如何對(duì)盆腔炎性疾病進(jìn)行診治和治療

1、目 錄,危害疾病概述病原體高危因素臨床表現(xiàn)診斷治療,醫(yī)學(xué)百事通www.12320bst.com,不 孕,盆腔炎后不孕發(fā)生率為20%-30% 不孕的發(fā)生率與盆腔炎發(fā)作次數(shù)有關(guān),盆腔炎發(fā)作,,異位妊娠,盆腔炎后異位妊娠發(fā)生率是正常婦女的8-10倍異位妊娠的發(fā)生率也與盆腔炎發(fā)作次數(shù)有關(guān),盆腔炎發(fā)作,,慢性盆腔痛,約20%急性盆腔炎發(fā)作后遺留慢性盆腔痛慢性盆腔痛常在PID 急性發(fā)作后的4-8周,慢性盆腔痛與盆腔炎發(fā)作次

2、數(shù)有關(guān),盆腔炎反復(fù)發(fā)作,由于PID造成的輸卵管組織結(jié)構(gòu)的破壞,局部防御機(jī)能減退若患者仍處于同樣的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作有PID病史者，約25%將再次發(fā)作,早期診斷，及時(shí)、規(guī)范治療減少后遺癥的發(fā)生，促進(jìn)生殖健康加強(qiáng)預(yù)防，減少盆腔炎性疾病的發(fā)生,研究、重視PID,醫(yī)學(xué)百事通，在線咨詢醫(yī)生,盆腔炎性疾病概述,疾病概念,盆腔炎性疾病 （Pelvic inflammatory disease，PID）——指女性

3、上生殖道的一組感染性疾?。–DC2006）主要包括子宮內(nèi)膜炎（endometritis）輸卵管炎(salpingitis)輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarian abscess,TOA）盆腔腹膜炎(peritonitis),盆腔炎性疾病病原體,病原體,PID病原體有兩個(gè)來(lái)源： 外源性病原體 內(nèi)源性病原體 往往是兩者同時(shí)合并存在,外源性病原體,主要為性傳播疾病的病原體淋病奈瑟菌沙眼衣原體支原體人

4、型支原體生殖支原體溶脲脲原體,淋球菌和沙眼衣原體分別占PID病原體的53%和31%。,美國(guó)PID病原體分布,LandersD V, et al.A mJ Obstet Gynecol,1991,I64(3);849~59,鄭鐘潔 天津醫(yī)藥 2003年5月第3卷第5期,我國(guó)天津200例PID病原體分布,淋病奈瑟菌10%, 沙眼衣原體26% 人型支原體47.5% 厭氧菌感染3%,青島325例PID病原體分布,,,,,

5、解脲支原體,沙眼衣原體,混合感染,淋病奈瑟菌,孫道媛 1672-4488(2003)04-0471-0,淋病奈瑟菌,其特點(diǎn)是侵襲生殖、泌尿系統(tǒng)黏膜的柱狀上皮與移行上皮淋病奈瑟菌主要感染下生殖道10%- 17% 患者可發(fā)生上生殖道的感染，引起淋菌性盆腔炎,醫(yī)學(xué)百事通，在線醫(yī)生咨詢,淋病奈瑟菌,多于月經(jīng)期或經(jīng)后7日內(nèi)發(fā)病，起病急，可有高熱，體溫在38℃以上，常引起輸卵管積膿,黏附,菌毛膜蛋白,并被其吞飲,脂多糖內(nèi)毒素炎癥反應(yīng),,,

6、,,摧毀,衣原體,常見(jiàn)為沙眼衣原體血清型 D-K。A、B、C與沙眼有關(guān) 其特點(diǎn)與淋病奈瑟菌一樣，只感染柱狀上皮及移行上皮，不向深層侵犯因衣原體的熱休克蛋白與輸卵管熱休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反應(yīng)可損傷輸卵管。,衣原體電鏡照片,衣原體感染 —— 無(wú)聲的殺手,若衣原體長(zhǎng)期存在或反復(fù)感染，其所致的遲發(fā)超敏反應(yīng)可加重輸卵管損傷衣原體感染的癥狀不明顯常導(dǎo)致嚴(yán)重輸卵管黏膜結(jié)構(gòu)及功能破壞，并可引起盆腔廣泛粘連,支原體,從生

7、殖道分離出的支原體有溶脲脲原體、人型支原體及生殖器支原體與盆腔炎有關(guān)的主要為前兩種從2%-20%輸卵管炎的膿汁中分離出支原體但支原體是否可單獨(dú)引起生殖道炎癥仍有爭(zhēng)論,支原體電鏡照片,,內(nèi)源性病原體,來(lái)自原寄居于陰道內(nèi)的菌群包括需氧菌及厭氧菌 可以僅為需氧菌感染 也可以僅為厭氧菌感染但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見(jiàn),PID的高危因素,高危因素,性活動(dòng)：不良的性行為下生殖道感染 ：淋病奈瑟菌性宮頸炎衣原體性宮頸炎細(xì)菌

8、性陰道病宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染性衛(wèi)生不良 避孕措施（IUD）鄰近器官炎癥,急性PID的臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn)特點(diǎn),因炎癥輕重及范圍大小而不同 輕者無(wú)癥狀或癥狀輕微 常見(jiàn)癥狀為下腹痛、發(fā)熱、 陰道分泌物增多 病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱 及消化系統(tǒng)癥狀 可發(fā)生感染性休克,典型病原體感染的表現(xiàn)淋病奈瑟菌： 經(jīng)期、起病急、高熱、輸卵管積膿、 腹膜炎明顯，F(xiàn)itz-Hugh-Curtis綜合征衣原體

9、： 起病緩慢、低熱不退、癥狀較輕、病程拖延厭氧菌： 反復(fù)發(fā)作、膿腫形成,,病原體不同，臨床表現(xiàn)有差異,診 斷,PID診斷面臨的問(wèn)題理想的診斷標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn),PID診斷面臨的問(wèn)題,臨床診斷：不準(zhǔn)確 診斷有癥狀的PID的PPV為65-90%（與腹腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)比較）PID癥狀及體征(靜止性或隱匿性） 做出正確診斷比較困難,理想的診斷標(biāo)準(zhǔn),敏感性高

10、 可發(fā)現(xiàn)輕微病例特異性強(qiáng) 避免非炎癥患者應(yīng)用抗生素,PID的診斷,基本標(biāo)準(zhǔn) (Minimum criteria)附加標(biāo)準(zhǔn) (Additional criteria)特異標(biāo)準(zhǔn)（Specific criteria）,PID的診斷(2006,美國(guó)CDC),《中國(guó)盆腔炎性疾病診治草案》最低診斷標(biāo)準(zhǔn)(minimum criteria) 宮頸舉痛或 子宮壓痛或 附件壓痛 若三者均必須具備，那么，就會(huì)導(dǎo)致診斷

11、敏感性下降,附加標(biāo)準(zhǔn)(Additional criteria),體溫超過(guò)38.3℃（口表）宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見(jiàn)到白細(xì)胞（2002 開(kāi)始）紅細(xì)胞沉降率升高C—反應(yīng)蛋白升高實(shí)驗(yàn)室證實(shí)宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽(yáng)性,特異標(biāo)準(zhǔn)（specific criteria） 子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎 陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵 管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有 盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊 腹腔鏡

12、檢查發(fā)現(xiàn)PID征象,腹腔鏡診斷PID標(biāo)準(zhǔn),輸卵管表面明顯充血 輸卵管壁水腫 輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物 腹腔鏡診斷準(zhǔn)確，并能直接采取感染 部位的分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，但臨床應(yīng) 用有一定局限性,PID的治療,治 療 原 則,主要為抗生素藥物治療必要時(shí)行手術(shù)治療,絕大多數(shù)盆腔炎經(jīng)恰當(dāng)?shù)目股刂委熌軓氐字斡?急性盆腔炎性疾病治療原則,急性盆腔炎入院治療 經(jīng)驗(yàn)用藥：聯(lián)合、廣譜、靜脈， 同時(shí)病原體培養(yǎng)+藥敏

13、 用藥及時(shí)，時(shí)間足：10--14天 抗生素更換原則,抗生素更換的原則,靜脈用藥24~48小時(shí)未見(jiàn)癥狀明緩解 用藥與藥敏結(jié)果不符合 按藥敏選擇，或仍按廣譜要求選擇 所更換藥物要升高檔次,有效治療方案,頭孢類+阿奇霉素喹諾酮類+硝唑類克林霉素+氨基糖甙類青霉素類+氨基糖甙類+硝唑類,,,輕度盆腔炎癥及靜脈用藥后的維持治療,口服抗生素聯(lián)合應(yīng)用抗非淋治療,口服阿奇霉素類抗生素,,美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心（CDC）推薦患有非淋球

14、菌性尿道炎，慢性盆腔炎性疾病，附睪炎及淋病的患者，其抗感染治療應(yīng)包括抗衣原體及淋球菌----希舒美被推薦為首選標(biāo)準(zhǔn)藥物。 傳統(tǒng)抗生素治療非淋性性傳播疾病，需每日服藥2次至3次，連續(xù)服用7-10天，如果漏服，將影響療效或引起復(fù)發(fā)，增加了治療的難度。希舒美只需單劑1克（4片）一次口服，方便、簡(jiǎn)便、可靠。,手術(shù)指征,輸卵管卵巢膿腫（TOA）或盆腔膿腫： 藥物治療48小時(shí)不緩解膿腫持續(xù)存在：有效治療2~3周后仍存在治療過(guò)程中膿腫破裂

15、治療效果差，出現(xiàn)中毒癥狀或休克,醫(yī)學(xué)百事通，網(wǎng)絡(luò)會(huì)診,手術(shù)方式,剖腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)后穹隆切開(kāi)引流,性伴侶治療,淋病或沙眼衣原體感染引起PID患者的男性性伴感染時(shí)常無(wú)癥狀對(duì)PID患者出現(xiàn)癥狀前60日內(nèi)接觸過(guò)的性伴進(jìn)行檢查和治療無(wú)論P(yáng)ID患者分離的病原體如何，均應(yīng)建議患者的性伴進(jìn)行STI的檢測(cè)和治療,PID治療的隨訪,藥物治療的患者，應(yīng)在治療72小時(shí)后隨訪、評(píng)價(jià)療效在此期間病情無(wú)好轉(zhuǎn)的患者需更換抗生素或手術(shù)治療對(duì)于沙眼衣原體和

16、淋病奈瑟菌感染的PID患者，應(yīng)在治療結(jié)束后4-6周時(shí)重新篩查上述病原體,病例討論1,A，30歲，腹脹、右上腹陣發(fā)性疼痛3月。月經(jīng)規(guī)律，無(wú)痛經(jīng)。生育史：0—0—1—0/2年前人工流產(chǎn)一次。一年前，曾有下腹痛、白帶增多病史。口服左氧氟沙星2周，癥狀消失。PV：外陰、陰道（—）， 宮頸輕度糜爛樣改變，無(wú)舉痛； 子宮后位，正常大小，活動(dòng)無(wú)壓痛；,,子宮直腸陷凹可及數(shù)粒輕度觸痛小結(jié)節(jié)，有附件

17、稍有增厚，條索感,輕度壓痛；左附件壓痛較明顯，增厚似呈囊性感。B超檢查：子宮直腸陷凹積液26X19X31mm，左卵巢24X22X18mm。問(wèn)題討論：診斷？處理？,,治療：1、希舒美 0.5 , qd po X 14d 奧硝唑 0.25, bid po X 14d 2、1月后HSG示：右輸卵管未顯影， 左側(cè)積