名老中醫(yī)電子病歷中病史動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入規(guī)范

1、<p>　　名老中醫(yī)電子病歷中病史動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入規(guī)范</p><p>　　作者：張潤(rùn)順,王映輝,姚乃禮,劉保延,姜在旸,周雪忠,田琳</p><p>　　【關(guān)鍵詞】 名老中醫(yī)；電子病歷；數(shù)據(jù)庫；規(guī)范化研究</p><p>　　電子病歷(Computer-based patient record,CPR)的結(jié)構(gòu)化是基于信息和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)研究名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

2、的基礎(chǔ)[1],結(jié)構(gòu)化中醫(yī)病歷的核心在于病史的結(jié)構(gòu)化,CPR結(jié)構(gòu)化的方法主要有自然語言處理(NLP)和結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入(SDE)。筆者就名老中醫(yī)臨床診療CPR中病史的動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入(Dynamic structured data entry based,DSDE)進(jìn)行了規(guī)范化研究,提出應(yīng)根據(jù)癥、證、治、效要素進(jìn)行結(jié)構(gòu)化錄入的原則,制定了選擇和增加病史結(jié)構(gòu)化的重要元素——病歷字段(臨床診療術(shù)語)的規(guī)范,確定了選擇字段名的原則和方法、字段的

3、賦值方法等,以便形成標(biāo)準(zhǔn)化的臨床信息數(shù)據(jù),為整理形成數(shù)據(jù)庫、數(shù)據(jù)倉庫,進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析和數(shù)據(jù)挖掘奠定基礎(chǔ)。</p><p>　　1 動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入是實(shí)現(xiàn)名老中醫(yī)電子病歷結(jié)構(gòu)化的可行方法</p><p>　　CPR結(jié)構(gòu)化是指將病歷中的知識(shí)點(diǎn)按照醫(yī)學(xué)專業(yè)要求盡可能地提煉出來,并用規(guī)范的醫(yī)學(xué)和專業(yè)術(shù)語書寫表達(dá),轉(zhuǎn)化為蘊(yùn)含有可分析的數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化病歷的過程。CPR結(jié)構(gòu)化的方法主要有NLP[2]

4、和SDE[3-4]。NLP的目的是實(shí)現(xiàn)從自由文本中自動(dòng)地提取代碼化的醫(yī)療數(shù)據(jù),其基本優(yōu)點(diǎn)在于可應(yīng)用已有的自由文本,臨床醫(yī)生在表達(dá)臨床發(fā)現(xiàn)和作出決策等方面不必改變他們習(xí)慣的記錄方式,不足之處是不能影響或改善數(shù)據(jù)獲得過程本身,可能有解釋錯(cuò)誤的危險(xiǎn),所以得出的結(jié)論需核查,這一附加步驟需要人的參與。但是敘述性信息經(jīng)常包含歧義性,它易為人類解決,難以為計(jì)算機(jī)的算法所解決[2]。而SDE是一個(gè)支持由臨床醫(yī)生直接輸入的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)采集的模塊,SDE可以

5、為數(shù)據(jù)輸入提供預(yù)定義選項(xiàng),其中蘊(yùn)涵了臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)的知識(shí)庫,是獲得更完整更確切數(shù)據(jù)的重要方法。</p><p>　　結(jié)構(gòu)化中醫(yī)CPR的核心在于病史的結(jié)構(gòu)化,它是研究名老中醫(yī)臨床證候判別、辨證思維、治療評(píng)價(jià)等經(jīng)驗(yàn)和規(guī)律不可缺少的資料,由于它具有信息的敘述性、范圍廣泛、輸入的臨床特征不可預(yù)料性的特征,NLP等方法難以解決其結(jié)構(gòu)化,而DSDE可根據(jù)感興趣的主題自行調(diào)整結(jié)構(gòu)化的內(nèi)容和形式,則更適用于名老中醫(yī)臨床診療信

6、息中病史的結(jié)構(gòu)化。我們?cè)O(shè)計(jì)研制了《名老中醫(yī)臨床診療信息采集系統(tǒng)》(以下簡(jiǎn)稱系統(tǒng)),采用DSDE的方法,并在長(zhǎng)期的使用中不斷積累經(jīng)驗(yàn),結(jié)合大量反饋意見,不斷改進(jìn)和完善,實(shí)踐證明該方法是可行的。</p><p>　　2 DSDE的規(guī)范要求</p><p>　　2.1 確定結(jié)構(gòu)化原則—— 根據(jù)癥、證、治、效要素結(jié)構(gòu)化</p><p>　　病史內(nèi)容很多,沒有必要進(jìn)行全部

7、結(jié)構(gòu)化,因此,可根據(jù)醫(yī)生的關(guān)注情況,動(dòng)態(tài)、靈活有選擇地進(jìn)行結(jié)構(gòu)化,其余內(nèi)容可以以文本方式記錄在病歷中。結(jié)構(gòu)化的原則是根據(jù)臨床醫(yī)生所關(guān)注的癥、證、治、效要素進(jìn)行結(jié)構(gòu)化。同時(shí)要做到：①病歷頁面前臺(tái)文本要保留老中醫(yī)病歷信息；②后臺(tái)結(jié)構(gòu)化信息要能保留前臺(tái)病歷的結(jié)構(gòu)要素,要能讀懂病歷,了解患者臨床信息全貌；③結(jié)構(gòu)化時(shí)選擇的病歷字段要與病歷中的相關(guān)詞相同或同義；④選詞和賦值要盡量規(guī)范、精練。</p><p>　　病史結(jié)構(gòu)化的

8、內(nèi)容主要有：①疾病的發(fā)病情況,如發(fā)病時(shí)間、發(fā)病地點(diǎn)、發(fā)病誘因、發(fā)病的緩急、發(fā)病時(shí)表現(xiàn)、疾病發(fā)作及緩解時(shí)的情況等；②主要的診療經(jīng)過,如就診醫(yī)院、曾做檢查、曾有診斷、曾用治療及療效等；③就診時(shí)的癥狀,主要癥狀除了有定性的描述外,還要有定量的描述,可將相應(yīng)的評(píng)分用標(biāo)尺確定,其它癥狀以定性的描述為主；④復(fù)診患者的依從情況、四診變化情況、合并用藥情況等。</p><p>　　部分病歷病史中記錄的癥狀等信息較多,既有發(fā)病時(shí)的

9、表現(xiàn),又有疾病發(fā)生發(fā)展過程中癥狀的動(dòng)態(tài)變化,還有刻下癥等。對(duì)于這種情況,應(yīng)當(dāng)根據(jù)老中醫(yī)對(duì)病史中癥狀等信息的認(rèn)識(shí)加以區(qū)別,如果不分主次,不加區(qū)別進(jìn)行結(jié)構(gòu)化,分析時(shí)可能造成一定的干擾。</p><p>　　這樣的原則,保證了結(jié)構(gòu)化的信息較完整地保留了中醫(yī)臨床醫(yī)生辨證論治中考慮的主要證候要素及關(guān)注的指標(biāo),從而保證了對(duì)“癥(證)-治-效”規(guī)律進(jìn)行挖掘時(shí)的可靠性。</p><p>　　2.2 選擇

10、和增加病歷字段(臨床診療術(shù)語)的規(guī)范</p><p>　　結(jié)構(gòu)化CPR是應(yīng)用病歷字段(臨床診療術(shù)語)及其屬性值,用連接詞進(jìn)行組合形成語句,進(jìn)而構(gòu)成病歷。病歷字段是病史結(jié)構(gòu)化的基礎(chǔ)元素,有如音符,不同的音符組合可以構(gòu)成特色各異的樂章。系統(tǒng)中的字段應(yīng)當(dāng)足夠且能夠滿足臨床需要,但已有的研究成果可以提供的臨床診療術(shù)語遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際需求,大量的術(shù)語必須來源于名老中醫(yī)臨床實(shí)踐,從其臨床記錄中提取,因此,首先應(yīng)制定增加病歷字

11、段的規(guī)范體例。</p><p>　　病歷字段由主詞＋副詞組成。對(duì)癥狀類病歷字段,如咳嗽,應(yīng)用“咳嗽”這一主詞,加入相應(yīng)的副詞,形成的病歷字段有咳嗽發(fā)病時(shí)間、咳嗽持續(xù)時(shí)間量、咳嗽變化情況、咳嗽變化時(shí)間量、咳嗽變化特征、咳嗽誘因、咳嗽發(fā)病地點(diǎn)、咳嗽起病形式、咳嗽程度、咳嗽特征、咳嗽頻率、咳嗽除外鑒別癥狀、咳嗽曾有診斷、咳嗽曾用藥物類別、咳嗽曾用藥物等。描述現(xiàn)病史的一些共同特征的字段有現(xiàn)病史初診時(shí)間、現(xiàn)病史初診單位、現(xiàn)

12、病史初診單位級(jí)別、現(xiàn)病史治療效果、現(xiàn)病史病情評(píng)價(jià)、現(xiàn)病史實(shí)驗(yàn)室檢查等。描述體溫(℃)的字段有：體溫、體溫最高、體溫最低、體溫平時(shí)；描述血壓(mmHg)的字段有：收縮壓、收縮壓最高、收縮壓最低、收縮壓平時(shí)、舒張壓、舒張壓最高、舒張壓最低、舒張壓平時(shí)；描述血常規(guī)的字段有：RBC(×1012/L)、PLT(×109/L)、HGB(g/L)、WBC(×109/L)等。</p><p>　　增

13、加字段時(shí),一般要求分解到最底級(jí)的名詞,而中醫(yī)常用的四字表達(dá)方式,常常需分解為兩個(gè)字段,如對(duì)“心悸失眠”需分別按心悸及失眠兩個(gè)字段處理。對(duì)每一個(gè)字段,均要設(shè)定字段類型,主要類型有數(shù)值型、文本型、日期型等,在錄入編輯時(shí)還可以對(duì)相應(yīng)的字段的域的屬性的編輯,如根據(jù)需要定義為單選、多選、日期、時(shí)段、診斷等選擇項(xiàng)。如定義為時(shí)段選擇,則可在域中方便地錄入一個(gè)數(shù)值和一個(gè)時(shí)間單位如年、月、天、小時(shí)等的組合,常用于描述持續(xù)時(shí)間這樣的字段。</p>

14、;<p>　　2.3 選擇字段的原則與方法</p><p>　　2.3.1 選擇“核心詞” </p><p>　　在選擇字段名時(shí),要以“核心詞”作為字段名,如“眼瞼浮腫”,一般不選“眼瞼”字段,賦值“浮腫”,而應(yīng)選擇“浮腫部位”、“浮腫”組合,如錄入“無眼瞼及雙下肢浮腫”,其含義主要在于描述患者不存在浮腫,因此要選擇“浮腫”字段,賦值為無,病歷顯示為“無眼瞼及雙下肢浮腫”

15、,又如背部發(fā)冷,字段名應(yīng)選擇“發(fā)冷”、“發(fā)冷部位”描述,而不宜選擇字段“背部”,賦值為“發(fā)冷”。</p><p>　　2.3.2 正確處理“宜分不宜合”與“宜合不宜分”的適用原則 </p><p>　　中醫(yī)習(xí)慣上常用四個(gè)字來描述癥狀,如心煩不寐、口干喜飲、尿黃便干或二便調(diào)和、咳嗽氣喘等。這些表現(xiàn)在錄入時(shí)最好分解為心煩、不寐、口干、喜飲、尿黃或小便黃、大便干、大便正常、小便正常、咳嗽、氣

16、喘等。在分析挖掘時(shí)可以根據(jù)需要加以組合。此外,對(duì)于一些臨床常用的主詞,則宜合不宜分,如腰痛,不能用“疼痛部位”和“疼痛”兩個(gè)字段來組合表達(dá)。</p><p>　　2.3.3 避免重復(fù)</p><p>　　在一次門診病歷中,某一名稱的字段只能選擇一次,如多次出現(xiàn)與某一主詞相關(guān)的詞,可采用不同的字段來描述。如在一個(gè)糖尿病患者的病歷中,血糖值可能有發(fā)病時(shí)、空腹、餐后等多個(gè)數(shù)值,不能只用“血糖”

17、一個(gè)字段,應(yīng)選用“發(fā)病時(shí)血糖”、“空腹血糖”、“餐后2 h血糖”等字段來描述。右下腹突發(fā)脹痛,可選用“腹痛部位”、“腹痛發(fā)病緩急”、“腹痛性質(zhì)”等字段來描述。</p><p>　　2.3.4 注重保留病歷要素 </p><p>　　錄入時(shí)要求前臺(tái)文本病歷保持原貌,反映臨床診療整個(gè)過程的符合正常語言的描述。在結(jié)構(gòu)化過程中,只要保留其病歷要素。</p><p>　　2

18、.4 病歷字段選擇及賦值規(guī)范</p><p>　　2.4.1 主訴字段的選擇和賦值 </p><p>　　系統(tǒng)中涉及了選用“持續(xù)時(shí)間量”、“變化情況”、“變化時(shí)間量”,對(duì)“持續(xù)時(shí)間量、變化時(shí)間量”一般賦值為“2年”等,格式要規(guī)范,便于計(jì)算機(jī)統(tǒng)一處理后進(jìn)行比較。類似“×變化情況”的字段,一般賦值為“加重”、“減輕”等。然后再進(jìn)行簡(jiǎn)單的編輯。如有兩個(gè)癥狀,字段要分別寫。</

19、p><p>　　2.4.2 主要癥狀、伴隨癥狀和體征字段的選擇和賦值 </p><p>　　描述主要癥狀的字段在病歷中必須結(jié)構(gòu)化。對(duì)于癥狀字段的賦值方法有以下幾種：①如有評(píng)分,賦具體的分值,病歷顯示為咳嗽重度等；如該字段消失,則可賦值為“0”,值為“消失”或“無”。②只有癥狀,沒有評(píng)分,則賦字段本身的值,如“咳嗽”字段賦值為“咳嗽”。③如無該癥狀,賦值為“無”,進(jìn)行簡(jiǎn)單編輯,病歷顯示為“無咳

20、嗽”。在一些特殊的情況下,利用模板會(huì)更快捷方便一些,如血壓包括“收縮壓：mmHg”、“舒張壓：mmHg”,經(jīng)編輯可形成“血壓：150/90 mmHg”,存為模板,直接引用,既方便又符合臨床習(xí)慣。④考慮到各種檢查在不同醫(yī)院?jiǎn)挝豢赡懿煌?因此實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果賦值包括數(shù)值及單位。⑤發(fā)病時(shí)間一般選具體時(shí)間。以便將來統(tǒng)計(jì)某些疾病的發(fā)病時(shí)間規(guī)律、發(fā)病節(jié)氣特點(diǎn)等。一般不賦值為“12月前”。</p><p>　　2.4.3 診療

21、經(jīng)過字段的選擇和賦值 </p><p>　　初診情況的描述選擇“現(xiàn)病史初診單位”、“曾用藥物”、“現(xiàn)病史治療效果”、“現(xiàn)病史病情評(píng)價(jià)”、“現(xiàn)病史診療經(jīng)過”、“現(xiàn)病史自我診斷”、“現(xiàn)病史自服藥物”、“自服藥物療效情況”等。</p><p>　　2.4.4 維持治療情況記錄字段的選擇和賦值 </p><p>　　描述維持用藥的字段有維持用藥時(shí)間量、種類、名稱、劑量、用

22、法等。</p><p>　　2.4.5 精神飲食等的選擇和賦值 </p><p>　　選用與病史記錄意義相同的字段,如精神、飲食、睡眠、大便、小便等字段描述。如疾病主癥為大便異常、小便異?；蛩哒系K等,則需對(duì)大小便、睡眠等的各個(gè)方面做詳細(xì)的描述。</p><p>　　2.4.6 既往史、個(gè)人史、家族史、過敏史、婚育史等的字段選擇和賦值 </p>&

23、lt;p>　　選擇“既往患病名”等字段,根據(jù)患者情況,賦相應(yīng)的值,根據(jù)需要確定結(jié)構(gòu)化的程度。</p><p>　　2.4.7 復(fù)診病歷字段的選擇和賦值 </p><p>　　記錄患者的依從情況、服藥的劑數(shù)等。同時(shí)詳細(xì)記錄四診變化：如服藥后情況、效果、病情變化、主要癥狀的變化情況,現(xiàn)有的其它癥狀,目前的精神、飲食、睡眠、大便、小便等。</p><p>　　總之

24、,按照以上錄入規(guī)范,可形成較為準(zhǔn)確、規(guī)范的老中醫(yī)臨床信息數(shù)據(jù),為后期數(shù)據(jù)整理節(jié)省人力物力,便于形成主題數(shù)據(jù)倉庫,使臨床數(shù)據(jù)直接轉(zhuǎn)化為可用于科學(xué)研究、政府決策等需要的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù),為從多維動(dòng)態(tài)角度挖掘分析名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)奠定了基礎(chǔ)。</p><p><b>　　【參考文獻(xiàn)】</b></p><p>　　[1] 王映輝,姜在旸,閆英杰,等.基于信息和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的名老中醫(yī)臨床診

25、療經(jīng)驗(yàn)研究思路[J].世界科學(xué)技術(shù)—— 中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2005,7(1)：98－105.</p><p>　　[2] Dick RS, Steen EB, eds. The Computer-based patient record. An essential technology for health care[M].Washington DC：National Academy Press,1991 (firs

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