不對稱極性 倒置檢查 宮縮間歇期子宮不放松， 下腹部可有壓痛產程 延長或停滯,宮縮乏力的臨床表現(xiàn)和診斷,產程圖的異常 臨產 - 宮口3cm 宮口3cm - 開全 宮口開全 - 胎兒娩出

6、 潛伏期延長＞16h 活躍期延長＞8h 第二產程延長＞2h 活躍期停滯 胎頭下降延緩：下降速度<1cm

7、/h 進入活躍期后宮口 胎頭下降停滯：不下降達1h以上 不再擴張達4小時,,,,,,,第一產程,第二產程,產程圖的異常,對母兒影響,對產婦的影響產程延長、停滯疲乏無力、腸脹氣、排尿困難脫水、酸中毒 膀胱陰道瘺 、尿道陰道瘺產后出血產褥感染,對胎兒的影響胎兒

8、宮內窘迫胎死宮內新生兒窒息、產傷,協(xié)調性宮縮乏力的處理,首先尋找原因無頭盆不稱------加強宮縮、陰道試產有頭盆不稱------及時剖宮產第一產程預防為主------緩解產婦緊張情緒，指導其休息、飲食、大小便潛伏期------與假臨產鑒別潛伏期延長趨勢------首選治療性休息，可用杜冷丁加強宮縮,人工破膜催產素靜脈滴注用法：2.5U+GS500ml，8d/min要求:調節(jié)宮縮為40～60sec/2～3min

9、注意事項 專人守侯，觀察宮縮、胎心、血壓，如血壓上升、胎心異常、或宮縮過強，應減慢或停用縮宮素有抗利尿作用，警惕水中毒,加強宮縮,協(xié)調性宮縮乏力的處理,第二產程頭盆相稱------靜脈滴注縮宮素加強宮縮伴胎兒窘迫應盡早結束分娩-S≥+3------產鉗助產S≤+2------剖宮產第三產程預防產后出血：胎肩娩出后使用縮宮素,處理原則調節(jié)子宮的收縮目的：恢復其正常的節(jié)律性、 對稱性和極性杜冷丁肌注頭盆不稱或胎兒窘迫

10、則剖宮產,不協(xié)調性宮縮乏力的處理,宮縮過強,協(xié)調性宮縮過強節(jié)律性和極性正常收縮力過強、過頻宮腔壓力過高無頭盆不稱存在－急產有頭盆不稱或疤痕子宮－病理縮復環(huán)或子宮破裂,非協(xié)調性宮縮過強強直性子宮收縮縮宮藥物使用不當子宮強烈收縮失去節(jié)律性無宮縮間隙病理縮復環(huán)或子宮破裂痙攣性狹窄環(huán)精神緊張縮宮藥物使用不當局部平滑肌不協(xié)調收縮,宮縮過強的臨床表現(xiàn)和診斷,,協(xié)調性宮縮過強,急產總產程不足3小時 對母兒影響產婦：

11、軟產道裂傷、羊水栓塞、產后出血、感染胎兒及新生兒：胎兒窘迫、新生兒窒息、顱內出血、骨折、死亡處理 提前作好新生兒窒息搶救準備 預防新生兒顱內出血 及時縫合軟產道裂傷 預防感染,,病理縮復環(huán),生理縮復環(huán)臨產后隨著子宮上段縮復收縮，宮壁逐漸增厚，子宮下段被動伸展變薄，在上、下段交界處則形成環(huán)形內凸隆嵴病理縮復環(huán)產道梗阻伴宮縮過強時，生理縮復環(huán)上移，子宮下段即將破裂，在產婦腹部形成葫蘆形凹陷輪廓,,痙攣性狹窄環(huán),定義子宮局部平

12、滑肌呈痙攣性收縮形成環(huán)形狹窄常位于子宮上下段交界處或胎體狹窄部不是子宮破裂的先兆臨床表現(xiàn)產婦持續(xù)腹痛、產程進展緩慢環(huán)的位置不隨宮縮上升------區(qū)別于病理縮復環(huán),,非協(xié)調性宮縮過強的處理,預防為主抑制宮縮杜冷丁、硫酸鎂分娩方式的選擇宮縮緩解、胎心正常－－自然分娩或經(jīng)陰道手術助產宮縮不緩解，已出現(xiàn)胎兒窘迫征象或已出現(xiàn)病理縮復環(huán)－－盡早行剖宮產已胎死宮內－－先緩解宮縮，隨后陰道助產處理死胎，以不損害母體為原則,非協(xié)調

13、性宮縮過強對母兒的影響,對產婦的影響軟產道裂傷羊水栓塞產程停滯產后出血、感染手術產率增加,對胎兒的影響胎兒宮內窘迫新生兒窒息胎死宮內,第二節(jié) 產道異常（Birth canal abnormality）,骨產道異常骨盆平面主要徑線狹窄骨盆軸異常（如合并骨盆畸形時）骨盆傾斜度異常軟產道異常先天發(fā)育異常陰道橫隔、縱隔、雙宮頸等軟產道疤痕盆腔腫瘤合并妊娠,產道異常的分類,骨產道異常（pelvic abno

14、rmality）,狹窄骨盆骨盆形態(tài)異常骨盆徑線異常,女型 男型 類人猿型 扁平型,狹窄骨盆,分類臨床表現(xiàn)診斷母兒影響處理,狹窄骨盆的分類,入口平面狹窄中骨盆－骨盆出口平面狹窄均小骨盆骨盆三個平面狹窄畸形骨盆,扁平型骨盆狹窄最常見 特點入口前后徑縮短，橫徑正常骶恥外徑＜18cm 入口前后徑＜10cm 對角徑＜11.5cm,骨盆入口

15、平面狹窄,骨盆入口平面狹窄的分級,胎頭浮、尖腹或懸垂腹跨恥征可疑（I度和II度狹窄時）跨恥征陽性（III度狹窄時）胎先露異常：臀先露、肩先露、面先露、不均傾產程延長：潛伏期和活躍早期臍帶脫垂或先露,骨盆入口平面狹窄的臨床表現(xiàn),,跨恥征,,伴跨恥征陽性絕對性骨盆入口狹窄：剖宮產伴跨恥征可疑陽性相對性骨盆入口狹窄：短期試產產程進展不良或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，及時剖宮產,骨盆入口平面狹窄的處理,多見于男性型或類人猿型骨盆中骨盆

16、或出口平面狹窄很少單獨出現(xiàn)骨盆測量: 骨盆壁內聚, 坐骨棘突出, 坐骨切跡小，恥骨弓角度小臨界性狹窄 坐骨棘間徑=10cm 坐骨結節(jié)間徑=7.5～8cm相對性狹窄 坐骨棘間徑=8.5～9.5cm 坐骨結節(jié)間徑=6.0～7.0cm絕對性狹窄 坐骨棘間徑 ≤8cm 坐骨結節(jié)間徑≤ 5.5cm,中骨盆－骨盆出口平面狹窄,繼發(fā)性宮縮乏力產程延長活躍期和第二產程延長及停滯胎方位異常持續(xù)性枕后

17、位或枕橫位顱骨重疊厲害易發(fā)生胎兒顱內出血或頭皮血腫持續(xù)性胎頭壓迫致組織壞死直腸陰道瘺或膀胱陰道瘺，甚至子宮破裂,臨床表現(xiàn),中骨盆－骨盆出口平面狹窄,輕度狹窄胎方位異常：徒手轉胎位或產鉗助產繼發(fā)性宮縮乏力：縮宮素明顯狹窄：剖宮產,處理,均小骨盆：每個平面徑線<正常值2cm,均小骨盆,處理胎兒小、產力好、胎位及胎心正常的情況下可以試產胎兒較大合并頭盆不稱及出現(xiàn)胎兒窘迫時，應行剖宮產,畸形骨盆,,偏斜骨盆,畸形骨盆,處

18、理應根據(jù)畸形骨盆種類、狹窄程度、胎兒大小及產力等具體分析。凡畸形嚴重、頭盆明顯不稱者，應及時行剖宮產術結束分娩。,畸形骨盆,子宮下段形成及宮口擴張,軟產道,外陰異常 會陰堅韌；外陰水腫；外陰疤痕 陰道異常 陰道橫隔；陰道縱隔；陰道狹窄；陰道尖銳濕疣； 部分陰道囊腫和腫瘤 宮頸異常 宮頸外口粘合；宮頸水腫；宮頸堅韌；宮頸疤痕； 宮頸癌；宮頸肌瘤

19、 子宮下段異常 前次剖宮產疤痕；子宮肌瘤,軟產道異常,第三節(jié) 胎位異常（Abnormal fetal position）,胎頭位置異常,胎產式異常,前不均傾位,復合先露,,,胎位異常,枕先露,異常胎先露,面先露,額先露,臀先露,肩先露,復合先露,面先露,持續(xù)性枕后位,胎兒腦積水,持續(xù)性枕后位及枕橫位,定義臨產后胎頭以枕橫或枕后位銜接，經(jīng)充分試產，胎頭枕部仍位于母體骨盆后方或側方，不能轉向前方致使分娩發(fā)生困難,病因

20、骨產道異常胎頭俯屈不良宮縮乏力頭盆不稱其他: 前置胎盤,影響對分娩活躍期和第二產程延長胎頭下降延緩、停滯對產婦繼發(fā)性宮縮乏力增加手術產率,側切傷口延長及其他軟產道撕裂增加產后出血對胎兒胎兒窘迫新生兒窒息,持續(xù)性枕后位及枕橫位,陰道試產: 無明顯產道狹窄和頭盆不稱催產素加強宮縮自然經(jīng)陰道分娩 (良好的俯屈后)徒手旋轉胎頭出口產鉗 (俯屈不良時)剖宮產: 巨大兒、頭盆不稱、胎兒窘迫,持續(xù)性枕后位及枕

21、橫位,持續(xù)性枕后位及枕橫位,胎頭以不屈不仰姿勢銜接于骨盆入口,胎頭高直位,病因骨盆狹窄早產多產處理：高直前位－期待高直后位－剖宮產在分娩過程中, 多數(shù)自然俯屈為枕先露, 少數(shù)繼續(xù)仰伸成為面先露. 如果胎兒不是很小, 若不繼續(xù)俯屈, 很可能發(fā)生難產,胎頭高直位,矢狀縫,矢狀縫偏骨盆后部,矢狀縫偏骨盆前部,正常,前不均傾,后不均傾,前不均傾,原因頭盆不稱扁平骨盆骨盆傾斜度加大腹壁過分松弛懸垂腹治療前不均傾一經(jīng)診

22、斷，立即行剖宮產，不予試產,前不均傾,面先露,如頦后位不能轉至頦前位，而成為持續(xù)性頦后位時，足月活胎不能經(jīng)陰道娩出，需急行剖宮產終止分娩,Dangerous,面先露,,臀先露形成原因 胎兒活動空間大：羊水過多、腹壁松弛（經(jīng)產婦） 胎兒活動空間?。貉蛩^少，子宮畸 形，盆腔腫瘤、前置胎盤等胎兒不易轉動 胎兒發(fā)育因素：胎齡小、胎兒先天畸形,臀先露,分類 單臀先露（腿直臀位）

23、完全臀先露（混合臀位） 不完全臀先露,臀先露,臀先露對母兒的影響,對母體的影響 容易發(fā)生胎膜早破，增加產褥感染的機會臍帶脫垂宮縮乏力及產后出血對胎兒及新生兒的影響 臍帶受壓導致胎兒低氧血癥及酸中毒的發(fā)生，重者延續(xù)為新生兒窒息后出頭困難，直接損傷胎頭、頭頸部神經(jīng)肌肉，導致顱內出血、臂叢神經(jīng)麻痹、胸鎖乳突肌血腫及死產,妊娠期自然轉至頭位胸膝臥位激光照射或艾灸至陰穴外轉胎位術分娩期擇期剖宮產的指征

24、狹窄骨盆、軟產道異常胎兒體重＞3500克或胎兒雙頂徑＞9.5cm胎兒窘迫有難產史不完全臀先露決定經(jīng)陰道分娩的處理：見下圖,臀先露的處理,臀位助產術（1）,堵……,臀位助產術（2）,協(xié)助胎臀娩出,協(xié)助下肢娩出,臀位助產術（3）,協(xié)助軀干娩出,協(xié)助上肢娩出,臀位助產術（4）,助娩胎頭,,臨床表現(xiàn)忽略性（嵌頓性）肩先露病理縮復環(huán)子宮破裂,肩先露,,,胎頭或胎臀伴有上肢或下肢作為先露部同時進入骨盆入口,復合先露,異常分娩的診治要

25、點,產前早發(fā)現(xiàn)胎方位和胎先露異常胎兒畸形骨產道和軟產道異常產時認真記錄產程圖產程進展緩慢及受阻是異常分娩的特征之一及時發(fā)現(xiàn)并處理產程異常,可能經(jīng)陰道分娩的異常分娩的處理,若無陰道分娩的絕對禁忌，原則上給予每個產婦陰道試產的機會,,難以經(jīng)陰道分娩的異常分娩的處理,產程中一旦發(fā)現(xiàn)胎頭高直后位、前不均傾位、頦后位及額先露時，均應終止陰道試產，行剖宮產術明顯頭盆不稱、肩先露均應擇期行剖宮產術發(fā)生病理性縮復環(huán)，立即抑制宮縮，

26、同時盡早行剖宮產術,,骨盆明顯狹窄胎位異常：肩先露足先露高直后位前不均傾頦后位,巨大胎兒、聯(lián)體胎兒、胎兒窘迫：S≤+2，宮口未開；先兆子宮破裂,協(xié)調性子宮收縮乏力（無明顯頭盆不稱）,剖宮產,人工破膜+縮宮素,,,,,,持續(xù)性枕橫、枕后位,經(jīng)陰道自然分娩,,徒手轉胎頭為枕前位,,陰道助產術,,,,,,,,,,,,,,,無進展,有進展,分娩室內……,產婦，28歲，G2P0孕39周，規(guī)律宮縮12小時。查體：T：37℃，