coflex治療高齡腰椎管狹窄癥

1、Coflex治療高齡腰椎管狹窄癥,L45椎間,L34椎間,,MRI,,,X-ray,治療方案？,椎管減壓 椎間植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定固定節(jié)段：L34、L45,+,融合手術(shù)的缺點(diǎn),腰椎融合節(jié)段活動(dòng)度的喪失 創(chuàng)傷大，內(nèi)固定需取出促進(jìn)相鄰節(jié)段的退變-- “導(dǎo)致不穩(wěn)、椎管狹窄以及椎間盤(pán)退變性疾病等 等。。?！?,減壓融合固定術(shù)后——相鄰節(jié)段退變,,,不融合病變節(jié)段，盡可能保留其生理活動(dòng)，調(diào)整負(fù)荷傳遞，緩解疼痛采用動(dòng)

2、態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)+椎管減壓Coflex,,術(shù)后X-ray,腰椎棘突間植入裝置,脊柱融合是治療腰椎退變性疾患最常用的手術(shù)方式，臨床療效肯定，而與這一手術(shù)方式相關(guān)的并發(fā)癥也并不少見(jiàn)。不融合病變節(jié)段，盡可能保留其生理活動(dòng)，調(diào)整負(fù)荷傳遞，緩解疼痛的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)越來(lái)越受到學(xué)者們的重視。隨著材料科學(xué)以及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，1986年法國(guó)學(xué)者Sénégas研制出一種由人工韌帶捆綁固定的鈦制棘突間撐開(kāi)器——Wallis系統(tǒng)，此后2

3、0多年，陸續(xù)有多種新型棘突間撐開(kāi)系統(tǒng)研制成功并應(yīng)用于臨床，如X-STOP、ExtenSure、Coflex和DIAM等。,病理基礎(chǔ),1、腰椎管狹窄椎間盤(pán)退變后，椎間隙高度下降小關(guān)節(jié)退變?cè)錾?，椎間穩(wěn)定性下降，繼而黃韌帶肥厚、皺褶。椎管狹窄的癥狀在60歲以后出現(xiàn)并加重的可能性較大。神經(jīng)功能障礙則主要?dú)w因于馬尾以及腰骶神經(jīng)根在行經(jīng)椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管時(shí)受到的直接壓迫，阻礙了局部的血液供應(yīng)、神經(jīng)代謝。腰椎伸展時(shí)，皺褶的黃韌帶突向前方，

4、而纖維環(huán)后部則向后突出，兩者共同導(dǎo)致中央椎管和側(cè)隱窩的容積進(jìn)一步減小，而神經(jīng)根管的狹窄主要是由于小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊被下位椎體的上關(guān)節(jié)面推向前方。相反，腰部屈曲時(shí)皺褶的黃韌帶被拉伸，小關(guān)節(jié)松弛，椎管面積相對(duì)增大，癥狀緩解或消失。,,2、腰椎間盤(pán)退變椎間盤(pán)退變本身也是下腰痛的重要原因。椎間盤(pán)內(nèi)壓力增高時(shí)，髓核組織以及其他一些致痛因子突入纖維環(huán)裂隙，刺激相應(yīng)的神經(jīng)末梢引起疼痛。椎間盤(pán)退變尤其是后外側(cè)纖維環(huán)的退變，導(dǎo)致的椎間隙高度下降是脊柱其

5、他結(jié)構(gòu)如黃韌帶、小關(guān)節(jié)等退變的主要根源。,,3、小關(guān)節(jié)病變?cè)谌说囊簧?，下腰痛的發(fā)病率約為60%-90%，其中有15%-40%的慢性下腰痛來(lái)源于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的病變，即所謂的“小關(guān)節(jié)源性腰痛（Facetogenic Pain）”關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的感覺(jué)神經(jīng)支配來(lái)源于脊神經(jīng)后根的內(nèi)側(cè)支。伴隨著腰椎其他解剖結(jié)構(gòu)的退行性改變，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨贅增生，關(guān)節(jié)囊松弛、肥厚、撕裂，載荷傳遞方式隨之改變。這些改變雖可在某種程度上使小關(guān)節(jié)趨于穩(wěn)定，活動(dòng)度下降。

6、但另一方面，尤其在后伸位時(shí)，小關(guān)節(jié)載荷增加，關(guān)節(jié)囊的畸變以及增生的骨贅使得中央椎管和神經(jīng)根受壓進(jìn)一步加重。小關(guān)節(jié)和其他滑膜關(guān)節(jié)一樣，退變性的骨性關(guān)節(jié)炎會(huì)破壞關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致疼痛和關(guān)節(jié)面的擴(kuò)大，這也是導(dǎo)致神經(jīng)通道狹窄的重要原因。,生物力學(xué)研究,1、在腰椎病變間隙上下兩棘突之間置入撐開(kāi)裝置，可使相應(yīng)節(jié)段保持輕度前屈，阻止其過(guò)度后伸。脊柱中后柱在縱向牽引力的作用下，突入椎管的黃韌帶皺褶以及纖維環(huán)后部被拉伸展開(kāi)，椎管面積增大；小關(guān)節(jié)負(fù)荷減輕，突向

7、前方的關(guān)節(jié)囊后撤，側(cè)隱窩以及椎間孔相對(duì)擴(kuò)大，從而解放受壓的神經(jīng)組織，恢復(fù)其血液供應(yīng)，達(dá)到治療目的。,,2、棘突間撐開(kāi)器用于椎間盤(pán)退變相關(guān)的下腰痛，可恢復(fù)椎間隙高度，卸載纖維環(huán)后部的病理性負(fù)荷，從而減輕竇椎神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)末梢受到的機(jī)械刺激，緩解疼痛。,Coflex,Jacques Samani 醫(yī)生于1994年發(fā)明Coflex裝置最初被稱(chēng)為椎間“U”形固定裝置 1995年由Fixano SAS公司推廣到市場(chǎng)2005年更名為Coflex

8、Coflex：cofunctioning of flexion and extension—“抗伸縮綽綽有余”Coflex系統(tǒng)已被FDA-IDE批準(zhǔn)目前正在美國(guó)進(jìn)行多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),科學(xué)性測(cè)試結(jié)果,機(jī)械測(cè)試： Coflex裝置的外形設(shè)計(jì)和量綱一直未變，目前應(yīng)用的裝置由碾磨工藝生產(chǎn)。測(cè)試表明，碾磨工藝生產(chǎn)裝置確保Coflex裝置在最小尺寸上可以承受足夠的機(jī)械強(qiáng)度。壓力測(cè)試：實(shí)驗(yàn)表明，給于鈦合金（Ti6Al4V）小于15

9、Hz頻率的周期性應(yīng)力不會(huì)影響材料的性能。靜態(tài)壓力測(cè)試：結(jié)果顯示，Coflex植入人體所受的平均壓力為239N。動(dòng)力壓力測(cè)試：對(duì)于1000萬(wàn)個(gè)周期應(yīng)力作用下， Coflex裝置可承受3倍于棘突對(duì)裝置應(yīng)力的負(fù)荷。扭轉(zhuǎn)力測(cè)試：主要測(cè)試翼狀突起的受力情況，因?yàn)榧怪艿脚まD(zhuǎn)力作用時(shí)，翼狀突起對(duì)椎板產(chǎn)生阻力，并且受垂直方向上的作用力的影響。扭轉(zhuǎn)疲勞測(cè)試：在1000萬(wàn)應(yīng)力周期的作用力下， Coflex裝置所能承受的最大的扭轉(zhuǎn)力為75N。Co

10、flex裝置的磨損特征測(cè)試： Coflex裝置是由鈦合金碾磨而成的一個(gè)整體部件，無(wú)其他附屬結(jié)構(gòu)。這種設(shè)計(jì)減少了磨損消耗以及產(chǎn)生碎屑的可能性。Coflex裝置的體內(nèi)負(fù)荷環(huán)境：機(jī)械測(cè)試以及其他臨床應(yīng)用前的測(cè)試表明，該裝置可以承受各種生理?xiàng)l件下產(chǎn)生的應(yīng)力負(fù)荷，無(wú)裝置斷裂以及棘突受損情況發(fā)生。,手術(shù)適應(yīng)癥,主要適應(yīng)癥：維持或者恢復(fù)后柱功能用于：退行性腰椎管狹窄癥關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)引起的下腰痛腰椎間盤(pán)突出癥退變性腰椎間盤(pán)疾病,手術(shù)適應(yīng)癥,次

11、要適應(yīng)癥防止相鄰節(jié)段退變加重(Topping-off)伴有后柱不穩(wěn)定的腰椎間盤(pán)突出癥患者,手術(shù)禁忌癥,L5S13個(gè)節(jié)段及以上病變嚴(yán)重骨質(zhì)疏松嚴(yán)重失穩(wěn)（2度以上滑脫）棘突過(guò)短或者缺失相關(guān)疾病不能耐受手術(shù),,coflex 手術(shù)技巧,,,準(zhǔn)備工作,,患者體位,患者俯臥于手術(shù)架,避免需要手術(shù)操作的節(jié)段過(guò)度前凸. 中立位,這樣有利于手術(shù)減壓和棘突間的合適牽伸。,,患者體位,外觀上看需要手術(shù)節(jié)段皮膚平整，無(wú)凹陷，達(dá)到平背狀態(tài)

12、C臂機(jī)透視見(jiàn) 椎間隙高度無(wú)丟失的患者，要求椎間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)無(wú)錯(cuò)位，椎間孔高度恢復(fù) 椎間隙高度丟失的患者，要求手術(shù)節(jié)段終板平行。,,準(zhǔn)備工作,行正中切口自棘突旁開(kāi)0.5－1cm切開(kāi)腰背筋膜，銳性分離棘旁肌肉，保留完整的棘上韌帶,棘上韌帶的保留,保留棘上韌帶為一寬條，從棘突上剝離,,,準(zhǔn)備工作,從椎板上剝離椎旁肌肉,保留關(guān)節(jié)囊.,,準(zhǔn)備工作,沿下緣切開(kāi)棘上韌帶，保留之，使之成為一厚的折頁(yè)，牽向外側(cè).可能的話,將棘上韌

13、帶和一小部分骨組織一并切開(kāi).這會(huì)加速韌帶重建后的愈合.,,,棘間韌帶的處理,切除棘間韌帶:,切除棘間韌帶,棘突邊的骨贅也要切除,因?yàn)樗赡茏钃跫婚g假體的植入.切除棘間韌帶時(shí)，注意保護(hù)棘突,,微創(chuàng)減壓,切除黃韌帶然后進(jìn)行微創(chuàng)減壓,解除各處對(duì)神經(jīng)根的壓迫,,,,,,,,,,,植入部位的準(zhǔn)備,切除部分骨質(zhì),保證接觸面平整,為了更好的保證棘突與假體接觸,建議略微切除點(diǎn)棘突.,,,植入部位的準(zhǔn)備,為了確保植入物植入的正確深度,需對(duì)一小部分椎

14、板進(jìn)行表面處理.,,coflex? 試模,試模用于確定假體的規(guī)格試模放于棘突間隙,與棘突接觸,就可評(píng)估出假體的規(guī)格,,植入部位的準(zhǔn)備,以試模站立，兩側(cè)緊密貼合棘突為準(zhǔn),,假體植入,,使用專(zhuān)門(mén)配備的撐開(kāi)鉗,在產(chǎn)品兩翼中部將其略微撐開(kāi),以確保產(chǎn)品植入的正確深度. 使用專(zhuān)門(mén)的槌子,將產(chǎn)品植入.,,假體植入,正確的植入深度是:離硬脊膜2—5mm后,球頭的探針能在該間隙自由通過(guò).若植入不到標(biāo)準(zhǔn)位置,可再對(duì)椎板表面進(jìn)行處理,或者略微加大槌擊

15、時(shí)的力量.,,咬緊兩翼,如果兩翼與骨的接觸面不夠多的話,可略微咬緊兩翼,以達(dá)到更好的穩(wěn)定性.,,,,,,X-Rays,,,棘上韌帶處理,在棘突上鉆兩個(gè)小孔,用縫線穿過(guò)兩孔,將棘上韌帶“8“字形縫合固定在棘突上.,重新縫合棘上韌帶,,,棘上韌帶的處理,重新縫合棘上韌帶,也可將筋膜和棘上韌帶一并縫合.,,,關(guān)閉切口,關(guān)閉切口依據(jù)醫(yī)生喜好,放置引流管.棘旁肌肉縫至棘上韌帶.常規(guī)縫合皮膚.,,雙節(jié)段植入,若實(shí)行雙節(jié)段減壓,植入物必須相應(yīng)調(diào)

16、整合適的植入深度,避免上下兩翼的重疊.,,X-Rays,術(shù)后處理,術(shù)后常規(guī)抗生素、脫水劑治療3至5天，配合中藥活血化瘀治療。臥床3--4天，復(fù)查X片后佩帶腰圍起床，行走活動(dòng)，囑患者術(shù)后2月內(nèi)避免彎腰負(fù)重。,經(jīng)驗(yàn),術(shù)前、術(shù)中電透定位確認(rèn)節(jié)段及固定后位置（不可盲目自信）。盡量維護(hù)后路穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，包括注意完整保護(hù)棘上韌帶、保留關(guān)節(jié)囊等等。掌握減壓的尺度及范圍，不可太過(guò)（造成棘突游離或骨折），也不能不夠（減壓目的達(dá)不到，術(shù)后癥狀改善不明顯）。

17、注意假體放置的深度，2—5mm，在棘突長(zhǎng)度允許的情況下盡量保證與硬膜囊5mm間隙。雙節(jié)段放置Coflex應(yīng)先下后上，不能急于鎖死，避免重疊。術(shù)后早下地很重要，避免彎腰。,典型病例,1、蔡XX，女性，82歲，出現(xiàn)下腰痛伴間歇性跛行5年，逐漸加重，伴左下肢酸痛、麻木，經(jīng)保守治療，在半年前出現(xiàn)雙下肢行走乏力、酸脹，約行走100m后需坐下休息，方能再次行走。來(lái)院門(mén)診經(jīng)X片及腰椎MRI檢查為L(zhǎng)34、L45椎間盤(pán)膨出，黃韌帶肥厚，左側(cè)側(cè)隱窩狹

18、窄，診斷為L(zhǎng)34、L45椎管狹窄癥。入院后經(jīng)常規(guī)檢查，三天后在全麻下行L34、L45椎管減壓，側(cè)椎管擴(kuò)大，Coflex內(nèi)固定。,,術(shù)前MRI T1及T2加權(quán)像提示L34、L45椎管狹窄,,冠狀位提示L34左側(cè)隱窩狹窄、L45黃韌帶肥厚增生,,術(shù)后經(jīng)抗炎支持、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，術(shù)后第4天佩帶腰圍起床行走，感雙下肢酸痛、乏力癥狀消失，術(shù)后5天自行一次性行走200m，患者及家屬均非常滿(mǎn)意。術(shù)后3月已能外出短途旅游。,,術(shù)后6月復(fù)查X片,,2、曹X

19、X，女性，76歲，出現(xiàn)下腰部酸脹、重滯下垂10年，3年前腰部不能挺直，呈彎彎腰駝背狀行走，1年前出現(xiàn)間歇性跛行，3月前每次行走5分鐘需要下蹲休息，X片提示腰椎退行性改變，腰椎MRI提示L45黃韌帶肥厚，腰椎管狹窄。入院后經(jīng)常規(guī)檢查，四天后在全麻下行L45椎管減壓，Coflex內(nèi)固定。,,術(shù)前MRI提示L45黃韌帶肥厚，腰椎管狹窄,,術(shù)前過(guò)伸、過(guò)屈位及術(shù)后X-ray,術(shù)后三個(gè)月復(fù)查,術(shù)后經(jīng)抗炎、脫水，配合中藥活血化瘀治療，術(shù)后第4天佩帶腰

20、圍起床行走，患者高興感到自己可以抬頭挺胸行走，次日一次性行走15分鐘，患者感下腰部重滯下垂、需彎腰扶行、間歇性跛行等癥狀均消失，仍有腰部酸脹感。術(shù)后3月復(fù)查，下腰痛、神經(jīng)源性跛行均消除。,F 73歲，單節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥，術(shù)前X光片,術(shù)前MR,術(shù)后X光片,M71歲，單節(jié)段椎間盤(pán)突出合并失穩(wěn)，術(shù)前X光片,術(shù)前MR,術(shù)后X光片,術(shù)后過(guò)伸過(guò)屈位X光片,F80，雙節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥，術(shù)前X光片,術(shù)前MR,術(shù)后X光片,術(shù)后過(guò)伸過(guò)屈位X光片

21、,小結(jié),Coflex棘突間撐開(kāi)器作為一種動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的非融合技術(shù)，越來(lái)越受到學(xué)者們的關(guān)注，從初步的臨床結(jié)果和相關(guān)的生物力學(xué)研究來(lái)看，發(fā)展前景較為樂(lè)觀。同時(shí)，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，棘突間撐開(kāi)器并不是腰椎退變性疾病的終極治療手段，它可能無(wú)法替代脊柱融合手術(shù)，但其至少可以將其作為保守治療與融合手術(shù)之間的過(guò)渡性治療手段，盡可能推遲患者行脊柱融合手術(shù)的時(shí)間。與下腰痛以及腰椎退變相關(guān)的疾病很多，涉及的病理機(jī)制復(fù)雜，必須明確診斷，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇合適的病例