自考護(hù)理本科論文大綱

1、<p>　　湖北省高等教育自學(xué)考試</p><p>　　護(hù)理學(xué)專業(yè)（本科段）</p><p>　　畢 業(yè) 考 核 大 綱</p><p>　　武漢大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院</p><p><b>　　二零零九年六月</b></p><p><b>　　一．基本要求</b

2、></p><p>　　1．獨(dú)立性：畢業(yè)論文必須經(jīng)護(hù)生本人努力、指導(dǎo)老師指導(dǎo)下獨(dú)立完成，不得弄虛作假，抄襲或下載他人成果。</p><p>　　2．專業(yè)性：畢業(yè)論文的選題必須在護(hù)理學(xué)專業(yè)范圍之內(nèi)，并具有護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)。</p><p>　　3．鮮明性：論文應(yīng)主題鮮明，論題、論點(diǎn)、論據(jù)一致，中心突出，論據(jù)充分，結(jié)論正確；結(jié)構(gòu)緊湊，層次分明，格式規(guī)范，文字流暢，切忌

3、錯(cuò)別字。</p><p>　　4．標(biāo)準(zhǔn)化：論文中使用的度量單位一律采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)單位。</p><p>　　5．三線表：論文中圖表具有代表性，對(duì)所使用的圖表要給予解釋，統(tǒng)一標(biāo)注編號(hào)和圖題，放置在論文的適當(dāng)位置中，圖表要清晰、簡(jiǎn)潔、比例適當(dāng)。</p><p>　　6．篇幅字?jǐn)?shù)：篇幅在4000字左右（不含圖表、參考文獻(xiàn)等），不少于3500字。</p><

4、;p>　　7．字形大?。侯}目為小二號(hào)宋體，標(biāo)題為四號(hào)宋體加粗，正文用宋體小4號(hào)字，1.5倍行間距，A4紙打印，頁(yè)邊距：上、下各2.54cm，左、右各3.17cm，左側(cè)裝訂，一式三份。護(hù)生同時(shí)應(yīng)將畢業(yè)論文制作成Word電子文檔（含初稿和正稿）上交學(xué)院。</p><p>　　8．完整性：論文形式應(yīng)完整，按照以下順序裝訂畢業(yè)論文。</p><p><b>　　論文封面（首頁(yè)）&l

5、t;/b></p><p>　　論文選題（論文題目）、中文摘要（目的，方法，結(jié)果，結(jié)論）、關(guān)鍵詞。</p><p>　　論文正文（前言，方法，結(jié)果，討論，結(jié)論）</p><p><b>　　參考文獻(xiàn)</b></p><p><b>　　二．內(nèi)容規(guī)范</b></p><p&g

6、t;<b>　　中文摘要</b></p><p>　　語(yǔ)言精練、明確。包括4個(gè)主要內(nèi)容，研究類文章的摘要包括研究目的，方法，結(jié)果和結(jié)論，約200個(gè)漢字左右，能夠反應(yīng)文章的主要內(nèi)容；綜述類文章只要介紹文章的主要內(nèi)容即可。</p><p>　　“摘要”二字下空一行打印摘要內(nèi)容(四號(hào)宋體)。每段開頭空二格，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)占一格。4個(gè)基本內(nèi)容：目的：方法：結(jié)果：結(jié)論. 見附件樣本2

7、.</p><p><b>　　選題：</b></p><p>　　題目要簡(jiǎn)潔、明確、有概括性，字?jǐn)?shù)不超過(guò)20個(gè)。自考本科生論文的選題在創(chuàng)新性上不做過(guò)度的要求，文題范圍要適中，不要太廣泛。如有很多考生的題目是XXX疾病的護(hù)理，這樣的題目就太大，沒有針對(duì)性，因?yàn)槲覀兌贾酪粋€(gè)疾病的護(hù)理包括很多方面，如急性發(fā)作期，穩(wěn)定期，并發(fā)癥等的護(hù)理，這樣的題目沒有針對(duì)性，不容易出現(xiàn)創(chuàng)

8、新點(diǎn)?？忌谶x題時(shí)可以先抓住一個(gè)小的問(wèn)題進(jìn)行擴(kuò)充到一個(gè)可以成文有一定創(chuàng)新性的范圍。確定題目的同時(shí)要進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，如果是已經(jīng)發(fā)展完善的護(hù)理類別，考生就沒必要在該方面浪費(fèi)精力，應(yīng)該及時(shí)改變方向。</p><p>　　根據(jù)護(hù)理專業(yè)特點(diǎn), 內(nèi)容和性質(zhì), 分為臨床護(hù)理研究, 社區(qū)護(hù)理研究, 護(hù)理教育研究以及護(hù)理管理研究. 選題指導(dǎo)見附件樣本3.</p><p><b>　　關(guān)鍵詞</

9、b></p><p>　　從論文標(biāo)題中或正文中選出35個(gè)最能表達(dá)主要內(nèi)容的詞作為關(guān)鍵詞，附在摘要之后，不超過(guò)5個(gè)，能夠代表文中的高頻詞。摘要內(nèi)容后下空一行打印“關(guān)鍵詞”三字（四號(hào)黑體），其后為關(guān)鍵詞（四號(hào)宋體）。關(guān)鍵詞數(shù)量為4～6個(gè)，每一關(guān)鍵詞之間用逗號(hào)分開，最后一個(gè)關(guān)鍵詞后不打標(biāo)點(diǎn)符號(hào)。</p><p><b>　　論文主體部分：正文</b></p>

10、;<p>　　采用小四號(hào)或五號(hào)宋體. 表格：表的編排一般是內(nèi)容和測(cè)試項(xiàng)目由左至右橫讀，數(shù)據(jù)依序豎讀，應(yīng)有自明性。表應(yīng)有編號(hào)，由“表”和從1開始的阿拉伯?dāng)?shù)字組成，例如“表1”、“表2”等。表的編號(hào)應(yīng)一直連續(xù)到附錄之前，并與章、條和圖的編號(hào)無(wú)關(guān)。只有一個(gè)表時(shí)，仍應(yīng)標(biāo)為“表1”。表宜有表題，表題即表的名稱，置于表的編號(hào)之后。表的編號(hào)和表題應(yīng)置表上方的居中位置。如某個(gè)表需要轉(zhuǎn)頁(yè)接排，在隨后的各頁(yè)上應(yīng)重復(fù)表的編號(hào)。編號(hào)后跟表題（可省

11、略）和“（續(xù)）”，如所示：表1（續(xù)），續(xù)表均應(yīng)重復(fù)表頭和關(guān)于單位的陳述。</p><p><b>　　1．前言(引言)</b></p><p>　　是論文的開頭部分,主要說(shuō)明論文寫作目的、現(xiàn)實(shí)意義、對(duì)所研究問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，并提出本研究的重要價(jià)值和意義。前言應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，篇幅不宜過(guò)長(zhǎng)。</p><p>　　2．研究類型和研究方法</p>

12、<p>　　介紹立題的依據(jù)，提出問(wèn)題，本研究的目的和重要性，包括文獻(xiàn)回顧的內(nèi)容。</p><p>　　正文的篇幅在4000字左右（不含表格、程序、參考文獻(xiàn)等），不少于3500字。論文形式分為三種不同的文體，研究型論文、綜述和經(jīng)驗(yàn)介紹型論文，每一種論文均有不同的要求。</p><p><b>　　第一. 研究型論文</b></p><p&g

13、t;　　研究設(shè)計(jì)應(yīng)包括如下的內(nèi)容:</p><p>　　研究對(duì)象和地點(diǎn)：有清楚的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，符合研究目的</p><p>　　抽樣方法：科學(xué)合理，具有一定的代表性</p><p>　　研究工具：具有較好的信、效度，符合研究目的</p><p>　　觀察指標(biāo)：客觀性，特異性，靈敏性，穩(wěn)定性</p><p>　　資料收

14、集方法：準(zhǔn)確，真實(shí)，完整</p><p>　　分析方法：科學(xué)準(zhǔn)確，如計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述、計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述、多個(gè)樣本均數(shù)比較的方差分析、總體均數(shù)的估計(jì)和假設(shè)檢驗(yàn)、X2檢驗(yàn)等。</p><p>　　倫理學(xué)考量：保密、隱私、自主、無(wú)傷害、尊重原則</p><p><b>　　結(jié)果：</b></p><p>　　a) 表和圖凡

15、用文字能表達(dá)清楚的內(nèi)容，盡量不用圖和表。如果用，則文中不需重復(fù)其數(shù)據(jù)，但需摘述其主要內(nèi)容。</p><p>　　b) 附表為“三”線表，需注明表號(hào)、標(biāo)題。說(shuō)明應(yīng)簡(jiǎn)單扼要，與正文內(nèi)容相符。</p><p>　　c) 結(jié)果的真實(shí)性和科學(xué)性應(yīng)特別注意，不論陽(yáng)性還是陰性的結(jié)果，都應(yīng)客觀報(bào)告出來(lái)。</p><p>　　討論：撰寫的內(nèi)容應(yīng)與結(jié)果密切相關(guān)，分析能夠結(jié)合理論，文獻(xiàn)閱

16、讀充分，文筆流暢。</p><p><b>　　第二.綜述型論文</b></p><p>　　主體內(nèi)容：綜合文獻(xiàn)內(nèi)容，歸納總結(jié)，有自己的想法，分層次進(jìn)行敘述.對(duì)全文內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，指出研究的前景。</p><p>　　第三.經(jīng)驗(yàn)介紹型論文</p><p>　　經(jīng)驗(yàn)介紹：對(duì)自己的經(jīng)驗(yàn)介紹詳細(xì)，層次清楚</p>

17、<p>　　效果評(píng)價(jià)：有敏感的評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果使人信服，此部分不可缺少。</p><p>　　討論：撰寫的內(nèi)容應(yīng)與文章經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，分析能夠結(jié)合理論，文獻(xiàn)閱讀充分，文筆流暢。</p><p><b>　　參考文獻(xiàn)：</b></p><p>　　參考文獻(xiàn)應(yīng)另起一頁(yè)，所列文件均空兩個(gè)字起排，回行時(shí)頂格排，每個(gè)文件之后不加標(biāo)點(diǎn)符號(hào)。⑴ 按論文

18、中參考文獻(xiàn)出現(xiàn)的先后順序用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)編號(hào)，將序號(hào)置于方括號(hào)內(nèi)，并視具體情況將序號(hào)作為上角標(biāo)，或作為論文的組成部分。如：“……李××［１］對(duì)此作了研究，數(shù)學(xué)模型見文獻(xiàn)［２］?！雹?參考文獻(xiàn)中每條項(xiàng)目應(yīng)齊全。文獻(xiàn)中的作者不超過(guò)三位時(shí)全部列出；超過(guò)三位時(shí)一般只列前三位，后面加“等”字或“et al.”；作者姓名之間用逗號(hào)分開；中外人名一律采用姓在前，名在后的著錄法。</p><p>　　格式：【

19、雜志】作者.文題.刊名，年份，卷(期)：起頁(yè) 迄頁(yè)</p><p>　　【書籍】主編者.書名.版次..出版地：出版者，年份.</p><p>　　時(shí)間：近5-10年 數(shù)目：不少于10個(gè)。</p><p>　　參考文獻(xiàn)中著錄格式示例</p><p><b>　?、?期刊格式</b></p><p>

20、　　作者，論文題名，刊物名，出版年份，卷號(hào)(期號(hào))：論文在刊物中的起止頁(yè)碼</p><p><b>　　中文舉例：</b></p><p>　　李斯儉 (2006) 中風(fēng)康復(fù)進(jìn)展 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育: 20(29):45-47. </p><p>　　蔡春風(fēng) 李斯儉 (2006) 病人滿意感研究述評(píng) 中國(guó)護(hù)理管理 6(10):14-16.</p

21、><p>　　費(fèi)莉萍 , 李斯儉 , 陳冠民 (2006) 老年人群心理癥狀與意外傷害的關(guān)系 武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版） 06:10-12. </p><p>　　李斯儉 張青 (2007) 參觀美國(guó)俄亥俄州克里福蘭的凱斯西儲(chǔ)大學(xué)波爾護(hù)理學(xué)院模擬實(shí)驗(yàn)室教學(xué)和啟示 護(hù)理研究23:30-31.</p><p>　　李斯儉 (2006) HIV/AIDS 家庭護(hù)理項(xiàng)目護(hù)士骨干培

22、訓(xùn)班學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)與分析. 公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué) 19(5): 99-101.</p><p><b>　　英文舉例：</b></p><p>　　Li S.J., Peng, M.C. & Wong, T. (2006) Use of a Multiple-case Study Design to Examine Well Being among Famil

23、ies Living with People with Stroke in China Asian Journal of Nursing 9(2):92-101. </p><p>　?、?科技書籍和專著格式</p><p>　　作者，書名，版本(第１版不標(biāo)注)，出版地，出版者，出版年，起止頁(yè)碼</p><p><b>　　舉例:</b><

24、;/p><p>　　Marcia, P. 李斯儉 (2006) 護(hù)理教育改革與實(shí)踐 武漢大學(xué)出版社.:40-50.</p><p><b>　　封面示例： </b></p><p>　　湖北省高等教育自學(xué)考試畢業(yè)論文</p><p><b>　?。?號(hào)小宋體）</b></p><p&

25、gt;　　產(chǎn)后出血的護(hù)理（1號(hào)楷體）</p><p>　　主考學(xué)校: 武漢大學(xué)（3號(hào)宋體） </p><p>　　專 業(yè): 護(hù)理學(xué) </p><p>　　指導(dǎo)教師：——————————————</p><p>　　考生姓名：——————————————</p><p

26、>　　準(zhǔn)考證號(hào)：——————————————</p><p>　　工作單位：——————————————</p><p>　　聯(lián)系電話：——————————————</p><p>　　郵箱地址： </p><p>　　201 年 月 日（小2號(hào)黑體）&

27、lt;/p><p>　?。〞r(shí)間填寫科技學(xué)院通知后統(tǒng)一填）</p><p>　　附件樣本2: 中文摘要示例： </p><p>　　70例靜脈留置針患者臨床應(yīng)用與并發(fā)癥的護(hù)理對(duì)策</p><p>　　東方紅 湖北省XXX醫(yī)院，湖北武漢，430015</p><p>　　[摘要] 目的 總結(jié)近年來(lái)靜脈留置針在臨床應(yīng)用的

28、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及有關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理對(duì)策。 方法 對(duì)我院2006.12---2007.6期間的70例患者應(yīng)用留置針，并對(duì)此進(jìn)行密切的臨床觀察與護(hù)理。 結(jié)果 六個(gè)方面主要并發(fā)癥： 1) 靜脈炎, 2) 皮下血腫 3) 留置針堵塞, 4) 液體滲漏，5) 局部皮膚過(guò)敏，和 6) 靜脈血栓形成等。 結(jié)論 靜脈留置針在臨床使用過(guò)程中引發(fā)的并發(fā)癥可能是多個(gè)方面的, 但作好留置針在留置期間做好并發(fā)癥的觀察和護(hù)理十分重要。應(yīng)用留置針既可以提高護(hù)理質(zhì)量

29、，又可以提高患者的滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。</p><p>　　關(guān)鍵詞：靜脈留置針 操作方法 并發(fā)癥 護(hù)理對(duì)策</p><p>　　（黑體小4） （宋體小4）</p><p><b>　　……</b></p><p><b>　　……</b></p><

30、;p><b>　　……</b></p><p>　　附件樣本3 : 臨床疾病護(hù)理論文示例：</p><p>　　15例先天性矯正大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位患者行解剖矯治術(shù)后的護(hù)理</p><p>　　【摘要】 總結(jié)15例先天性矯正大動(dòng)脈轉(zhuǎn)住解剖矯治術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、動(dòng)脈壓、左房壓、中心靜脈壓、尿量、引流液。加強(qiáng)心功能維護(hù)和監(jiān)護(hù)，合理

31、有效地使用血管活性藥物、利尿劑、強(qiáng)心荊，增加心肌收縮力，降低心臟后負(fù)荷。延長(zhǎng)機(jī)械通氣使用時(shí)間，合理調(diào)整參數(shù)，加強(qiáng)胸腔引流管的管理。加強(qiáng)心律失常、低心排出綜合征、腔靜脈和肺靜脈阻塞、出血、胸腔積液的防治。12例痊愈出院，死亡3例。術(shù)后隨訪9個(gè)月至4年，患者活動(dòng)正常，心功能恢復(fù)良好。</p><p>　　【關(guān)鍵詞】心臟缺損，先天性； 手術(shù)后醫(yī)護(hù)</p><p>　　【Key words】Hea

32、rt Defects，Congenital； Postoperative Care</p><p>　　先天性矯正大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(congenital corrected transposition of the great arteries，ccTGA)為心房與心室、心室與大動(dòng)脈連接均不一致的心臟病，經(jīng)常合并室間隔缺損和肺動(dòng)脈狹窄等多種畸形。解剖矯治手術(shù)是心房?jī)?nèi)調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)和大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)，或心房?jī)?nèi)調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)和Rastelli

33、術(shù)相結(jié)合的手術(shù)方法[1] 。該手術(shù)方法，使心內(nèi)畸形從過(guò)去的生理矯正達(dá)到了解剖上的矯正。此類患者較少，其發(fā)病率在先天性心臟病中<1％【2】 ，且解剖矯治手術(shù)方法復(fù)雜，國(guó)外最大一組報(bào)道為54例 ，國(guó)內(nèi)報(bào)道則較少[3]。我院心研所外科2002年4月至2007年10月共實(shí)施15例ccTGA解剖矯治術(shù)，經(jīng)精心治療和護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。</p><p><b>　　1 臨床資料</

34、b></p><p>　　本組15例，男11例，女4例，年齡6個(gè)月至16歲，平均(9．14±5．25)歲，體重7．2～72kg，平均(31．04～19．46)kg。手術(shù)證實(shí)為ccTGA(合并室間隔缺損或室間隔缺損和肺動(dòng)脈狹窄)。15例均在體外循環(huán)下行解剖矯治術(shù)，其中13例實(shí)施改良Senning+Rastelli術(shù)，1例行Mustard+RasteUi+雙向Glenn術(shù)，1例行Sen—ning+大動(dòng)

35、脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)。術(shù)中轉(zhuǎn)流時(shí)間196—744min， 平均(316．09～159．47)min， 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間120～307min，平均(187．09～48．12)min。術(shù)終常規(guī)安置心外膜起搏導(dǎo)線備用。術(shù)后15例中，12例恢復(fù)良好，3例死亡，﹙1例Senning+大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)患兒存活2d，2例Senning+Rastelli術(shù)患兒于術(shù)中和術(shù)后1d死亡)。死亡原因是低心排出綜合征和左心功能衰竭。12例術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間18．25—325．53h

36、，平均 (66．53～70．76)h。術(shù)后監(jiān)護(hù)1～29d，平均(6．20～4．20)d，存活者術(shù)后住院l1—35d，平均(19．38～7．07)d。術(shù)后隨訪9個(gè)月至4年，患兒活動(dòng)正常，心</p><p><b>　　2 手術(shù)方法簡(jiǎn)介</b></p><p>　　手術(shù)在深低溫22℃體外循環(huán)下進(jìn)行。心房?jī)?nèi)調(diào)轉(zhuǎn)有兩種方法，即PSenning手術(shù)和Mustard手術(shù)。Senn

37、ing手術(shù)是利用右心房壁和房間隔組織制成心房?jī)?nèi)隧道，目的是將腔靜脈血流經(jīng)該隧道引入解剖右心室，而肺靜脈血?jiǎng)t回流入解剖左心室。Mustard手術(shù)是利用心包經(jīng)特殊裁剪制成心房?jī)?nèi)隧道，使腔靜脈血進(jìn)入解剖右心室，肺靜脈血同樣回流到解剖左心室。本組第一例采用Mustard方法，以后14例均采用Senning方法，由于右旋心患兒右心房游離壁小，14例Senning手術(shù)均采用改良方法，即用心包片加寬右心房壁。心室內(nèi)修復(fù)：本組1例無(wú)肺動(dòng)脈狹窄，用補(bǔ)片修

38、補(bǔ)室缺，主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈互相調(diào)轉(zhuǎn)和冠狀動(dòng)脈移植(即Switch術(shù))。14例有肺動(dòng)脈狹窄者均經(jīng)右心室切口通過(guò)室間隔缺損建立解剖左心室到主動(dòng)脈的心內(nèi)隧道，然后在解剖右室與肺動(dòng)脈之間用同種帶瓣主動(dòng)脈管道連接(即Rastelli術(shù))。</p><p><b>　　3 術(shù)后監(jiān)護(hù)</b></p><p>　　3．1 心律失常的監(jiān)護(hù)</p><p>　　矯正大

39、動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的心內(nèi)傳導(dǎo)異常，心房?jī)?nèi)調(diào)轉(zhuǎn)和心室內(nèi)修復(fù)極易損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)，產(chǎn)生心律失常。術(shù)終常規(guī)放置心臟臨時(shí)起搏導(dǎo)線。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律變化，保持心率100—130次／min。及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常，給予妥善處理。Switch術(shù)后密切觀察冠狀動(dòng)脈移植后是否心肌供血不足，每日做12導(dǎo)聯(lián)心電圖1次。放置起搏導(dǎo)線者嚴(yán)密觀察起搏效果，防止導(dǎo)線松脫，有嚴(yán)重心律失常者應(yīng)延長(zhǎng)導(dǎo)線保留時(shí)間，待病情穩(wěn)定后再拔除導(dǎo)線。積極糾正血容量不足、低鉀、發(fā)熱、躁動(dòng)、缺氧等。

40、本組心律失常多發(fā)生在術(shù)后早期，當(dāng)日發(fā)生交界性心律或伴室性早搏二聯(lián)律6例；交界性心律伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴陣發(fā)性室速1例；室上性心動(dòng)過(guò)速1例；早期均有不同程度的心率加快，心率130—150次／min。對(duì)心率<70次／min或房室傳導(dǎo)阻滯者， 予持續(xù)泵入異丙腎上腺素0．01—0．06μg／(kg·min)，同時(shí)應(yīng)用心臟臨時(shí)起搏器。1例患兒術(shù)后Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯好轉(zhuǎn)，出監(jiān)護(hù)室后突發(fā)阿氏綜合征，立即就地給予心前區(qū)叩擊，靜脈注射異丙腎

41、上腺素0．2mg，立即啟用心臟臨時(shí)起搏器，心率恢復(fù)后持續(xù)泵人異丙腎上腺素維持，心率穩(wěn)定先停起搏后停異丙腎上腺素。對(duì)頻發(fā)室性早搏者，</p><p>　　3．2 心功能的維護(hù)和監(jiān)護(hù)</p><p>　　矯正大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)前左室承擔(dān)壓力較小的肺循環(huán)的泵血功能，解剖矯治術(shù)后解剖左心室功能要能承受調(diào)轉(zhuǎn)后的體循環(huán)壓力【4】 。術(shù)后注意監(jiān)測(cè)左室功能是否逐漸回升，使左心室逐步適應(yīng)體循環(huán)負(fù)荷。加強(qiáng)心功能維護(hù)

42、和監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)</p><p>　　脈壓(ABP)、左房壓(LAP)、中心靜脈壓(CVP)、脈搏氧分壓(SpO2)、心率和尿量等。控制好血壓，保持ABP在70-100／40-60mmHg，L 在6-12mmHg，CVP在5-10cmH2O，尿量>lml／(kg·h)。嚴(yán)密觀察有無(wú)低血壓、心率快、少尿、CVP增高等低心排表現(xiàn)。全部患兒阻斷主動(dòng)脈時(shí)間均較長(zhǎng)，心臟功能均有不同程度降低，術(shù)后均應(yīng)用正性

43、肌力藥增加心肌收縮力，多巴胺3-8wg／(kg·min)，魯南力康0．5-2μg／(kg·min)及洋地黃類藥物等。同時(shí)降低外周血管阻力，降低心臟后負(fù)荷，在血容量充足的情況下應(yīng)用硝普鈉0．5～5μg／(kg·min)。注意血管活性藥物的觀察和效果，使用時(shí)分別泵人，以免病情變化時(shí)防礙調(diào)整，心功能差者延長(zhǎng)血管活性藥物使用時(shí)間，同時(shí)適當(dāng)給予洋地黃和利尿劑。本組1例Senning十Rastelli術(shù)后患兒發(fā)生嚴(yán)重低

44、心排出綜合征、急性腎衰，給予IABP輔助、腹膜透析無(wú)效，因室性心律失常死亡，僅存活1d。另1例Senning+Switch術(shù)后患兒，測(cè)左室一主動(dòng)脈壓差20mmHg，術(shù)后第2日因左心功能衰竭死亡。</p><p>　　3．3 腔靜脈和肺靜脈阻塞的觀察及預(yù)防</p><p>　　Mustard和Senning手術(shù)，易產(chǎn)生腔靜脈和肺靜脈通路狹窄和梗阻【5】 ，Senning手術(shù)優(yōu)～Mustard

45、手術(shù)【6】 。術(shù)后密切觀察患兒顏面部、頸部、胸上部、上肢有無(wú)腫脹、發(fā)紺、靜脈壓高等上腔靜脈回流障礙或(和)肺瘀血表現(xiàn)，持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP變化，定期攝X線片，觀察肺部情況和痰的性狀及量。本組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)肺靜脈和腔靜脈梗阻。大部分患者CVP正常，僅1例行Mustard+Rastelli術(shù)的患兒，術(shù)中測(cè)上腔靜脈壓22～25mmHg，下腔靜脈壓12～14mmHg，故加行雙向Glenn術(shù)，術(shù)中再次測(cè)上腔靜脈壓16mmHg?；純盒g(shù)后早期CVP偏高，為16

46、～18mmHg，且有輕微的顏面及頸部腫脹，考慮可能與上腔靜脈壓升高、靜脈回流不暢有關(guān)。即采用“V”型體位，上半身抬高45。，下半身抬高3O。，以促進(jìn)腔靜脈回流。24h后CVP降至13～14mmHg，腫脹逐漸消退，胸腔滲液逐漸減少，但患兒心功能恢復(fù)較慢，應(yīng)用血管活性藥物、強(qiáng)心利尿用藥時(shí)間較長(zhǎng)，機(jī)械通氣時(shí)間15d，加強(qiáng)呼吸道管理及胸腔引流管的管理，患兒順利康復(fù)。</p><p>　　3．4 預(yù)防肺部并發(fā)癥</p

47、><p>　　對(duì)術(shù)前肺發(fā)育較差、肺血管阻力高、心功能差者，術(shù)后需適當(dāng)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間。12例術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間18．25—325．53 h，平均(66．53～70．76)h。合理準(zhǔn)確調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，通過(guò)呼吸機(jī)調(diào)節(jié)，保持輕度過(guò)度通氣，PaCO 30～35mmHg，使肺血管輕度擴(kuò)張，肺血管阻力下降。為防止腔靜脈回流受阻，可慎用呼氣末正壓呼吸(PEEP)。測(cè)量并記錄鼻尖或門齒至氣管插管末端距離，牢固固定氣管插管，確保導(dǎo)管位置

48、正常。加強(qiáng)呼吸道管理，加強(qiáng)呼吸道濕化，及時(shí)吸痰，防止痰液阻塞氣道。每小時(shí)聽診雙肺呼吸音1次，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。本組患兒發(fā)生右上肺肺不張1例，均在聽診時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸音異常，報(bào)告醫(yī)生，予及時(shí)處理后好轉(zhuǎn)。</p><p>　　3．5 引流管的護(hù)理</p><p>　　該手術(shù)復(fù)雜，心臟吻合口多；Rastelli術(shù)應(yīng)用同種帶瓣主動(dòng)脈建立右室到肺動(dòng)脈的心外管道，出血可能相應(yīng)較多；心功能不全引起的胸腔積液引

49、流液為滲出液。術(shù)后保持引流管通暢，給予持續(xù)低負(fù)壓吸引，加強(qiáng)擠管，對(duì)出血多的患兒根據(jù)血球壓積情況補(bǔ)充全血或血漿，同時(shí)防止心包填塞的發(fā)生。本組7例術(shù)后3～5d拔除引流管；另5例中，有3例1周后拔除引流管； 兩例引流時(shí)間長(zhǎng)，其中1例早期血性液體每日 200～700ml，10d后轉(zhuǎn)為粉紅色滲出液，100-200ml／d， 另1例術(shù)后13d觀察呼吸快，X線片提示胸腔積液，重新做胸腔閉式引流，引流量每日100ml左右，2例因心功能差分別于術(shù)后21d

50、和26d拔除引流管。由于加強(qiáng)了引流管的管理，無(wú)1例心包填塞和開胸止血。對(duì)帶管時(shí)間長(zhǎng)的患兒，及時(shí)補(bǔ)充血漿和白蛋白，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給，預(yù)防感染。因心外使用同種異體帶瓣主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈，應(yīng)防止血栓形成，3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用抗凝藥物治療，術(shù)后胸腔引流管未拔除前，給予靜脈注射肝素，拔管后給予口服華法林，定期測(cè)定凝血酶元時(shí)間，注意防止出血和栓塞。</p><p><b>　　4 小結(jié)</b></p>&

51、lt;p>　　矯正大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位行解剖矯治術(shù)是國(guó)際上近20年來(lái)新開展的手術(shù)，長(zhǎng)期效果滿意。本組12例近期效果滿意，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步隨訪觀察。術(shù)后早期維護(hù)良好的心肺功能，合理應(yīng)用血管活性藥物，合理使用機(jī)械通氣，加強(qiáng)對(duì)心律失常、低心排出綜合征、腔靜脈和肺靜脈阻塞、出血、胸腔積液的防治，可大大提高術(shù)后治療效果，提高手術(shù)成功率。</p><p><b>　　參考文獻(xiàn)</b></p>

52、<p>　　[1] 汪曾煒，劉維永，張寶仁，等．心臟外科學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：1034 1072．</p><p>　　[2] 徐志偉，蘇肇伉，丁文祥，等．雙調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)Double—Switch手術(shù)的臨床應(yīng)用[J]．中華胸心血管外科雜志，2003，19(3)：134—135．</p><p>　　[3] LaIlgley SM，Widow DS，Stmper，e

53、t a1．Midterm results ofter reBtoration of morphologically left ventricle to systemic circalation in patient swith Congenitally corrected transposition of the great arteies[J]．J～orocCardiovasc Surg，2003，125：1229-1241．<

54、/p><p>　　[4] 吳清玉，王小啟，郭巖，等．Double Switch術(shù)治療先天性矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例[J]．中華外科雜志，2003，41(8)：604．606</p><p>　　[5] 賀東，吳清玉，許建屏，等．Rastelli手術(shù)治療完全大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位合并室間隔缺損及脈動(dòng)脈瓣下狹窄[J]．中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2002，16(4)：215．217．</p><p>

55、;　　[6] 朱洪玉，汪曾煒，方敏華，等．雙調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)治療矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位合并心內(nèi)畸形[J]．中華胸心血管外科雜志，2005，21(5)：260．262．</p><p>　　附件樣本4: 個(gè)案護(hù)理論文示例：</p><p>　　1例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)致高鈣危象合并急性胰腺炎的護(hù)理</p><p>　　【摘要】 報(bào)告了1例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者不適當(dāng)補(bǔ)充維生素D

56、和鈣劑導(dǎo)致高鈣危象，又繼發(fā)急性胰腺炎，行甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)后的監(jiān)測(cè)及護(hù)理。其措施主要包括：圍手術(shù)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鈣、甲狀旁腺激素(PTH)、血清及尿淀粉酶變化，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和心理支持，手術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理低鈣的發(fā)生，防止切口出血等并發(fā)癥。由于監(jiān)測(cè)嚴(yán)密，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及護(hù)理得當(dāng)，患者痊愈出院。</p><p>　　【關(guān)鍵詞】 高鈣危象； 胰腺炎，急性壞死性； 護(hù)理</p><p>　　【Key word

57、s】Hypercalcemic Crisis； Pancreatitis Acute Necrotizing； Nursing Care</p><p>　　高鈣危象(hypercalcemic crisis)是指任何原因?qū)е卵傗}濃度≥3．75mmol／L，進(jìn)而引起脫水，胃腸道及精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，心律紊亂等一系列臨床征象，屬于臨床少見和嚴(yán)重的急癥之一[1]。本例由于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(primaryhype

58、rparathyroidism，PHPT)出現(xiàn)病理性骨折而誤診，給予碳酸鈣及活性維生素D，，導(dǎo)致高鈣危象?；颊呷朐汉蟛痪糜趾喜⒓毙砸认傺?aute pancreatitis，AP)，病情復(fù)雜危重。手術(shù)切除甲狀旁腺腺瘤是降鈣治療的首選方法，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尤為關(guān)鍵，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，選擇恰當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)，精心護(hù)理防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，最終成功救治?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。</p><p><b>　　1 臨床資料&l

59、t;/b></p><p>　　患者男，3O歲，入院前2月，騎車摔倒后發(fā)生骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予碳酸鈣及活性維生素D 治療。入院時(shí)惡心，精神差，血鈣3．93mmol／L(正常參考值2．25—2．74mmol／L)，血磷0．17mmol／L (正常參考值O．96—1．62mmol／L)， 甲狀旁腺素(PTH)2465pg／ml(正常參考值15-65pg／m1)，頸部CT示“左側(cè)下部甲狀旁腺腺瘤并囊變”，診

60、斷為：原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥，高鈣危象。給予大量補(bǔ)液利尿降鈣治療。人院后8h，患者突感中上腹部持續(xù)性劇痛，向背部放射，惡心、嘔吐，強(qiáng)迫仰臥位，血淀粉酶1635U／L(正常參考值28—120U／L)，尿淀粉酶2372U／L(正常參考值<IO00U／L)，診斷為急性胰腺炎。入院后禁飲食，給予胃腸減壓。于入院后第4天，當(dāng)血鈣降至2．89mmo1／L，血淀粉酶降至236U幾時(shí)，在全麻下行左甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)。術(shù)中切除甲狀旁腺腺瘤后10r

61、ain測(cè)PTH降至144pg／rnl，術(shù)后12h，血PTH 39．72pg／ml，血鈣2．50mmol／L。術(shù)后2d，患者出現(xiàn)全身緊繃，手足搐搦，血鈣1．67nunol／L，給予葡萄糖酸鈣</p><p><b>　　2 護(hù)理</b></p><p>　　2．1 高鈣危象的護(hù)理</p><p>　　入院時(shí)，患者血鈣3．93mmol／L。由于高血

62、鈣可引起心電圖ST段、QT間期異常，可直接抑制心肌，發(fā)生猝死，易發(fā)生呼吸衰竭、腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等并發(fā)癥，亦可出現(xiàn)意識(shí)改變。故設(shè)專人嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，以及心電圖變化。每8—12h靜脈采血檢測(cè)血電解質(zhì)、血PTH、血肌酐和尿素氮的變化，及時(shí)做好記錄。人院后立即開放兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑大量補(bǔ)液水化(每13補(bǔ)液量4000—5000m1)，同時(shí)聯(lián)合胃腸道途徑補(bǔ)液(每小時(shí)補(bǔ)液100m1)治療，并給予速尿20mg、西咪替丁200

63、mg和鮭魚降鈣素(密蓋西)50U每6h 1次，保持尿量在100ml／h以上。后因?yàn)榧毙砸认傺捉嬍常荒莒o脈給予5％葡萄糖和生理鹽水補(bǔ)液，根據(jù)患者的血壓、心率、尿量、四肢末梢情況，判定心功能狀況，使用輸液泵調(diào)整輸液速度，控制在200ml／h。該患者未出現(xiàn)心衰和肺水腫。治療3d后，血鈣降至2．89mmol／L。由于有效的降低血鈣治療，患者在手術(shù)前未發(fā)生心律失常。監(jiān)護(hù)時(shí)，我們不定時(shí)與患者交談，發(fā)現(xiàn)起初其神情淡漠、情緒低落，隨著血鈣降低，精神

64、狀態(tài)好轉(zhuǎn)。由于P，rH在血液中的半衰期僅數(shù)分鐘，甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)P1H的儲(chǔ)存</p><p>　　2．2 急性胰腺炎的護(hù)理</p><p>　　入院后8h，患者突發(fā)急性胰腺炎。在禁食、補(bǔ)液的的基礎(chǔ)上，持續(xù)胃腸減壓2d。在持續(xù)有效使用負(fù)壓引流器的前提下，每隔lh，用注射器緩慢抽吸1次，確保胃管通暢，使用中的負(fù)壓引流器，引流物為胃液，引流量50—10oml。治療2d后，患者血淀粉酶降至140U／

65、L，尿淀粉酶256U／L，腹痛、腹脹明顯減輕，讓患者進(jìn)少量流食，腸鳴音3—5次／min，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，拔除胃腸減壓管。入院后第4天即行左甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)。</p><p>　　2．3 甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理</p><p>　　2．3．1 手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)</p><p>　　由于該患者全身骨骼骨質(zhì)疏松，切除甲狀旁腺腺瘤后，PTH急劇下降，大量鈣迅速沉積

66、于脫鈣的骨中，極易出現(xiàn)低鈣血癥。故手術(shù)后監(jiān)測(cè)血鈣是護(hù)理的重點(diǎn)，每8—12h靜脈采血檢測(cè)血鈣，并動(dòng)態(tài)記錄變化趨勢(shì)[2]。術(shù)后2d，患者訴口唇、面部、手足麻木感，并出現(xiàn)低鈣抽搐，Chrostek征和Trousseau征均陽(yáng)性，血鈣1．47—1．67mmol／L，及時(shí)給予葡萄糖酸鈣30ml及硫酸鎂lOml靜脈輸注2h后好轉(zhuǎn)。后給予骨化三醇及碳酸鈣治療，未再出現(xiàn)低鈣癥狀。</p><p>　　切口出血：一般發(fā)生于術(shù)后48

67、h內(nèi)。妥善固定引流管，每2h擠壓1次，保持引流管的通暢。術(shù)后6h取半臥位，以利于引流和呼吸。床邊備有氣管切開包，加強(qiáng)巡視。該患者術(shù)后無(wú)出血，引流管通暢，于術(shù)后第2天拔除引流管。拔管后給予頸部功能鍛煉的指導(dǎo)。術(shù)后患者無(wú)失聲、聲音嘶啞、飲水嗆咳等。囑患者飲水時(shí)少量、慢吞。進(jìn)食時(shí)少量多餐、細(xì)嚼慢咽。</p><p>　　2．3．2 營(yíng)養(yǎng)支持及飲食指導(dǎo)</p><p>　　該患者處于高代謝、高消耗

68、狀態(tài)，加上禁食及胃腸減壓的時(shí)間較長(zhǎng)，易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)障礙和代謝紊亂，進(jìn)一步加重病情。胃腸減壓后2d，患者腹痛、腹脹明顯改善，給予腸道營(yíng)養(yǎng)，由營(yíng)養(yǎng)師為其配制食物。急性胰腺炎緩解初期，給予富含維生素的清淡流質(zhì)飲食，如米粥、菜湯、新鮮果汁等，忌動(dòng)物脂肪。手術(shù)后除使用鈣劑及骨化三醇外，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高鈣食品，高纖維性飲食，新鮮蔬菜、水果等，保持大便通暢。</p><p>　　2．3．3 預(yù)防骨折</p><p

69、>　　該患者有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，2個(gè)月前曾發(fā)生骨折。囑患者臥床休息，床上大小便。使用床欄，避免墜床、摔傷、滑倒造成骨折。護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免推、拖、拉等動(dòng)作，患者在住院期間未發(fā)生骨折。出院時(shí)教育患者掌握自我保護(hù)知識(shí)，穿防滑鞋，走路穩(wěn)重、慢行，少作劇烈運(yùn)動(dòng)。外出時(shí)需有專人陪護(hù)[3] 。</p><p>　　2．3．4 心理支持</p><p>　　該患者因高鈣危象人院之后出現(xiàn)急性胰

70、腺炎，病情加重?；颊叱８械娇謶帧⒕o張，擔(dān)心疾病能否徹底治愈，對(duì)治療缺乏足夠的信心。我們積極給予安慰，耐心細(xì)致地做好解釋，簡(jiǎn)單介紹手術(shù)過(guò)程，以及術(shù)后可能發(fā)生的情況及護(hù)理措施，以增強(qiáng)患者的安全感。該患者麻醉蘇醒后，最關(guān)切的是手術(shù)效果，我們及時(shí)告知患者手術(shù)效果良好，穩(wěn)定其情緒。</p><p><b>　　3 小結(jié)</b></p><p>　　國(guó)外有學(xué)者報(bào)道[4] ，PHV

71、r僅有1．7％患者既往或伴發(fā)胰腺炎，但也有報(bào)道急性PHP，有25％患者會(huì)發(fā)生胰腺炎。認(rèn)為PHPT鈣易沉積在胰腺內(nèi)，激活胰蛋白酶原和胰蛋白酶，導(dǎo)致急性或慢性胰腺炎發(fā)作 [5]。當(dāng)甲狀旁腺危象合并急性胰腺炎時(shí)病情險(xiǎn)惡，病情變化快。本例及時(shí)降低血鈣，當(dāng)血鈣下降到相對(duì)安全的水平(小于3．2mmol／L)和腹部癥狀緩解，以及胰淀粉酶下降接近正常時(shí)，行甲狀旁腺手術(shù)探查。圍手術(shù)期設(shè)專人對(duì)血鈣及血、尿淀粉酶進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)觀察患者意識(shí)、腹部癥狀和生命

72、體征尤為關(guān)鍵。手術(shù)后積極處理低鈣的發(fā)生，加強(qiáng)巡視，防止切口出血等并發(fā)癥，以及圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)和心理支持是該患者成功救治的重要護(hù)理措施。</p><p><b>　　參考文獻(xiàn)</b></p><p>　　[1] James WS，Nancy DP．Primary Hyperparathyroidism[J]．Oncologist，2007，12(6)：644-653．&l

73、t;/p><p>　　[2] Lee IT，Sheu WH，Tu ST．Bisphosphonate pretreatment attenuates hungry</p><p>　　bone syndrome postoperatively in subjects with primary hyperparathyroidism[</p><p>　　J]．Bone

74、Miner Metab，2006，24(3)：255-258．</p><p>　　[3] 王萍，蘇艷華．4例甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)病人的護(hù)理[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2004，19(16)：73—74．</p><p>　　[4] Aliya Khan，John Bilezikian．Primary hypcrparathyroidism：pathophysio!</p><p

75、>　　ogy and impact on bone[J]．CMAJ，20o0，163(2)：184．</p><p>　　[5] Whitcomb DC．Clinical practice．Acute Pancreatitis[J]．N En J Med，</p><p>　　2006．354：2142-2150．</p><p>　　附件樣本5: 護(hù)理綜述示

76、例：</p><p>　　妊娠期糖尿病及其預(yù)防的研究進(jìn)展</p><p>　　【摘要】妊娠期糖尿病在各國(guó)的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，該病可嚴(yán)重威脅母子的身心健康。本文從該病的發(fā)病率、發(fā)病機(jī)制以及相關(guān)因素及預(yù)防措施進(jìn)行了綜述。</p><p>　　【關(guān)鍵詞】糖尿病； 妊娠； 臨床護(hù)理研究</p><p>　　【Key words】Diabetes Mel

77、litus； Pregnancy； Clinical Nursing Research</p><p>　　妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常。該病可嚴(yán)重威脅母子的身心健康。因此，加強(qiáng)對(duì)GDM的認(rèn)識(shí)，并了解某些因素對(duì)GDM發(fā)病的影響，對(duì)今后預(yù)防GDM的發(fā)生，提高母兒生活</p><p>　　質(zhì)量及指導(dǎo)臨

78、床實(shí)踐都有重要的意義?，F(xiàn)對(duì)近年來(lái)GDM及其預(yù)防的研究結(jié)果進(jìn)行綜述如下。</p><p>　　1 GDM 的發(fā)病率</p><p>　　目前，各國(guó)GDM的發(fā)病率報(bào)道相差懸殊，但總體呈上升趨勢(shì)。我國(guó)天津市在1998年12月至1999年l2月對(duì)市內(nèi)6區(qū)11641例孕婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查，在9474例完成篩查的孕婦中，GDM的發(fā)病率為2.3l％【1】 ，而我國(guó)在2007年6月召開的“全國(guó)妊娠合并糖尿病發(fā)

79、病情況調(diào)查結(jié)題會(huì)”上分析了孕前非糖尿病孕婦16286例，結(jié)果顯示妊娠期糖代謝異常(包括妊娠期糖尿病和妊娠期糖耐量降低)的平均發(fā)病率為6．6％。該發(fā)病率高于以往報(bào)道，其中南方地區(qū)妊娠期糖代謝異?；疾÷矢哂诒狈降貐^(qū)【2】。美國(guó)糖尿病聯(lián)盟(American Diabetes Association，ADA)的研究也顯示，在北美GDM的發(fā)病率為7％左右。1項(xiàng)來(lái)自加拿大的研究顯示，在北美印地安克里族中，CDM的發(fā)病率為12．8%【3】 。并且，值

80、得一提的是，具有某些高危因素(如孕前超重或肥胖，直系親屬中有糖尿病史，不良孕產(chǎn)史等)的孕婦GDM的發(fā)病率約是正常孕婦的6倍【4】 。</p><p>　　2 GDM 的發(fā)病機(jī)制</p><p>　　GDM的發(fā)病機(jī)制目前還無(wú)定論。但許多研究顯示GDM的發(fā)生和胰島素抵抗和(或)胰島8細(xì)胞功能缺陷，以及基因缺陷等有關(guān)。</p><p>　　2．1 胰島索抵抗和(或)胰島p

81、細(xì)胞功能缺陷與GDM</p><p>　　胰島素抵抗是指機(jī)體對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象，而胰島B細(xì)胞功能缺陷通常會(huì)導(dǎo)致胰島素分泌的異常。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與正常孕婦相比，GDM和妊娠期糖耐攝低減者均存在明顯的胰島素抵抗【5-7】 。但是否存在胰島B細(xì)胞分泌功能缺陷尚有待討論。國(guó)內(nèi)徐琳【8】等對(duì)98例GDM孕婦和102例正常孕婦調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦胰島素分泌指數(shù)(HOMA—IS)低于正常孕婦

82、，而牛健民【5】等研究則發(fā)現(xiàn)妊娠期糖耐量受損的孕婦與正常孕婦相比，其胰島B細(xì)胞的分泌功能無(wú)明顯差異。</p><p>　　2．2 遺傳易感性與GDM</p><p>　　CDM確切的遺傳背景還不完全清楚。目前有研究顯示，糖尿病家族史、某些糖尿病的高發(fā)種族可能是GDM的遺傳易感因素。在對(duì)GDM家系的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，母親患有2型糖尿病的家族中GDM的發(fā)生率明顯增高【9】。此外，一些研究也顯示，血漿

83、細(xì)胞膜糖蛋白．1(PC一1)過(guò)分表達(dá)【10-11】、HLAⅡ類基因型【12】、磺脲類受體I(SUR I)24內(nèi)含子等位基因“c”及31外顯子等位基因“A”【13】可能與GDM的發(fā)病有關(guān)。</p><p>　　2.3 GDM 的相關(guān)因素與預(yù)防</p><p>　　雖然GDM的發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)定論，但大量研究已顯示某些因素與GDM的發(fā)生有密切的關(guān)系。這些因素中，有些是無(wú)法控制的，如糖尿病家族史

84、【14-16】、年齡【17-19】、不良孕產(chǎn)史(如先前有過(guò)巨大兒的分娩史)；存在不明原因的死胎、死產(chǎn)及畸胎病史；存在妊娠期高血壓等【4，20-21】 ；而有些因素，如孕前及孕期的飲食攝人情況，孕前及孕期的活動(dòng)量，孕婦吸煙狀況，以及孕婦攝人某些維生素和礦物質(zhì)的情況等對(duì)GDM的發(fā)生也產(chǎn)生了一定的影響。不難看出，這些因素多數(shù)為可變因素，而對(duì)可變因素的控制應(yīng)該是醫(yī)護(hù)人員預(yù)防GDM的著手點(diǎn)。</p><p>　　3．1 飲

85、食與GDM</p><p>　　近年來(lái)，有些研究已經(jīng)顯示孕前和孕期的飲食攝人情況與GDM的發(fā)病有一定的關(guān)系。Saldana等【22】發(fā)現(xiàn)孕婦攝入脂肪較多有可能增加GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)周莉等【23】的研究也發(fā)現(xiàn)高熱量、高脂肪的不合理膳食是GDM發(fā)生的影響因素。因?yàn)榱餍胁W(xué)證據(jù)已證實(shí)膳食脂肪，特別是飽和脂肪酸的攝入不僅有降低糖耐量、增加胰島素抵抗的作用，而且還具有增加體質(zhì)量的作用。且研究也已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，孕期體重增加過(guò)多

86、【24】和孕前體重超重或肥胖【25-27】都是GDM的高危因素。由此可見，飲食中的脂肪因素可能通過(guò)增加孕前及孕期的體質(zhì)量在GDM的發(fā)病中起到一定的作用。除脂肪因素外，研究者還發(fā)現(xiàn)，飲食中的總膳食纖維，尤其是從谷物和水果中攝入的纖維量對(duì)GDM的發(fā)病也產(chǎn)生了影響。研究顯示【28】每天增加10g總膳食纖維可以減少26％的GDM風(fēng)險(xiǎn)；每天增J／ll5g谷物膳食纖維將減少23％的GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；每天增加5g水果膳食纖維將減少26％的GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

87、，但增加蔬菜中膳食纖維的量對(duì)GDM有何影響并沒有明確的數(shù)據(jù)報(bào)道?？偟膩?lái)說(shuō)，食物中的膳食纖維應(yīng)被看做是GDM的保護(hù)因素之一，分析原因主要是因?yàn)樯攀忱w維在增加飽腹感的同時(shí)也減少了能</p><p>　　3．2 運(yùn)動(dòng)與GDM</p><p>　　適量的運(yùn)動(dòng)既可以促進(jìn)血液循環(huán)，增進(jìn)食欲和睡眠，還可以強(qiáng)化肌肉。無(wú)論孕前還是孕期的運(yùn)動(dòng)均可降低孕婦GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Jennifer等【31】在一個(gè)隊(duì)列研

88、究中發(fā)現(xiàn)，孕前1年做任何形式的體力活動(dòng)(physical activity)與孕前不活動(dòng)的孕婦相比，發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)將降低56％ ，且如果婦女孕前每周能花費(fèi)34．2h進(jìn)行體力活動(dòng)，將減少74％的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；而在孕前和孕期都做體力活動(dòng)的婦女與不活動(dòng)者相比，將減少69％的GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Emily等的研究結(jié)果也提示孕前的體力活動(dòng)對(duì)于預(yù)防GDM的發(fā)生是非常重要的。Dempsey等【32】也發(fā)現(xiàn)懷孕20周內(nèi)做各種形式的娛樂(lè)運(yùn)動(dòng)(recreatio

89、nal physical activity)的婦女與該階段不做運(yùn)動(dòng)者相比，其GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)將降低48％，且平時(shí)爬樓梯的孕婦與平時(shí)不爬樓梯的孕婦相比，其GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)將減少49％一78％。并且，做運(yùn)動(dòng)所花費(fèi)的時(shí)間以及其能量消耗的程度和GDM的發(fā)病呈負(fù)相關(guān)。而Zhang等【33】在也發(fā)現(xiàn)在控制了體重指數(shù)、飲食因素和其他變量后，孕期每周看電視超過(guò)20h且也不做運(yùn)動(dòng)的孕婦與每周看電視小于2h并且積極做運(yùn)動(dòng)的孕</p><

90、p>　　3．3 多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome。PCOS)與GDM</p><p>　　PCOS是婦科常見的內(nèi)分泌疾病，雖然PC0S患者發(fā)生GDM的機(jī)制還不清楚，但有妊娠前存在高胰島素血癥和胰島素抵抗者容易發(fā)生GDM。Paula等【35】調(diào)查了22例患有PCOS的孕婦，同時(shí)尋找了年齡、體重匹配的正常孕婦66例作為對(duì)照組，其結(jié)果顯示，PCOS組發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加1122

91、．2倍；國(guó)內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)【36】，PCOS患者GDM發(fā)生率明顯高于正常孕婦，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些研究的結(jié)果提示，PCOS是GDM的高危因素之一，并且醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)相應(yīng)的患者進(jìn)行預(yù)防性的監(jiān)控。Glueck等【37】將二甲雙胍應(yīng)用于33例孕前無(wú)糖尿病的PCOS孕婦，這33例孕婦每天均服用二甲雙胍2．55g。并且其中28例服用直到分娩，另外該研究回顧性地調(diào)查了39例在妊娠期間未服用二甲雙胍且孕前無(wú)糖尿病的PC0S孕婦，兩組孕婦在服用二甲雙胍前

92、，身高、體重、體重指數(shù)、胰島素、胰島素抵抗或胰島素分泌情況均無(wú)顯著性差異，兩組都存在空腹胰島素水平較高，即胰島素抵抗和胰島素分泌水平較高的情況。服藥后其結(jié)果顯示， 服用二甲雙胍的33例孕婦中，GDM的發(fā)病率為3％ ，未服用者發(fā)病率為31％ ，服用者發(fā)生GDM的相對(duì)危險(xiǎn)度是未</p><p><b>　　3．4 其他</b></p><p>　　雖然有研究顯示，GDM的

93、發(fā)生還與孕婦吸煙以及飲食中鋅和硒的攝入有一定的關(guān)系【39-40】 ，但遺憾的是目前并沒有大樣本的數(shù)據(jù)顯示戒煙和GDM的預(yù)防以及增加食物中鋅、硒含量與GDM預(yù)防間的關(guān)系。</p><p><b>　　4 小結(jié)</b></p><p>　　綜上所述，飲食，運(yùn)動(dòng)及藥物應(yīng)用等這些可變因素可在一定程度上對(duì)GDM的發(fā)生產(chǎn)生影響。對(duì)婦女特別是具有某些高危因素的婦女進(jìn)行教育，幫助其建