微創(chuàng)玻璃體手術(shù)系統(tǒng)在黃斑疾病中的應(yīng)用

1、<p>　　微創(chuàng)玻璃體手術(shù)系統(tǒng)在黃斑疾病中的應(yīng)用</p><p>　　【關(guān)鍵詞】 玻璃體切除/手術(shù)；微創(chuàng)；黃斑疾病/手術(shù) </p><p><b>　　0引言 </b></p><p>　　微創(chuàng)玻璃體手術(shù)系統(tǒng)25G即經(jīng)結(jié)膜無縫線玻璃體切割系統(tǒng)（transconjunctival sutureless vitrectomy, TSV

2、25G）是美國加洲D(zhuǎn)oheny 視網(wǎng)膜研究所 Eugene de Juan Jr 博士經(jīng)多年潛心研究創(chuàng)建的一種新的、創(chuàng)傷更小的玻璃體手術(shù)系統(tǒng)，與傳統(tǒng)的鞏膜三切口玻璃體手術(shù)系統(tǒng)相比，具有創(chuàng)傷小、節(jié)省手術(shù)時間、術(shù)后反應(yīng)輕、傷口愈合快等優(yōu)點(diǎn)，對某些玻璃體視網(wǎng)膜疾病的治療有明顯的優(yōu)勢，我們應(yīng)用此項技術(shù)對18例黃斑部疾病進(jìn)行手術(shù)治療，取得了較好療效. </p><p><b>　　1臨床資料 </b>

3、;</p><p>　　18（男13，女5）例患者，年齡25~73歲，患病時間3.5~30 mo，術(shù)前視力3.9~4.8. 其中特發(fā)性黃斑前膜6例，繼發(fā)性黃斑前膜2例，特發(fā)性黃斑裂孔3例，外傷性黃斑裂孔伴黃斑下出血3例，玻璃體黃斑牽引綜合征2例，糖尿病彌漫性黃斑水腫2例. 以病變局限于黃斑區(qū)或后極部；無嚴(yán)重的玻璃體出血及增殖性視網(wǎng)膜病變；無視網(wǎng)膜脫離；外傷眼無前部增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變；手術(shù)后無需填充惰性氣體或硅

4、油為病例選擇標(biāo)準(zhǔn). 應(yīng)用博士倫 Millennium 眼科顯微手術(shù)系統(tǒng)提供的TSV25G微創(chuàng)玻切系統(tǒng)所需的工作環(huán)境，即高速玻切頭和高輸出照明光源. 手術(shù)中參數(shù)設(shè)置：切割速率1500次/min，負(fù)壓吸引500~550 mmHg (1 mmHg=0.133 kpa)，灌注瓶高度40~50 cm，術(shù)中眼壓維持在29~35 mmHg之間，眼內(nèi)電凝6%~8%，氣液交換30~40 mmHg. 手術(shù)先用蘭色標(biāo)記筆在球結(jié)膜上距角膜緣4.0 mm處做三

5、個標(biāo)記點(diǎn)，然后應(yīng)用特制的25G套管針分別在三個標(biāo)記點(diǎn)處垂直鞏膜刺入眼內(nèi)，顳下穿刺口套管內(nèi)放入灌注針頭，上方兩個穿刺口套管內(nèi)進(jìn)入切割頭和導(dǎo)光纖維，進(jìn)行玻璃體內(nèi)操作，操作完</p><p>　　結(jié)果18例患者均順利完成了手術(shù)，手術(shù)時間26~44(平均35) min，無玻璃體手術(shù)并發(fā)癥，1例拔出灌注管時穿刺口滲漏嚴(yán)重，應(yīng)用8~0可吸收縫線縫合鞏膜切口一針. 術(shù)后平均住院時間3.5 d. 全部病例進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時間2

6、.5~10(平均6.8)mo，隨訪時檢查視力、矯正視力、Amsler表、眼底照相、測量眼壓和OCT檢查，隨訪時均未發(fā)現(xiàn)玻璃體手術(shù)后期并發(fā)癥. 術(shù)前12例伴黃斑水腫者均在術(shù)后3~6 mo完全消退，10例視物變形消失，2例視物變形好轉(zhuǎn)，4例黃斑裂孔術(shù)后視力無變化，2例術(shù)后視力改善，6例術(shù)后視力增至4.9以上(33.3%). 其中特發(fā)性黃斑前膜5例，玻璃體黃斑牽引綜合癥1例. </p><p><b>　　2

7、討論 </b></p><p>　　TSV25G手術(shù)系統(tǒng)是在傳統(tǒng)的鞏膜三切口玻璃體手術(shù)系統(tǒng)基礎(chǔ)上改進(jìn)的一種創(chuàng)傷更小、術(shù)后反應(yīng)更輕、創(chuàng)口愈合更快的微創(chuàng)顯微手術(shù). 2002年應(yīng)用于臨床以來受到廣大眼科同仁的歡迎，在某些玻璃體視網(wǎng)膜疾病的治療上已顯示出其強(qiáng)大的優(yōu)勢. </p><p>　　與傳統(tǒng)的鞏膜三切口玻璃體手術(shù)系統(tǒng)相比，TSV25G 手術(shù)中操作時的最大優(yōu)勢為： ① 術(shù)中眼

8、球密閉狀態(tài)好，穿刺口不漏水；② 由于灌注管和切割頭內(nèi)徑更細(xì)，操作中更容易實現(xiàn)注吸平衡，因此術(shù)中眼壓維持平穩(wěn)，不會出現(xiàn)眼壓忽高忽低現(xiàn)象；③ 同時高速玻切的切割速率在1500次/min，靠近視網(wǎng)膜操作時更安全［1-2］. 其不同之處見表1. </p><p>　　表1TSV25G手術(shù)系統(tǒng)與傳統(tǒng)玻璃體手術(shù)系統(tǒng)比較（略） </p><p>　　雖然TSV25G手術(shù)系統(tǒng)具有許多優(yōu)點(diǎn)，在某些方面

9、優(yōu)于傳統(tǒng)的鞏膜三切口玻璃體手術(shù)，但是在臨床實際應(yīng)用中還有許多不盡人意的地方，因此目前還不能夠完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的玻璃體手術(shù)，如復(fù)雜的眼外傷、較大的球內(nèi)異物、復(fù)雜的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜脫離等，眼內(nèi)操作難度大，手術(shù)時間長或術(shù)后需要填充硅油的疑難病例，不適合應(yīng)用該手術(shù)系統(tǒng). 我們通過29例應(yīng)用TSV25G手術(shù)實踐（18例為黃斑手術(shù)），認(rèn)為TSV25G手術(shù)系統(tǒng)最好的適應(yīng)證為黃斑手術(shù)，包括黃斑前膜（特發(fā)、繼發(fā)）；黃班裂孔（特發(fā)性、外傷性）

10、；玻璃體黃斑牽引綜合癥；無嚴(yán)重增殖病變的糖尿病黃斑水腫；年齡相關(guān)性黃斑變性伴玻璃體出血等. 其次還可選擇性地應(yīng)用于單純玻璃體出血，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞玻璃體出血，硅油下剝除后極部增殖膜，簡單的孔源性視網(wǎng)膜脫離伴玻璃體出血等. </p><p>　　TSV25G手術(shù)系統(tǒng)缺點(diǎn)為：① 手術(shù)后穿刺口滲漏較常見；② 套管系統(tǒng)較細(xì)，成角的眼內(nèi)剪，特殊的眼內(nèi)鑷進(jìn)出套管不便；③ 切割刀頭及導(dǎo)光纖維較細(xì)，操作時容易折彎；④ 有前

11、部增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的病例不適合；⑤ 灌注針頭較細(xì)，操作中高的灌注壓和負(fù)壓吸引必須被使用，術(shù)中通過升高灌注瓶來增加灌注壓，而過高的灌注壓容易造成角膜水腫，視神經(jīng)缺血等并發(fā)癥，故術(shù)中在無負(fù)壓吸引的情況下（如剝膜，電凝等），需要頻繁地升降灌注瓶來調(diào)整灌注壓［3］. </p><p>　　總之，TSV25G手術(shù)系統(tǒng)是多年來玻璃體手術(shù)系統(tǒng)的一次革新，雖然目前還有許多地方需要完善和改進(jìn)，還不能完成所有的玻璃體手術(shù)操作

12、，但它畢竟客觀上使玻璃體手術(shù)更加微創(chuàng)化，使得某些玻璃體手術(shù)更加簡單（如黃斑手術(shù)），相信在不遠(yuǎn)的將來，通過手術(shù)器械的不斷革新，TSV25G手術(shù)系統(tǒng)將更加完善，適應(yīng)證也將更加廣泛. </p><p><b>　　【參考文獻(xiàn)】 </b></p><p>　?。?］ Fujii GY, De Juan E jr, Humayun MS, et al. A new 25ga

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14、rectomy［J］. Retina, 2002,22:130-132. </p><p>　?。?］ Fujii GY, De Juan E jr, Initial experience using the transconjunctival sutureless vitrectomy system for vitreoretinal surgery［J］. Ophthalmology, 2002,109:18