創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理

1、第九章 創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理 第一節(jié)　　損傷　 第二節(jié)　　燒傷 第三節(jié) 咬傷,第一節(jié) 損 傷教學(xué)目標(biāo)了解：病因分類 輔助檢查 護(hù)理評(píng)估 健康教育熟悉：損傷概念 病理生理 處理原則掌握：臨床表現(xiàn) 護(hù)理診斷 護(hù)理措施,,損 傷,,損傷（injury）：指人體受到外界各種創(chuàng)傷因素作用所引起的皮膚、肌組織、骨、臟腑等組織結(jié)構(gòu)的破壞，及其所帶來的局部和全身的反應(yīng)。,概　　念,,損 傷,,一

2、、按致傷原因分類　 銳器：刺傷、切割傷　 鈍性暴力：挫傷、擠壓傷、扭傷　 切線動(dòng)力：擦傷、撕裂傷　 子彈彈片：火器傷　 高壓高速氣浪：震蕩傷,病因和分類,,損 傷,,二、按損傷部位分類 按大部位：顱腦傷、胸部傷、腹部傷、　　　　　 肢體傷、脊柱脊髓傷等 按組織器官：軟組織損傷、骨折、　　　　　　 脫位、內(nèi)臟破裂,病因和分類,,損 傷,,三、按傷后皮膚完整性分類　 皮膚完整：閉合性創(chuàng)傷 皮膚

3、破損：開放性創(chuàng)傷 盲管傷 貫通傷 切線傷 反跳傷,病因和分類,,損 傷,,四、按傷情輕重分類 輕傷：局部軟組織傷 中傷：廣泛軟組織傷 開放性骨折 肢體擠壓傷 一般腹腔臟器傷 重傷：危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾,病因和分類,,損 傷,,一、局部反應(yīng):創(chuàng)傷性炎癥二、全身性反應(yīng):應(yīng)激反應(yīng) （一）體溫變化 （二）內(nèi)分泌系統(tǒng)

4、變化 （三）代謝變化 （四）免疫功能變化,病 理 生 理,,損 傷,,三、損傷的修復(fù)（一）修復(fù)過程　 充填期：炎癥反應(yīng)階段　 增生期：肉芽形成階段　 塑形期：組織塑形階段（二）損傷的愈合類型 一期愈合：原發(fā)愈合 二期愈合：瘢痕愈合（三）影響損傷愈合的因素 局部：細(xì)菌感染 異物 血運(yùn)障礙 傷口位于關(guān)節(jié)處 全身：年齡 慢性

5、疾病 營養(yǎng)不良 激素 免疫力低下,病 理 生 理,,損 傷,,一、局部表現(xiàn)?。ㄒ唬┨弁础。ǘ┠[脹?。ㄈ┕δ苷系K?。ㄋ模﹦?chuàng)口及創(chuàng)面,臨 床 表 現(xiàn),,損 傷,,二、全身表現(xiàn)（一）炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）　　 體溫：＞38℃或＜36℃　　 脈搏：加快＞90次/分鐘 　　 血壓：舒張壓升高　休克時(shí)血壓下降　　 呼吸：＞20次/分鐘　 白細(xì)胞計(jì)數(shù):＞12×109/L或＜

6、4×109/L,臨 床 表 現(xiàn),,損 傷,,二、全身表現(xiàn) （一）炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） （二）神志：焦慮、失眠、抑郁、昏迷 （三）創(chuàng)傷刺激：口渴、尿少、尿比重 （四）酸堿平衡紊亂,臨 床 表 現(xiàn),,損 傷,,三、并發(fā)癥 （一）感染：化膿性　特異性 （二）休克：低血容量性　感染性 （三）脂肪栓塞綜合征 （四）應(yīng)激性潰瘍 （五）擠壓綜合征 （六）多系統(tǒng)器官功能衰竭,臨 床 表 現(xiàn),,損 傷,,一、實(shí)驗(yàn)

7、室檢查 二、影像學(xué)檢查 三、穿刺和導(dǎo)管檢查 四、中心靜脈壓測(cè)定 五、手術(shù)探查,輔 助 檢 查,,損 傷,,一、手術(shù)治療　 （一）清創(chuàng)術(shù)：清洗去污 麻醉與清創(chuàng) 縫合及引流 包扎 （二）手術(shù)探查二、非手術(shù)治療 （一）抗感染 （二）換藥,處 理 原 則,,損 傷,,一、術(shù)前評(píng)估　

8、（一）健康史 （二）身體狀況 （三）心理及社會(huì)支持情況二、術(shù)后評(píng)估 （一）局部傷口情況：出血、感染等 （二）全身情況：擠壓綜合征等,護(hù) 理 評(píng) 估,,損 傷,,一、體液不足　 二、疼痛　 三、組織完整性受損　 四、軀體移動(dòng)障礙　 五、潛在并發(fā)癥,護(hù)　理　診　斷,※,,損 傷,,一、急 救（一）復(fù)蘇 口對(duì)口 面罩 插管心肺復(fù)蘇

9、胸外按壓 除顫 強(qiáng)心藥 開胸（二）通氣 清除異物 開放氣道 環(huán)甲膜穿刺或切開 氣管插管 氣管切開,護(hù)　理　措　施,,,,,,,,※,,損 傷,,一、急 救 （三）止血 1.指壓法 2.加壓包扎法 3.填塞法 4.止血帶法 （四）包扎 目的：保護(hù)傷口 減少污染

10、 壓迫止血 固定骨折 止痛 要求：動(dòng)作輕巧 松緊適宜,護(hù)　理　措　施,※,,損 傷,,一、急 救 （五）固定 減輕疼痛 避免進(jìn)一步損傷 （六）搬運(yùn)　 保持傷處穩(wěn)定 勿彎曲扭動(dòng),護(hù)　理　措　施,※,,損 傷,,二、進(jìn)一步處理（一）判斷傷情 搶救生命 1.致命性創(chuàng)傷 2.生命體征尚平穩(wěn)的外傷 3.潛在性創(chuàng)傷（二）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 心理支持（三

11、）開放性傷口處理 1.擦傷 2.清潔傷口 3.污染傷口 4.感染傷口,護(hù)　理　措　施,※,,損 傷,,二、進(jìn)一步處理 （四）閉合性創(chuàng)傷處理 軟組織：先冷敷 后熱敷 包扎制動(dòng) 骨折及脫位：復(fù)位 固定 牽引 （五）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,護(hù)　理　措　施,※,,損 傷,,一、加強(qiáng)安全防護(hù)意識(shí) 二、發(fā)生損傷，及時(shí)就診 三、早期清創(chuàng)及注射破傷風(fēng)抗毒素

12、 四、恢復(fù)期病人加強(qiáng)功能鍛煉,健 康 教 育,,損 傷,,概念：機(jī)械性損傷　　　　　　　　　　局部損傷　　病理改變　　全身　　　　　　　　　　修復(fù) 急救 護(hù)理 進(jìn)一步處理 健康教育,小 結(jié),,,,,,第九章　損傷病人的護(hù)理 第一節(jié)　　創(chuàng)傷　 第二節(jié)　　燒傷 第三節(jié) 咬傷,第一節(jié) 燒

13、 傷教學(xué)目標(biāo)了解：病因 病理生理 護(hù)理評(píng)估 健康教育熟悉：燒傷概念 臨床表現(xiàn) 處理原則掌握：分類和面積估算 護(hù)理診斷 護(hù)理措施,,燒 傷,,燒傷（burn）：是由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱?！　∪纾簾崃齻』瘜W(xué)燒傷　 電燒傷 　放射傷,概　　念,,燒 傷,,病 因,居室內(nèi)單發(fā)燒傷 社會(huì)場(chǎng)所群體燒傷 火焰及熱液最常見,,燒 傷,,一、燒傷面積的估算 二、燒傷深度的

14、判斷　三、按燒傷程度分類,分類和面積估計(jì),※,,燒 傷,,一、燒傷面積的估算(中國新九分法)　　　　部　位　　　　　　　　占成人體表面積%　　　　　　　　　發(fā)部　　　　　3　　　　頭　頸　　面部　　　　　3　　　9×1 　　　　　　　　　　　頸部　　　　　3　　　　　　　　　雙手　　　　　5　　　　雙上肢　　雙前臂　　　　6　　　9×2　　　　　　　　　雙上臂　　　　7　　　　　　　　　前　　　

15、　　 13　　　　軀　干　　后　　　　　 13　　 9×3　　　　　　　　　會(huì)陰　　　　　1　　　　　　　　　雙臀　　　　　5　　　　雙下肢　　雙大腿　　　 21　　 9×5+1　　　　　　　　　雙小腿　　　 13　　　　　　　　　雙足　　　　　7,分類和面積估計(jì),,,,,,,,,※,,燒 傷,,兒童估計(jì)燒傷面積公式: 頭頸部面積％=9％+(12-年齡)％ 雙下肢面

16、積％=46％-(12-年齡)％ 手掌估計(jì)法:1％,分類和面積估計(jì),,,※,,燒 傷,,二、燒傷深度的判斷（三度四分法）?、?#176;：表皮淺層　 3～7天痊愈　淺Ⅱ°：表皮生發(fā)層　 1～2周愈合　深Ⅱ°：真皮層　3～4周修復(fù) 　Ⅲ°：全皮層　皮下　肌肉　骨骼,分類和面積估計(jì),※,,燒 傷,,三、燒傷嚴(yán)重程度的分類 　輕度：Ⅱ°燒傷面積＜9% 　 中度：Ⅱ°

17、;燒傷面積10～29%　　　　　或Ⅲ°燒傷面積＜10%　　重度：燒傷總面積30 ～ 49% 　?、?#176;燒傷面積10 ～ 19%　　 面積不達(dá)百分比，有嚴(yán)重并發(fā)癥　　特重度：Ⅲ°燒傷面積﹥ 20%　　　　　 燒傷總面積﹥ 50%　 有嚴(yán)重并發(fā)癥,分類和面積估計(jì),※,,燒 傷,,一、急性體液滲出期（休克期）　　 持續(xù)36～48小時(shí)　　　 傷后2～8

18、小時(shí)滲出最多　　　 48小時(shí)后逐漸恢復(fù)二、急性感染期　　　　　　　　 局部　　 燒傷早期 　　　　　　　　 全身　　 傷后2～3周三、修復(fù)期　　 淺度燒傷　　自行修復(fù)　　 深Ⅱ°燒傷　殘存上皮島融合　　 Ⅲ°燒傷　　皮膚移植,病 理 生 理,,,燒 傷,,一、癥狀 （一）疼痛：劇烈 （二）休克：低血容量性 （三）發(fā)熱二、體征 （一）燒傷程度 （二）吸入性

19、燒傷 診斷：1.燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉　　　 2.呼吸道刺激癥狀　　　 3.口鼻周深度燒傷,臨 床 表 現(xiàn),,燒 傷,,一、現(xiàn)場(chǎng)急救?。ㄒ唬┭杆倜撾x熱源?。ǘ┚S護(hù)呼吸道通暢　（三）保護(hù)創(chuàng)面,處 理 原 則,,燒 傷,,二、燒傷休克處理（一）主要表現(xiàn)：心率快 脈搏細(xì)弱 血壓下降 呼吸淺快 口渴 尿少 煩躁（二）補(bǔ)液方案第1個(gè)24h：1.5m

20、l/Kg/1%燒傷面積＋水2000ml第2個(gè)24h:晶體膠體液為第1個(gè)24h的一半＋水2000ml（三）密切觀察 1.每小時(shí)尿量﹥20ml 2.收縮壓﹥90mmHg 脈壓﹥20mmHg 3.安靜無煩躁 4.呼吸情況,處 理 原 則,,燒 傷,,三、創(chuàng)面處理 原則：保護(hù)創(chuàng)面 防治感染 恢復(fù)功能 Ⅰ°：無特殊處理 可自行消退 淺Ⅱ°：保留水皰皮 消毒包扎 深度：創(chuàng)面

21、消毒 切痂植皮,處 理 原 則,,燒 傷,,四、燒傷感染 （一）感染原因 1.外源性 2.腸源性 3.醫(yī)源性 4.肺部感染 （二）感染處理 1.及時(shí)糾正休克 2.正確處理創(chuàng)面 3.抗生素的應(yīng)用 4.保護(hù)性隔離及營養(yǎng)支持,處 理 原 則,,燒 傷,,一、健康史及相關(guān)因素 二、身體狀況 三、心理和社會(huì)支持情況,護(hù) 理 評(píng) 估,,燒 傷,

22、,一、有窒息的危險(xiǎn) 二、體液不足 三、皮膚完整性受損 四、自我形象紊亂 五、營養(yǎng)失調(diào) 六、潛在并發(fā)癥,護(hù) 理 診 斷,※,,燒 傷,,一、維持有效呼吸的護(hù)理 二、補(bǔ)液的護(hù)理 三、創(chuàng)面的護(hù)理 四、心理護(hù)理 五、基礎(chǔ)護(hù)理,護(hù)　理　措　施,※,,燒 傷,,一、安全教育:防火滅火 火災(zāi)自救二、指導(dǎo)康復(fù)鍛煉：早期及恢復(fù)期三、宣傳燒傷整形知識(shí),健 康 教 育,,燒 傷,,正確估

23、計(jì)傷情 掌握急救措施 及時(shí)糾正休克 有效控制感染,小 結(jié),第三節(jié)　咬　傷 　　一、蛇咬傷　　　二、獸咬傷（狂犬?。?蛇咬傷,,一、病因病理 神經(jīng)毒素 蛇毒 混合毒素 血液毒素,,,,蛇咬傷,,二、臨床表現(xiàn) 局部：腫脹　疼痛　血皰　瘀血　　　　 淋巴結(jié)腫大　組織壞死 全

24、身：頭暈?zāi)垦！┰辍√撊酢“l(fā)熱　　　　 惡心嘔吐　肌肉震顫　軟癱　　　 出血　呼吸困難　呼吸循環(huán)衰竭 化驗(yàn):血小板 凝血酶源時(shí)間 血紅蛋白尿,,,,蛇咬傷,,三、處理原則 (一)傷口排毒 (二)解蛇毒藥 (三)全身支持用藥,,蛇咬傷,,四、護(hù)理措施（一）急救措施　　 1.穩(wěn)定情緒　　 2.綁扎傷肢　　 3.排出毒液　　 4.局部降溫（二）密切觀察病情

25、 生命體征 神志 尿量 （三）全身支持護(hù)理　　 輸血 補(bǔ)液 抗休克 抗過敏（四）健康教育　　 1.野外活動(dòng)注意事項(xiàng) 2.自救與互救知識(shí)宣傳 3.注意飲食,※,犬咬傷,,一、病因病理 狂犬病病毒 神經(jīng)組織 中樞神經(jīng) 狂犬病 二、臨床表現(xiàn) (一)潛伏期：30-60天 (二)前驅(qū)期：傷周麻木、疼痛至全身 (三)興奮期：發(fā)熱、煩躁、乏力、恐水

26、 怕風(fēng)、抽搐 (四)麻痹期：進(jìn)行性癱瘓、昏迷、全身衰竭,,,,犬咬傷,,三、護(hù)理措施 （一）傷口清創(chuàng): 沖洗　開放引流 （二）免疫: 狂犬病疫苗 （三）健康教育 （四）傷后護(hù)理:心理護(hù)理、減輕痛苦 對(duì)癥處理、嚴(yán)密隔離,※,,一、清創(chuàng)術(shù)（一）概念 是指在一定時(shí)間內(nèi)利用局部浸潤或全身麻醉方法，通過對(duì)一般性污染傷口的處理，使之變?yōu)榍鍧崅?，并?zhēng)取一期愈合