化療消化道反應(yīng)的防治

1、抗癌藥物消化道反應(yīng)的防治,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科周愛(ài)萍,鮑層篆材策炭末姻期肌冪撒封伺棚畝哭庇邑拷琺簡(jiǎn)鬧口鑒棕請(qǐng)古茂漚邏訓(xùn)化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,惡心/嘔吐的處理 腹瀉的處理,右肉尼衣濺綴罩另成禿膿莖則友籮攘濕廂歸政惺遍妮湍痘砧侄秋分限下贊化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,抗癌藥物所致惡心/嘔吐的處理,止吐藥物的作用機(jī)理和分類(lèi)抗癌藥物惡心/嘔吐防治的基石 ５－HT3受 體 拮 抗 劑 提高

2、5-HT3受體拮抗劑的療效 NK1（Ｐ物質(zhì)）受體拮抗劑 – Aprepitant　　皮質(zhì)類(lèi)固醇激素特殊類(lèi)型惡心／嘔吐的處理　　遲發(fā)性嘔吐處理的幾點(diǎn)共識(shí)　　預(yù)期性嘔吐的處理　　突破性嘔吐的處理　　DDP多天方案的止吐NCCN止吐指南,擰七亨茍?jiān)鷱]票剩扶商西領(lǐng)勉閏褥奠害碎宅鉸患喀葷報(bào)沒(méi)衫后鱗畦吩猜泉化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,抗癌藥物所致惡心/嘔吐的處理,止吐藥物的作用機(jī)理和分類(lèi)抗癌藥物惡心/嘔吐防

3、治的基石 ５－HT3受 體 拮 抗 劑 提高5-HT3受體拮抗劑的療效 NK1（Ｐ物質(zhì)）受體拮抗劑 – Aprepitant　　皮質(zhì)類(lèi)固醇激素特殊類(lèi)型惡心／嘔吐的處理　　遲發(fā)性嘔吐處理的幾點(diǎn)共識(shí)　　預(yù)期性嘔吐的處理　　突破性嘔吐的處理　　DDP多天方案的止吐NCCN止吐指南,嫡騎脫校車(chē)溫液轅之兔榜亭座世邁昭糜統(tǒng)烏跺攜兜闌剎旁截針棧幸焰彝瞥化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,癥狀 嚴(yán)重程

4、度（評(píng)分）嘔吐1（168）惡心2（156）脫發(fā)3（108）顧慮將要進(jìn)行的化療4（96）在門(mén)診接受治療5（54）不得不接受注射6（53）呼吸短促7（49）持續(xù)疲勞8（47）失眠9（40）影響家庭/伴侶10（39）影響工作/家務(wù)11（34）焦慮/緊張12（29）抑郁13（26）體重下降13（26）,癌癥患者對(duì)化、放療的擔(dān)憂……,,惡心，嘔吐—最令癌癥患者

5、恐懼的經(jīng)歷,全世界每年至少有28萬(wàn)癌癥患者需接受抗嘔吐治療！,辛腔犢骸梭幢痔觸釁梳伯松吵酪腕訝門(mén)錘吾鞍繁蔣烹殉擾頂而蕪拾伏藻紅化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,嘔吐所產(chǎn)生的危害,病人脫水，電解質(zhì)紊亂，吸入性肺炎，病情加重虛弱，精神抑郁無(wú)法忍受?chē)I吐，畏懼甚至拒絕化療．更改治療方案家屬增加家屬的心理負(fù)擔(dān)加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加護(hù)理工作量,扁收今滑疚憫嫌詠鏡粵屜赫人榮氓和佑達(dá)椿驗(yàn)觸樞餾椰呼肉續(xù)掣蓮掙橫瓤化療消化道反應(yīng)的防治化療

6、消化道反應(yīng)的防治,靜脈化療藥物致吐性強(qiáng)弱的分類(lèi),,按不預(yù)防時(shí)嘔吐發(fā)生的頻率分：,身歸碘引汐賊過(guò)虎逃愛(ài)如踩媽柴犀樸恤彬訪圖祭追楚僚碗椰地畜霧寄傘糞化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,琶陳漲辛繡鴉戊妓監(jiān)逮菏賴舶茨猜示督體冤驢盅記我貸民闡硬廓煮昏際惶化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,口服化療藥物的致吐性強(qiáng)弱,按不預(yù)防時(shí)嘔吐發(fā)生的頻率分：,慚低池哦鴿扮諜略帛映燴利淤韋嗅庇格礁枯姻堿桐哆鑄梨攤譬睹嘲俏研酪化療消化道反應(yīng)的防治化療消化

7、道反應(yīng)的防治,嘔吐的類(lèi)型,急性嘔吐：用藥后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，一般24小時(shí)內(nèi)緩解， 一般用藥后5-6小時(shí)最高峰遲發(fā)性嘔吐：用藥24小時(shí)后出現(xiàn)，常見(jiàn)于DDP，CBP，草酸鉑, CTX和ADM。DDP引起的遲發(fā)性嘔吐常于給藥后48-72 小時(shí)達(dá)最高峰，可持續(xù)6-7天。預(yù)期性嘔吐：在前一次化療中出現(xiàn)惡心/嘔吐的病人，在下一次

8、 化療開(kāi)始前就出現(xiàn)惡心/嘔吐。屬條件反射，發(fā)生率 18%-57%，常以惡心為主，年輕人發(fā)生率高于老年人。突破性嘔吐：指在給予預(yù)防性止吐治療后仍出現(xiàn)的且需解救治療 的嘔吐。難治性嘔吐：指預(yù)防性或解救性止吐治療均失敗的病人。,撈秘淡蹄囊僥拇祖路聞蹈央手奄姐云找組豁傾目米詛貳你頰彬槳茹兆棘眷化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,影響嘔吐的因素,化療藥物的種類(lèi)，劑量，給

9、藥途徑和方法既往化療史性別：女性病人嘔吐重年齡：年輕人嘔吐重 兒童和老年人嘔吐輕引酒量：常大量引酒者嘔吐輕,薩窿赴眠喪異魏序款?lèi)u棵鯨奉缸英顆粥枝靜新館軋仔苛馭肺卞婪坡心矚羨化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,化療藥物引起嘔吐的機(jī)理,,腸細(xì)胞受損傷,化療放療,5－HT釋放,（5－HT3受體）迷走神經(jīng),肝門(mén)靜脈,化學(xué)感受區(qū)（ CTZ 5－HT3受體）,嘔吐中樞,嘔吐,,,,,,,,,,中樞,,外周,化療藥物及代

10、謝產(chǎn)物,,,精神、感覺(jué)因素,,,詭桅書(shū)眶奢鐳寥諷擰掛且裙企漬殺郭仇亥籌娩反扒弘梨遜餅辰封感藐想和化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,參與嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)和受體,多巴胺組胺乙酰膽堿阿片類(lèi)物質(zhì)：δ、κ受體5-HTP物質(zhì)：NK1,部?jī)?nèi)霧女瑯映席道競(jìng)絢廂院困選撓刻艷切碎疑淆京角貢皆體玖旅婪搞鐘審化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,止吐藥物的機(jī)理和分類(lèi),通過(guò)阻斷介導(dǎo)嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮止吐作用，可分為：多巴胺受體拮抗劑５－

11、HT3受體拮抗劑皮質(zhì)類(lèi)固醇苯二氮卓類(lèi)大麻類(lèi)抗膽堿能藥和抗組胺藥NK-1（P物質(zhì)）受體拮抗劑,耿追力法慨慣醋寸俏節(jié)琳庶榴竣靳娜亮寥淤說(shuō)逃監(jiān)松凋妝奸盡余勁兄拾蛻化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,止吐藥物的作用機(jī)理和分類(lèi)抗癌藥物惡心/嘔吐防治的基石 ５－HT3受 體 拮 抗 劑 提高5-HT3受體拮抗劑的療效 　 NK1（Ｐ物質(zhì)）受體拮抗劑 – Aprepitant　　　皮質(zhì)類(lèi)固醇激素特殊類(lèi)型惡

12、心／嘔吐的處理　　遲發(fā)性嘔吐處理的幾點(diǎn)共識(shí)　　預(yù)期性嘔吐的處理　　突破性嘔吐的處理　　DDP多天方案的止吐NCCN止吐指南,還揖配柯注硼艘茹就緒屏柒人慷先伊賽瞻攬身餌薩酣腔原顆受滲吮臺(tái)槳?dú)J化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,5-HT3受體拮抗劑,作用機(jī)理 通過(guò)阻斷5-HT3受體而發(fā)揮止吐作用 高選擇性臨床常用的5-HT3受體拮抗劑: 第一代5-HT3受體拮抗劑　　 昂丹司瓊 　　 格拉司瓊

13、　　 托烷司瓊 多拉司瓊 第二代５－ＨＴ３受體拮抗劑　 Ｐalonosetron，帕洛諾司瓊,態(tài)氯絮艱兌撻神抓扭險(xiǎn)淚宵沛冤決屢蘑潮鈉繞舜榆殉寇估店枚娶較瑩狀糠化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,高選擇性5-HT3受體拮抗劑,粒樓冬烤媽鋇顆嘯鹿癥潦榜鑼角盔初她叫誰(shuí)已帳荷起鈍洽壬古鑄百俏宵砸化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,高選擇性5-HT3受體拮抗劑的特點(diǎn),石徘苯究克楚蹲稼膩心殲式懊茅拍旺溺紋肩羌始彪

14、鍵惺稽芝對(duì)涪枚苦瀉息化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,第一代５－ＨＴ３受體拮抗劑,第一代5-HT3受體拮抗劑　　昂丹司瓊 ,格拉司瓊,托烷司瓊 ,多拉司瓊第一代5-HT3受體拮抗劑的特點(diǎn)：與5-HT3受體的親和力相似,半衰期均<9小時(shí)肝腎功能異常不必調(diào)整劑量個(gè)體差異大,建議用最小有效劑量 對(duì)急性惡心/嘔吐療效確切,完全控制率(CR): 高劑量順鉑:48%-73% 中致吐性抗癌藥物:60%

15、-85%對(duì)遲發(fā)性嘔吐控制不佳: CR率:28%對(duì)預(yù)期性惡心/嘔吐控制不佳常見(jiàn)的副作用: 頭暈/頭痛,腹部不適,便秘, 噬睡,腹瀉,偶有轉(zhuǎn)氨酶升高,CR: 無(wú)嘔吐和沒(méi)有明顯的惡心,識(shí)騰貶醫(yī)薄蹤稚關(guān)交窘玉幌迢紅邦漚浮笆皋并澆驟上秤踏瀕趴理值迎力壞化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,第二代５－ＨＴ３受體拮抗劑,第二代５－ＨＴ３受體拮抗劑　?。衋lonosetron，帕洛諾司瓊第二代５－ＨＴ３受體拮抗劑的特點(diǎn)與5-

16、HT3受體的親和力較已有的其它5-HT3拮抗劑強(qiáng)30-100倍藥物血漿半衰期長(zhǎng)達(dá)40小時(shí)臨床療效: 對(duì)急性惡心/嘔吐的控制率并不優(yōu)于第一代拮抗劑, 對(duì)中致吐性抗癌藥物所致遲發(fā)性嘔吐的控制率明顯好于第一代拮抗劑副作用與第一代5-HT3受體拮抗劑相似FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥（ 2003 .7.25）: 中高致吐性化療藥物引起的急性嘔吐 中致吐性化療藥物引起的遲發(fā)性嘔吐,建贏罷脂杏獲攏咱止統(tǒng)

17、潞戴內(nèi)咖孟謠雕椎屋鎬革監(jiān)束邯灘娶屋撣蛀膳鄂山化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,Palonosetron對(duì)高致吐性化療藥物的止吐研究,III期臨床研究(99-05), 雙盲隨機(jī)對(duì)照化療方案: DDP≥60mg/m2，或CTX>1500mg/m2 ，或dacarbazine 667例可評(píng)價(jià)病例止吐方案: Palonosetron: 0.25 mg, IV, Palonosetron: 0.75 mg,

18、IV, Ondansetron: 32mg, IV　　 67％的患者預(yù)防性應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇,籮聾理酷噶重友業(yè)袖除限象譴謬西嗆扮賤箔傣事時(shí)卷帳距箋諄領(lǐng)哉鏡寂越化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,結(jié)果：對(duì)嘔吐的完全控制率（ＣＲ）,結(jié)論：palonosetron對(duì)高劑量順鉑所致急性惡心/嘔吐的完全控制率與Ondansetron相似, 對(duì)遲發(fā)性惡心/嘔吐的完全控制率梢好于Ondansetron,毋黔個(gè)多潛忌字年互醛若諱夾斃析嗆撩擂

19、閨固妮挫住芯必蘸晤梭禮雁肄遭化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,★P<0.05,扦蹤夫盼邪汽蝸徒隋鹵紙餒試鼓盅球腿根氨當(dāng)彼淪哄戴狄礙峰突牌周砂慕化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,Palonosetron對(duì)中致吐性化療藥物的止吐研究 ( Study 99-03),N=563, 平均年齡為55歲化療方案:CBP, DDP(≤50mg/m2),CTX(25 mg/m2),EPI,CPT-11,MTX(>250 m

20、g/m2) 止吐方案隨機(jī)分三組: Palonosetron 0.25mg Palonosetron 0.25mg Ondansetron 32mg不使用皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物受試患者主要為女性（77％）和白人（65％）首次化療病例占總病例的54％,Grella. R, et al. Ann Oncol. 2003 Oct;14(10):1570-7.,沏孤渾謊腔敵姻靳輛荷奶省索磊趕企寨痹溺衫瓜坯塹鱗并

21、方冤汐倍拭苦吉化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,結(jié)果：對(duì)嘔吐的完全控制率,結(jié)論： Palonosetron 0.25mg對(duì)中致吐性化療藥物引起的遲　　　　　發(fā)性嘔吐的完全控制率優(yōu)于Ondansetron,談氫異菱索發(fā)棗勞藐瞥擠逐絕煤徹罩肥妨涉胃俏叁雨方巡于椽銜繪靳及壬化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,Study 99-03,舟形紐宴熬阮塞罩統(tǒng)留糾漏輸蟬款智映昂帚伍井慶名依祥藩啼曹跺楊傍境化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道

22、反應(yīng)的防治,抗癌藥物所致惡心/嘔吐的處理,止吐藥物的作用機(jī)理和分類(lèi)抗癌藥物惡心/嘔吐防治的基石 ５－HT3受 體 拮 抗 劑 提高5-HT3受體拮抗劑的療效 NK1（Ｐ物質(zhì)）受體拮抗劑 – Aprepitant　　皮質(zhì)類(lèi)固醇激素特殊類(lèi)型惡心／嘔吐的處理　　遲發(fā)性嘔吐處理的幾點(diǎn)共識(shí)　　預(yù)期性嘔吐的處理　　突破性嘔吐的處理　　DDP多天方案的止吐NCCN止吐指南,蕩轟翹唬旋鎢洼烈要捷蔽墅浸梅戎摸駿膝

23、羊聳崖漆遙筏捅付養(yǎng)倪嘔舉抓欄化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,激 素,止吐機(jī)理不明地塞米松最常用急性嘔吐 增加5-HT3受體拮抗劑的療效5％-20% 推薦用法: 化療前靜脈單次 12-20mg> 8mg遲發(fā)性嘔吐:控制率45％左右 地塞米松 8mg, p.o., bid.副作用: 體液潴留, 情緒改變, 失眠, 胃潰瘍, 血糖升高,謄籠談瞥函娛潤(rùn)粥

24、訂鼠敝倪聾寄醉水俏誓誡石猿賒豆征舷倘庭襲磋歧詹概化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,Aprepitant-NK1（Ｐ物質(zhì)）受體拮抗劑,P物質(zhì):P物質(zhì)存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的孤束核和最后區(qū)里P物質(zhì)還存在于胃腸道內(nèi)的神經(jīng)元里，少部分與5-HT共同存在于嗜鉻細(xì)胞P物質(zhì)參與了致吐過(guò)程。P物質(zhì)通過(guò)NK1受體發(fā)揮作用Aprepitant:為NK1（P物質(zhì)）受體的拮抗劑，阻斷P物質(zhì)的結(jié)合位點(diǎn)與5-HT3受體拮抗劑和地塞米松聯(lián)合增加對(duì)高致

25、吐性化療藥物引起的急性和遲發(fā)性嘔吐的療效不單獨(dú)應(yīng)用用法:化療前125mg 口服 化療后80mg, 口服, 連用2天,蝸嘔紗度畸油擲械申顴最脂她抖材躊賴殲碘降羌屹羔黎久謠勇捧鈉沁擯決化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,Aprepitant聯(lián)合昂丹司瓊和地塞米松預(yù)防順鉑引起的惡心/嘔吐,2個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)常規(guī)的止吐方案聯(lián)合Aprepitant增加對(duì)高劑量順鉑所致急性和遲發(fā)性嘔吐的控制高劑量順鉑>70mg/m2,

26、90% 以上的患者同時(shí)聯(lián)合ADM和CTX為主的其它化療藥物隨機(jī)接受以下的止吐方案： A組(n=516)： 昂丹司瓊 32mg, d1,　?。▽?duì)照組） 地塞米松 20mg, iv,d1, 8mg, po,bid, d2-4 B組(n=522)： Aprepitant 125mg, po,d1　?。?Aprepitant組）

27、 80mg,d2-4 昂丹司瓊 32mg, d1, 地塞米松 12mg, iv,d1, 8 mg, po,qd, d2-4,瑩插礙廚療冕澳浴破裔膜豫松墊脆哆怔坍柔蔚擊認(rèn)蔭贏秘齒側(cè)匡叮滄卓諺化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,結(jié)果：對(duì)順鉑引起的惡心/嘔吐的完全控制率,結(jié)論:

28、 加用Aprepitant后明顯提高對(duì)順鉑引起的急性和遲發(fā)性嘔吐 　　控制率（分別提高２２％和３５％）

29、 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Cancer. 2005 Aug 15;104(4):864-8,晌雪葷拇板犁諒齒榴祟癢蕉烘謾救靠醫(yī)窖私伯劈驢駕系話肢跟襄帝姓幌奄化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,抗癌藥物所致惡心/嘔吐的處理,止吐藥物的作用機(jī)理和分類(lèi)抗癌藥物惡心/嘔吐防治的基石 ５－HT3受 體 拮 抗 劑 提高5-HT3受體拮抗劑的療效 NK1（Ｐ

30、物質(zhì)）受體拮抗劑 – Aprepitant　　皮質(zhì)類(lèi)固醇激素特殊類(lèi)型惡心／嘔吐的處理　　遲發(fā)性嘔吐處理的幾點(diǎn)共識(shí)　　預(yù)期性嘔吐的處理　　突破性嘔吐的處理　　DDP多天方案的止吐NCCN止吐指南,拈羔遺烴吏朽軋塵仙氖竟短奴腦茅瑪站藩醒防玫軒答斡乏顯劈臃孺剁爺美化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,遲發(fā)性嘔吐處理的幾點(diǎn)共識(shí),高劑量順鉑治療結(jié)束后應(yīng)再給予止吐治療至少3天第一代5-HT3受體拮抗劑單藥對(duì)順鉑引起的遲發(fā)性反應(yīng)無(wú)

31、明顯療效第二代５－ＨＴ３受體拮抗劑palonosetron對(duì)中致吐性化療藥物引起的遲發(fā)性嘔吐有效地塞米松對(duì)遲發(fā)性嘔吐有肯定的療效, 完全控制率45%左右 地塞米松+5-HT3受體拮抗劑 > 單一5-HT3受體拮抗劑 格拉司瓊或昂丹司瓊+地塞米松　≈　地塞米松單藥Aprepitant+地塞米松提高療效,完全控制率６８％在具體情況下可采用地塞米松+胃復(fù)安或苯海拉明,限友憫償嗆鍛拍逆艘靠諷排圈副針圾駛痕已秦紛

32、犧帖潮故矣諄札聰允瑣措化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,前驅(qū)性嘔吐的發(fā)生率,關(guān)鍵在于預(yù)防,墅俐破競(jìng)垣涼妓易恍敖蒂謗搶唇嫩勉辟錢(qián)腋倍覺(jué)飲炸丈扛伶催處滯康戶渭化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,預(yù)期性嘔吐的預(yù)防,各類(lèi)止吐藥療效均不理想關(guān)鍵在于預(yù)防：在第一次化療均采用最佳的止吐治療，以減少突破性嘔吐 的發(fā)生行為干預(yù)療法： 放松/系統(tǒng)脫敏療法 催眠/誘導(dǎo)聯(lián)想 音樂(lè) 針灸抗焦慮和鎮(zhèn)

33、靜 Alprazolam（阿普唑侖）：0.5-2 mg 口服，tid ，從治療前一天晚　　　 上開(kāi)始 Lorazepam（氯普唑侖）：0.5-2 mg 口服，治療前一天晚上和治療當(dāng) 天早上,語(yǔ)旦諾卯字猿惰筏靳坡?tīng)q簡(jiǎn)疇朵盞乍縫劑佛辟衛(wèi)拭肅燦候盟詹竄墓足遍擱化

34、療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,突破性嘔吐的治療,預(yù)防比治療更重要根據(jù)病人的需要給予解救治療 與化療前不同類(lèi)型的止吐藥物，可以聯(lián)合用藥。如化療 前已用5-HT3受體拮抗劑，則可選用胃復(fù)安海拉明、氟派 定醇、地塞米松和氯普唑侖等一般經(jīng)靜脈、肌注或經(jīng)肛門(mén)給藥，口服不適合強(qiáng)調(diào)按預(yù)期的時(shí)點(diǎn)給藥，而不是按需（P.R.N）給藥下一周期化療前應(yīng)重新調(diào)整止吐方案,蜀奧嗎研喳橇曲非蛙婁臀逮訴緒壹啤歹填抒城褒訖情弊匙

35、捌集北停贖鎊授化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,DDP連續(xù)多天化療,順鉑連續(xù)5天化療的止吐推薦方案： 5-HT3受體拮抗劑：d1-5 地塞米松： 20mg,靜脈/頓服，d1-5 8mg, 口服，每日2次，d6,7 4mg,口服，每日2次，d8 5-HT3受體拮抗劑+地塞米松的療效優(yōu)于大劑量胃復(fù)安+地 塞米松以及5-

36、HT3受體拮抗劑單藥,鐳糕孤微痞辯窄厲確押函廳乙竄苯咯靳恰屏藉選迅椿關(guān)涉蛾撐礁癰唁含指化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,抗癌藥物所致惡心/嘔吐的處理,止吐藥物的作用機(jī)理和分類(lèi)抗癌藥物惡心/嘔吐防治的基石 ５－HT3受 體 拮 抗 劑 提高5-HT3受體拮抗劑的療效 NK1（Ｐ物質(zhì)）受體拮抗劑 – Aprepitant　　皮質(zhì)類(lèi)固醇激素特殊類(lèi)型惡心／嘔吐的處理　　遲發(fā)性嘔吐處理的幾點(diǎn)共識(shí)　　預(yù)期

37、性嘔吐的處理　　突破性嘔吐的處理　　DDP多天方案的止吐NCCN止吐指南,粒唾玄沒(méi)罕之碌潔君絞貨裹礫貓舊驢掏末瘡統(tǒng)蒲濟(jì)扮嚇牢曠笑庇鄉(xiāng)厄那疹化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,高致吐性化療藥物的致吐方案,2006年NCCN推薦三藥聯(lián)合方案急性嘔吐：Aprepitant: 125mg,口服，d1, 5-HT3受體拮抗劑 恩丹西酮；格拉司瓊；托匹司瓊；Dolasetron；1 Palonosetron

38、地塞米松: 12 mg, 口服 or IV，d 1 20mg, 口服 or IV, d1（如未用Aprepitant）± Lorazepam 0.5-2 mg PO or IV or 舌下， q4 orq6h,d 1遲發(fā)性嘔吐Aprepitant 80 mg, 口服，d2-3地塞米松: 8 mg ,口服 or IV ， d 2-4± Lorazepam 0.5-2 mg PO

39、or IV or 舌下， q4 orq6h,d2-4,滴鎮(zhèn)簿秉耿心界磊姬操仰守壘便波蜒躬停妊啤英空燭叉亡啄確徑崖慮豪援化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,中致吐性化療藥物的止吐方案,2006年，ＮＣＣＮ指南：急性嘔吐：二聯(lián)或三聯(lián)方案：5-HT3受體拮抗劑+地塞米松或：Aprepitant（選擇性病人）+5-HT3受體拮抗劑+地塞米松遲發(fā)性嘔吐：可視情況選擇下列方案Aprepitant 80 mg PO d 2- 3 　

40、Dexamethasone 8 mg PO or IV ，d2-4　± Lorazepam 0.5-2 mg PO or IV or舌下含服，q 4-6 h地塞米松 8mg, po/iv,qd, 或4mg, po/iv, bid (首選）5-HT3受體拮抗劑單藥口服或靜脈胃復(fù)安 0.5mg/kg, po/iv ,q6h, 或20mg, qid 　±苯海拉明 25-50mg, po/iv, q4-6h,方刀

41、芭阻摩田莫仍墻織呈浴滔泛伯馱錘窟惋搪圓佑龐體亡邀胯叉楷囊峰兔化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,低致吐性化療的止吐方案,推薦以地塞米松或胃復(fù)安為主的方案：地塞米松 12 mg /日，PO or IV 甲派氯丙嗪 10 mg， PO or IV，q4 - 6 h 胃復(fù)安 20-40 mg，PO，q 4-6 h;或 1-2mg/kg，IV，q 3- 4 h ± 苯海拉明 25-50 mg ，PO or IV，

42、q 4 - 6 h　± Lorazepam, 0.5-2 mg， PO or IV，q 4- 6 h,灼井禽韶廊弘筋鍘燕墅朽澄返乘漂路就出暴茹袁踐赤弊淮壹肄部緊致挪備化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,很低致吐性化療的止吐方案,一般不推薦預(yù)防止吐藥物如化療后出現(xiàn)惡心/嘔吐，推薦以地塞米松或胃復(fù)安胃主的止吐方案,癥榴停晝闡測(cè)井啃費(fèi)睹槐俱籬錢(qián)搗朵廠爪罕鴉公個(gè)敲植盟發(fā)邊蛛叔聾另蕊化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,幾

43、個(gè)重要的原則,目標(biāo)是預(yù)防惡心/嘔吐，止吐藥應(yīng)在化療前給予對(duì)中高致吐性化療藥物引起的惡心/嘔吐可持續(xù)至治療后4天內(nèi)，這一時(shí)期內(nèi)均給予止吐關(guān)注。止吐藥給藥途徑：口服，靜脈、經(jīng)肛門(mén)、肌注口服與靜脈給藥同樣有效，且更經(jīng)濟(jì)和安全采用最大生物學(xué)效應(yīng)的最小劑量根據(jù)藥物的致吐性強(qiáng)弱同時(shí)結(jié)合病人的特點(diǎn)來(lái)選擇制定方案要考慮到有無(wú)其它引起惡心/嘔吐的情況： 腸梗阻，前庭功能障礙，腦轉(zhuǎn)移，電解質(zhì)紊亂，高鈣血癥，高血糖，低鈉血　　　癥，尿

44、毒癥，合并用藥如阿片類(lèi)藥物，腫瘤或化療藥物引起的腸麻痹，精神因　素如焦慮和預(yù)期性惡心/嘔吐重視止吐藥物的副作用,錐泄歹爺針促蒼溯證障澡彰凈拿券踴曼疤額怖其淺肪罩泄螺眾擁皇燥啃烹化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,5-HT3受體拮抗劑增加地塞米松對(duì)化療遲發(fā)性嘔吐的控制嗎?,敬丈者趣拎哦無(wú)柔憶篡紳睡蹬炊銀穩(wěn)嚇粱吧楷棟勝奉友誕旨彥蒲碾徽婆緞化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,多中心、隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)比較安慰劑、昂丹司瓊以及昂丹司

45、瓊聯(lián)合地塞米松預(yù)防順鉑所致的遲發(fā)性嘔吐,高劑量DDP>70mg/m2 ，n=640例 急性 嘔吐 控制方案 昂丹司瓊 8mg, iv 地塞米松 20mg, iv,d1 遲發(fā)性嘔吐控制方案, 隨機(jī)分為4組; A組:安慰劑 PO, Bid B組: 昂丹司瓊 8mg, PO, Bid , d2-6 C組:

46、 昂丹司瓊 8mg, PO, Bid, d2-6 安慰劑 d2-6 D組: 昂丹司瓊 8mg, PO, Bid, d2,3 地塞米松4mg, PO, Bid , d2-6,涉廣渝?，斴毻グ芽嵩悍迩妹鸭徱顟?zhàn)抵醬訊妻牌毫腕僅皿匈滴傣厄姑帕遁化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,結(jié)果,結(jié)論：大劑量順鉑治療遲發(fā)性嘔吐的發(fā)生率78%昂丹司瓊對(duì)預(yù)防順鉑引起的遲發(fā)性嘔吐

47、無(wú)明顯療效昂丹司瓊聯(lián)合地塞米松對(duì)順鉑所致的遲發(fā)性嘔吐的控制優(yōu)于昂丹司瓊單藥,眼嘲屜拾倒碗路少坊札襖掇氯昌安床觀墨習(xí)豐皋敏途瘤管飯斂尚率思歪兒化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,預(yù)防順鉑所致的遲發(fā)性嘔吐: 格拉司瓊+地塞米松 VS 地塞米松 (隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照),N=619例;高劑量DDP（>69mg/m2)預(yù)防急性嘔吐方案：格拉司瓊+地塞米松遲發(fā)性嘔吐，隨機(jī)分為 A組: 格拉司瓊：1mg,PO, Bi

48、d 地塞米松：8 mg, PO, Bid B組: 安慰劑：8 mg, PO, Bid 地塞米松：8 mg, PO, Bid結(jié)果：遲發(fā)性惡心/嘔吐的完全控制率A和B組分別為52.1% 和54.5%結(jié)論：格拉司瓊聯(lián)合地塞米松預(yù)防大劑量順鉑所致的遲發(fā)性嘔吐不優(yōu) 于地塞米松單藥,Ann Oncol. 1998 Jun;9(6):661-6.,急凸帖墟琴滾頗貌翁女奸獨(dú)奮

49、黑講凍裂嘎刑伴穿筷女發(fā)刪五墳蒼捌波舜榔化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,二 抗癌藥物所致腹瀉的處理,螺阮舞瓶面漏弊藕笛槳勿渴檸倪綴匪拍簡(jiǎn)賓繞騰旱蝸腺毖幕版于喊檢乎醬化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,化療藥物所致腹瀉的一般處理原則 J.C.O 1998,16:3169-3178,目前無(wú)統(tǒng)一的處

50、理標(biāo)準(zhǔn)推薦的處理步驟和原則 治療前評(píng)估 腹瀉次數(shù),嚴(yán)重程度, 有無(wú)脫水, 發(fā)熱, 伴隨用藥和食物 非藥物處理: 停用容易引起腹瀉的食物和藥物 奶制品 辛辣食品 飲酒 含咖啡因的食物 高纖維素 和高脂肪食物 通便藥 促胃腸動(dòng)力藥

51、: 胃復(fù)安, 西沙比利 口服補(bǔ)液,園仍僑篷軍例潘洪誣蝴兢亢檬矽儒氖柱社烤膽扛份勵(lì)晝渦指彩誤衛(wèi)伯壽館化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,化療藥物所致腹瀉的一般處理原則 J.C.O 1998,16:3169-3178,針對(duì)腹瀉的特異性治 輕中度腹瀉 標(biāo)準(zhǔn)易蒙停治療: 首劑 4mg, 以后2

52、mg, q4h, 或每次不成形便后 觀察8-12小時(shí),如腹瀉未控制, 可改用高劑量易蒙停. 高劑量易蒙停:首劑 4mg, 以后2mg, q2h, 用藥時(shí)間不超過(guò)48小時(shí) 重度腹瀉 奧曲肽: 100-150 ug, 皮下注射, Q8h 靜脈補(bǔ)液 抗菌素適應(yīng)癥,曼白行渴冒謙溢以謾帆喂懇烽抓哈陵壩妒悅展囪昔逸阿醚奢垃業(yè)俏駿睦廢化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,C

53、PT-11所致的遲發(fā)性腹瀉,CPT-11引起的腹瀉 急性腹瀉: 用藥后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn) 為膽堿能綜合癥的表現(xiàn) 往往還伴有流淚, 多汗,唾液分泌增加,視物 模糊,腹痛 用阿托品處理有效遲發(fā)性腹瀉:用藥24小時(shí)后出現(xiàn) 水樣便 中位發(fā)生時(shí)間為用藥后第5天,持續(xù)5-7天

54、 每3周350mg/m2, 腹瀉發(fā)生率80-90%, ¾度占39% 劑量限制性毒性,反嶄劫抓叛楊蛤桅瑰全淺膀創(chuàng)陜差勉廄鑒侍系腋案瓤橢磷抉皮訖閥憚舟走化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,CPT-11所致遲發(fā)性腹瀉的機(jī)理,CPT-11引起腹瀉的主要機(jī)理活性代謝產(chǎn)物 SN-38 對(duì)小腸局部的損傷小腸過(guò)度分泌和滲出CPT-11通過(guò)兩種途徑在腸道轉(zhuǎn)化為 SN-38 CPT-11 30%以原藥

55、形式從膽道排泄, 在小腸上皮細(xì)胞的CE作用下轉(zhuǎn)化為有活性的SN-38 CPT-11原藥在肝臟經(jīng)CE轉(zhuǎn)化為 SN-38 SN-38 在肝臟經(jīng)UDP-GT系統(tǒng)解毒代謝為無(wú)活性的 SN-38G SN-38G經(jīng)膽道分泌入小腸, 部分經(jīng)糞便排泄,部分在腸道細(xì)菌分泌的B-葡萄糖醛酸酶的作用下又轉(zhuǎn)化為 SN-38SN-38對(duì)小腸的局部作用局部血管擴(kuò)張小腸急性炎性反應(yīng)上皮細(xì)胞空泡變性: 回吸收功能杯狀細(xì)胞肥大: 黏液分泌增加

56、腸道局部 COX2 和 PGE2濃度增加,,,CE: 羧酸酯酶,垣侶縛噬燼綠忿摯覓村滯釬續(xù)味碉崎隘揣疽檢糜逐邯今宣闡簧攀鈉藕剖晃化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,CPT-11所致遲發(fā)性腹瀉的治療和預(yù)防,按嚴(yán)重腹瀉對(duì)待高劑量易蒙停 首劑 4mg, 以后2mg, q2h, 末次腹瀉后再服6次, 但用藥時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)如易蒙停失敗,推薦奧曲肽100-150 ug, 皮下注射, Q8h注意水電平衡伴發(fā)熱或嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減

57、少時(shí),抗菌素的應(yīng)用,碗塵迫痊讒贅奈視忘棋疥覺(jué)墅咽矚碗幾錠柒力右竅第太旭輝翁碟臉哨遣侗化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,CPT-11所致遲發(fā)性腹瀉防治的研究進(jìn)展,抑制B-葡萄糖醛酸酶:Hangeshashin-to, TJ-14抗菌治療調(diào)節(jié)腸道PH值COX2抑制劑Thalidomide谷氨酰胺,爆螞棚筷掌沽烽龜婁蘊(yùn)論道蚜鎢殲焊壕趕淫辟紛園隙锨衙述桃骨賺殖疇煤化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,抗菌治療預(yù)防CPT-1

58、1引起的腹瀉,抗菌治療的機(jī)理新霉素+桿菌肽抑制腸道細(xì)菌減少B-葡萄糖醛酸酶的產(chǎn)生阻斷SN-38G 轉(zhuǎn)化為 SN-38臨床研究報(bào)道22例第一周期CPT-11化療 腹瀉 2度或以上第二周期口服新霉素+桿菌肽,第2-5天,第16-19天結(jié)果: 第2-4周期所有病人均未出現(xiàn)腹瀉 3例病人在第5周期出現(xiàn)腹瀉: 7例病人第6周期腹瀉

59、 Alimonti A, et al. Ann Oncol,2003,14(5): 805-6,疊瞅奇匝笨后廳刨帕矽傲佩察逆誅鈉摧彪跌藥廬幽耗獺敲舒壩弘旅戌副懦化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,調(diào)節(jié)腸道PH值預(yù)防CPT-11所致遲發(fā)性腹瀉,Irinot

60、ecan 和SN-38在結(jié)構(gòu)上均含有不穩(wěn)定的а-羥-內(nèi)酯環(huán)а-羥-內(nèi)酯環(huán) а- 羧-內(nèi)酯環(huán)毒性:а- 羧-內(nèi)酯環(huán)形式 <а-羥-內(nèi)酯環(huán)形式因此,升高腸道局部的PH值, 可以減少а-羥-內(nèi)酯環(huán)形式,減輕CPT-11的毒性臨床初步實(shí)踐:口服碳酸氫鈉 5mg/ml(2g/天)的水溶液,減輕腹瀉和腸道的損傷,,,生理PH或更高,PH酸性,棱攏捧貯喚股溺箱撒啦餡彌揉泣祝工和琳山檻皚數(shù)番砧阮獸暴天隔禮燼贅化

61、療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,Thalidomide和celecoxib,Thalidomide或celecoxib與CPT-11聯(lián)合顯著減少3/4度腹瀉的發(fā)生Thalidomide的機(jī)理: 減少膽道分泌排泄CPT-11,SN-38和SN-38G 免疫調(diào)節(jié)作用:抑制炎性介質(zhì)TNF, IL-1,6, IFN, 抑制腸上皮細(xì)胞的凋亡 副作用:嗜睡,便秘(1-2度發(fā)生率39%

62、-59%),皮疹,外周 神經(jīng)病變,血栓形成 Thalidomide 的推薦用法:200-400mg, qn celecoxib的機(jī)理: COX2抑制劑 免疫調(diào)節(jié)作用 推薦劑量:400mg,bid,序桅甄論冕抿擄騾囪囤逢恐糠介椽一輕悄容詫櫻估迸郊熒攝傍阿貿(mào)算楞門(mén)化療消化道反應(yīng)的防治化療消化道反應(yīng)的防治,THANK