ii型糖尿病患者的高血壓治療

1、1衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育2II型糖尿病患者高血壓的治療3糖尿病是胰島素缺乏和或胰島素生理作用的缺陷引起的體內(nèi)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂的代謝綜合癥、持續(xù)高血糖為其基本生化特征。4長(zhǎng)期高血糖致全身大血管及微血管病變。發(fā)生心肌梗死、腦卒中、下肢壞疽、雙目失明、腎功能衰竭及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙5正?？崭寡鞘軗p糖耐量低減糖尿病FPG110140200mgdL)(?200mgdL)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)6胰島素抵抗胰島素分泌減少II型糖尿病胰

2、島素抵抗血糖?細(xì)胞分泌胰島素?細(xì)胞功能降低糖耐量低減糖尿病胰島素受體（靶細(xì)胞膜）基因變異Glut4(脂肪、骨骼?。㊣RS2等（靶細(xì)胞內(nèi)）衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:7胰島素抵抗高血糖高血壓高脂血癥動(dòng)脈硬化高凝中心性肥胖腦卒中多囊卵巢衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:891986年1.2%1994年2.3%1996年3.2%60歲以上人群10%我國(guó)II型糖尿病(?25歲)患病率10占糖尿病患者總數(shù)90%以上起病緩

3、慢，多數(shù)無(wú)明顯癥狀，部分病人以血管并發(fā)癥為首發(fā)癥狀發(fā)病前超重或肥胖者約占60%可發(fā)現(xiàn)糖尿病家族史成年女性有巨大兒分娩史予以合理平衡飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減輕體重及正確服用降糖藥物常能顯效II型糖尿病的主要臨床特點(diǎn)1170—80%是心腦血管病變II型糖尿病的死亡原因12II型糖尿病20?60%同時(shí)患有高血壓因種族、年齡、BMI不同，共患的比例各異II型糖尿病與高血壓的關(guān)系13高血壓使糖尿病發(fā)生大血管及微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性顯著增加II型糖尿病與高

4、血壓的關(guān)系14II型DM高胰島素血癥肥胖鈉潴留心房利鈉肽高血壓1型DM？腎動(dòng)脈狹窄基因（原發(fā)性）細(xì)動(dòng)脈硬化癥神經(jīng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)輸出?兒茶酚胺?血管反應(yīng)性?AII?腎素血管緊張素系統(tǒng)鈉潴留腎?。∕AU）高血壓的發(fā)病機(jī)制:遺傳與環(huán)境因素共同參與15高血糖對(duì)微血管病變發(fā)生的影響葡萄糖濃度增加葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)流入增加二脂酰甘油增加（DAG)蛋白激酶e活性增加（PKC)生長(zhǎng)因子增加血管通透性增加，血流量減少基底膜合成增加衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教

5、育16高濃度葡萄糖促使冠狀動(dòng)脈的平滑肌細(xì)胞過(guò)度增殖高血糖對(duì)心血管系統(tǒng)的主要影響(1)17血管壁膠原蛋白糖基化顯著增多，血管壁增厚，管腔狹窄，糖化膠原蛋白易于捕獲小而密的LDL顆粒高血糖對(duì)心血管系統(tǒng)的主要影響(2)18高血糖激活蛋白激酶C(PKC)，使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷高血糖對(duì)心血管系統(tǒng)的主要影響(3)19血循環(huán)中，可溶性細(xì)胞間粘附分子1(SICAM1)及血漿纖維蛋白溶酶原激活物的抑制物1(PAI1)水平升高，血液易于凝結(jié)高血糖對(duì)心血管系統(tǒng)

6、的主要影響(4)20細(xì)胞內(nèi)超氧化物歧化酶、過(guò)氧化氫酶、過(guò)氧化物酶、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶等清除自由基的酶系統(tǒng)活性顯著降低。過(guò)多的自由基使心肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷高血糖對(duì)心血管系統(tǒng)的主要影響(5)21多元醇旁路活化、細(xì)胞內(nèi)山梨醇堆積、肌醇減少，細(xì)胞膜上磷脂酰肌醇減少，血管和神經(jīng)細(xì)胞形態(tài)破損及功能障礙高血糖對(duì)心血管系統(tǒng)的主要影響(6)22高血糖：?二脂酰甘油（DAG），蛋白激酶C活化，內(nèi)皮NS?，ECM?，?山梨醇高胰島素血癥氧化應(yīng)激：反應(yīng)性

7、氧化物（ROS）；羰基過(guò)度負(fù)荷高級(jí)糖化終產(chǎn)物（AGE）：核因子kB(NFkB)活化；炎癥性細(xì)胞因子產(chǎn)生過(guò)多血脂異常：小而密LDL，HDL?，高甘油三酯血癥促凝，抗纖溶狀態(tài)：纖維蛋白原?，PAI1?，血小板功能增強(qiáng)基因異常：過(guò)氧化物體增殖激活受體r（PPARr）突變糖尿病血管病變的發(fā)生機(jī)制23收縮期血壓平均降低10mmHg，則糖尿病并發(fā)癥12%糖尿病相關(guān)死亡15%心肌梗死11%微血管并發(fā)癥13%UKPDS顯示24積極控制血糖和嚴(yán)格控制血壓

8、對(duì)糖尿病遠(yuǎn)期預(yù)后的影響積極控制血糖嚴(yán)格控制血壓所有糖尿病有關(guān)終點(diǎn)↓12%(P=0.029)↓24%(P=0.0046)糖尿病有關(guān)死亡↓10%(P=0.34)↓32%(P=0.019)腦卒中↓11%(P=0.52)↓44%(P=0.013)心肌梗塞↓16%(P=0.052)↓21%(P=0.13)微血管并發(fā)癥↓25%(P=0.0099)↓37%(P=0.0092)25腎實(shí)質(zhì)性高血壓：糖尿病腎病其他腎疾患腎血管性高血壓庫(kù)欣綜合征原發(fā)性醛固酮

9、增多癥嗜鉻性細(xì)胞瘤睡眠呼吸暫停糖尿病患者繼發(fā)性高血壓的原因26糖尿病患者的目標(biāo)血壓1g24h，血壓應(yīng)降至12575mmHg糖尿病患者高血壓的治療27膳食中，低鹽(2.5gd)、低脂(脂肪占總熱量20~25%)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)肥胖者降體重戒煙高血壓的非藥物治療28血管緊張素II的作用ACEI的應(yīng)用糖尿病高血壓的藥物治療291.使血管收縮2.刺激內(nèi)皮素1分泌3.激發(fā)粘附分子在內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)4.促進(jìn)PAI1合成5.抑制NO活性血管緊張素II(AII)—

10、真正禍害30在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展方面具有重要的作用減少或抑制AII的生成具有治療意義血管緊張素II31高血糖、AIITGF?腎小球系膜增生，腎小球硬化血管緊張素II32糖尿病患者中，僅11%血壓可控制在13085mmHg以下腎功能衰竭的主要原因糖尿病高血壓尿白蛋白減少可改善預(yù)后血肌酐2mgdl的病人，收縮壓從160mmHg降至130mmHg，則可增加5年生存時(shí)間為糖尿病患者降低血壓，可為納稅人節(jié)約25萬(wàn)美金首選降壓藥ACEI第3次美

11、國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查報(bào)告33目的評(píng)價(jià)ACEI與利尿劑?阻滯劑作為一線治療藥物，對(duì)高血壓糖尿病患者心血管發(fā)病率及死亡率干預(yù)的效果芬蘭、瑞典DiabetesCare24:20912001CAPPP(CaptoprilPreventionProject)3410985名高血壓患者中，4.9%（572例）同時(shí)患II型糖尿病作為研究對(duì)象。前瞻性、隨機(jī)、開放實(shí)驗(yàn)CAPPP35572例高血壓糖尿病患者年齡25~66歲，治療前舒張壓?100mmHg兩次入選

12、，分兩組：第1組服用Captopril最大劑量100mg日，必要時(shí)可加用利尿劑第2組常規(guī)治療組服用利尿劑或?阻滯劑，必要時(shí)兩藥聯(lián)合使用或再加鈣拮抗劑目標(biāo)血壓：仰臥位舒張壓?90mmHg平均隨訪6.1年，3445人年CAPPP36572例研究對(duì)象均接受飲食控制或和降糖藥治療CAPPP37Captopril組常規(guī)治療組n=309n=263血壓基線值163.697.1163.397.3觀察期平均血壓155.589.0153.588.0P=0.

13、091P=0.040CAPPP38Captopril常規(guī)治療組致死性心梗48腦卒中23CAPPP39Captopril組常規(guī)治療組P心?？倲?shù)12270.002腦卒中總數(shù)23190.96心臟事件54630.029總死亡率0.034CAPPP40(1)ACEI減少高血壓糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生率和死亡率不是由于降血壓而取得的CAPPP結(jié)果充分顯示41(2)合并高血壓的糖尿病患者的首選降壓藥—ACEI(3)單一降壓藥尚不能使血壓達(dá)標(biāo)(130

14、80mmHg)時(shí)，應(yīng)聯(lián)合使用鈣拮抗劑、利尿劑或?阻滯劑CAPPP結(jié)果充分顯示421.通過(guò)正常血糖鉗夾實(shí)驗(yàn)可觀察到ACEI促進(jìn)組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取2.削弱交感神經(jīng)興奮性3.NO合成增加ACEI治療糖尿病患者的高血壓，可以取得降血壓以外的諸多益處:434.改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能5.改善冠脈的血流動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到直接抑制動(dòng)脈硬ACEI治療糖尿病患者的高血壓，可以取得降血壓以外的諸多益處：44微量白蛋白尿不僅提示糖尿病早期腎臟病變而且是心血管疾病的

15、獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此微量白蛋白尿應(yīng)是糖尿病治療目標(biāo)之一ACEI作為降壓藥物使用，同時(shí)減少尿白蛋白排泄，而CCB無(wú)此作用微量白蛋白尿的臨床意義糖尿病患者抗高血壓治療的大系列評(píng)估研究衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育45糖尿病患者抗高血壓治療的大系列評(píng)估研究衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育46低中高ACEI?BARB（AT1）?1B利尿劑Ca拮抗劑糖尿病患者血漿腎素活性（PRA）原