常熟居民基本農(nóng)村合作醫(yī)療保險

1、<p>　　常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險</p><p>　　參保人員醫(yī)療救助實施細(xì)則</p><p><b>　　（試行）</b></p><p>　　為健全與完善我市醫(yī)療救助體系，切實減輕居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險（以下簡稱“基本醫(yī)療保險”）參保人員中困難人群的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險參保人員

2、醫(yī)療救助管理辦法（試行）》（常政發(fā)規(guī)字〔2011〕15號）文件精神，制定本實施細(xì)則。</p><p>　　醫(yī)療救助基金的籌集和管理</p><p>　　建立穩(wěn)定的醫(yī)療救助基金投入和增長機制。根據(jù)醫(yī)療救助的實際需要和基金運作情況，由市民政局、衛(wèi)生局和財政局共同提出年度醫(yī)療救助基金籌資標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)算方案，報市政府審定后執(zhí)行?；I資標(biāo)準(zhǔn)一般兩年調(diào)整一次。</p><p>　　2

3、012年醫(yī)療救助基金主要來源：財政部門按照基本醫(yī)療保險參保人數(shù)每人30元標(biāo)準(zhǔn)預(yù)算安排政府醫(yī)療救助經(jīng)費，市、鎮(zhèn)兩級財政各負(fù)擔(dān)50%；慈善助醫(yī)基金50萬元；福利彩票公益金留成250萬元；殘疾人就業(yè)保障金50萬元。</p><p>　　醫(yī)療救助基金實行收支兩條線管理，專賬核算，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用。</p><p><b>　　二、醫(yī)療救助方式</b><

4、;/p><p>　　醫(yī)療救助的方式視不同對象分為保費資助、實時救助和年度救助。</p><p>　?。ㄒ唬┍ＹM資助。五保戶、低保對象、其他（重點）優(yōu)撫對象、孤兒和特困職工少兒按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險時，可以享受保費資助，其個人參保費用由各鎮(zhèn)、碧溪新區(qū)（街道辦事處）、虞山林場，常熟經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、東南開發(fā)區(qū)，服裝城，虞山尚湖旅游度假區(qū)財政負(fù)擔(dān)。各地財政根據(jù)實際人數(shù)將個人繳費部分按要求劃撥到醫(yī)療救助基金

5、財政專戶，由醫(yī)療救助基金為救助對象繳納的個人保費劃入基本醫(yī)療保險基金財政專戶。</p><p>　　家庭經(jīng)濟(jì)困難的大學(xué)生參加基本醫(yī)療保險的個人參保費用按高校隸屬關(guān)系由同級財政安排補助資金。</p><p><b>　?。ǘ崟r救助</b></p><p>　　五保、低保、低保邊緣對象、其他（重點）優(yōu)撫對象、孤兒、特困職工少兒、重度殘疾人和家庭

6、經(jīng)濟(jì)困難的大學(xué)生（以下統(tǒng)稱為“特困人員”）持《常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險醫(yī)療卡》（以下簡稱 “醫(yī)療卡”）和符合醫(yī)療救助規(guī)定的相關(guān)證件（以下簡稱“特困證件”）在本市定點服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)時，發(fā)生的符合救助規(guī)定的醫(yī)療費用，實施刷卡結(jié)算，實時救助。</p><p>　　對經(jīng)民政等部門審核，不再列入特困人員范圍的人員，從次月起不再享受相應(yīng)的實時醫(yī)療救助待遇。</p><p><b>　

7、?。ㄈ┠甓染戎?lt;/b></p><p>　　參保人員在基本醫(yī)療保險和大病補充醫(yī)療保險（以下簡稱“補充醫(yī)療保險”）年度內(nèi)，就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)療救助規(guī)定的醫(yī)療費用較大，造成生活特別困難的，以下稱為大病困難人員，經(jīng)民政部門審核，實施年度救助。</p><p><b>　　三、醫(yī)療救助范圍</b></p><p>　　根據(jù)醫(yī)療救助對象不同的

8、醫(yī)療需求，由門診救助、特殊病種大額門診救助、住院救助等醫(yī)療救助服務(wù)等組成。</p><p>　　醫(yī)療救助對象就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，在獲得基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險補償后的自負(fù)費用列入醫(yī)療救助范圍。</p><p>　　特困人員發(fā)生的醫(yī)療費用，在未達(dá)到大病補充醫(yī)療保險償付標(biāo)準(zhǔn)之前，可按規(guī)定先享受實時醫(yī)療救助。</p><p>　　對不規(guī)范轉(zhuǎn)診在市外

9、指定醫(yī)院就醫(yī)的，其符合醫(yī)療救助規(guī)定的醫(yī)療費用的70%部分計入醫(yī)療救助范圍。</p><p>　　醫(yī)療救助對象住院發(fā)生的符合救助規(guī)定的醫(yī)療費用，以辦理出院手續(xù)的時間為就醫(yī)所在年度，執(zhí)行該年度的醫(yī)療救助政策。</p><p><b>　　四、醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)</b></p><p>　?。ㄒ唬┨乩藛T的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)</p><p&g

10、t;　　1.特困人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險補償規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險結(jié)報時不設(shè)起付線，超過年度補償封頂后的門診自負(fù)費用，五保戶、低保對象、孤兒和家庭經(jīng)濟(jì)困難的大學(xué)生由救助基金按照90％的比例實施救助；低保邊緣對象、未納入低保的重度殘疾人、重點優(yōu)撫對象和特困職工少兒按照60%的比例救助。</p><p>　　2.特困人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險補償規(guī)定的特殊病種大額門診和住院醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險結(jié)

11、報時不設(shè)起付線，在獲得基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險補償后，個人負(fù)擔(dān)部分費用，五保戶、低保對象、孤兒和家庭經(jīng)濟(jì)困難的大學(xué)生由救助基金按照90％的比例實施救助，低保邊緣對象、未納入低保的重度殘疾人、重點優(yōu)撫對象和特困職工少兒按照60%的比例實施救助。</p><p>　　3.患終末期腎病、再生障礙性貧血、重性精神病的五保、低保和低保邊緣對象在本市定點服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險補償規(guī)定的特殊病種大額門診費用，享受基本

12、醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助后的自負(fù)部分費用，五保、低保對象按100%、低保邊緣對象按90%的比例給予再次救助。</p><p>　　4.實施住院按病種結(jié)算的特困人員，按病種結(jié)算費用的個人自負(fù)部分和限額以內(nèi)的特殊材料自負(fù)費用，五保戶、低保對象、孤兒和家庭經(jīng)濟(jì)困難的大學(xué)生由醫(yī)療救助基金按照90％的比例實施救助，低保邊緣對象、未納入低保的重度殘疾人、重點優(yōu)撫對象和特困職工少兒按照60%的比例實施救助。</p

13、><p>　　（二）大病困難人員的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)</p><p>　　大病困難人員的年度醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)由市民政部門會同衛(wèi)生、財政等部門根據(jù)年度醫(yī)療救助基金的實際承受能力另行制定。</p><p>　　（三）列入省兒童大病和其他重大疾病救治的特困人員醫(yī)療費用救助按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。</p><p>　　國家規(guī)定的特種傳染病救治費用，按照有關(guān)規(guī)定給予救助。&

14、lt;/p><p>　　（四）醫(yī)療救助對象保險期內(nèi)醫(yī)療救助封頂10萬元。</p><p><b>　　五、醫(yī)療救助程序</b></p><p><b>　?。ㄒ唬┨乩藛T</b></p><p>　　經(jīng)有關(guān)部門審核確認(rèn)發(fā)證的醫(yī)療救助對象，如未參加任何醫(yī)療保險的，應(yīng)先辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)。對保險年度內(nèi)

15、新增的符合救助條件的基本醫(yī)療保險參保人員，由本人持醫(yī)療卡和特困證件到各鎮(zhèn)（城、城、場）公共衛(wèi)生和合作醫(yī)療管理中心（合管所）辦理醫(yī)療救助登記手續(xù)，自登記次月起享受救助待遇。</p><p>　　特困人員憑醫(yī)療卡和特困證件在本市定點服務(wù)機構(gòu)實施刷卡就醫(yī)、即時結(jié)報、實時救助。應(yīng)由醫(yī)療救助基金結(jié)付的費用，由市居民基本醫(yī)療保險管理中心（市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心）與定點服務(wù)機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。</p><p

16、>　　凡經(jīng)審核同意辦理市外轉(zhuǎn)診或因臨時外出接受急診治療并辦理急診登記或辦理異地就醫(yī)登記等相關(guān)手續(xù)后，特困人員在市外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由各鎮(zhèn)級公共衛(wèi)生和合作醫(yī)療管理中心（合管所）或高等院校醫(yī)保機構(gòu)初審，定期報市衛(wèi)生局、市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險辦公室審批，由市居民基本醫(yī)療保險管理中心（市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心）根據(jù)救助標(biāo)準(zhǔn)核定救助金額，并負(fù)責(zé)兌付。</p><p><b>　?。ǘ┐蟛±щy人員&

17、lt;/b></p><p>　　1.大病困難人員按規(guī)定由本人或委托他人向戶籍所在地的社區(qū)（村委）或?qū)W校提出書面申請，填寫《常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療救助申請表》（見附件），提供醫(yī)療費用原始收據(jù)、費用清單、出院小結(jié)和各類審批表等有效資料，經(jīng)社區(qū)（村委、學(xué)校）核實同意，公示七天后附公示資料報當(dāng)?shù)孛裾k和各鎮(zhèn)級公共衛(wèi)生和合作醫(yī)療管理中心（合管所）、學(xué)校醫(yī)保機構(gòu)審查。</p>&

18、lt;p>　　2.各鎮(zhèn)級民政辦、公共衛(wèi)生和合作醫(yī)療管理中心（合管所）、學(xué)校醫(yī)保機構(gòu)對社區(qū)（村委、學(xué)校）提供的相關(guān)資料逐項審查，對符合規(guī)定的，報市民政局。</p><p>　　3.市民政局對上述資料進(jìn)行審查，對符合醫(yī)療救助條件的對象簽署意見，確定為救助對象。對不符合醫(yī)療救助條件的，告知申請人，并說明理由。</p><p>　　4.市民政局和市衛(wèi)生局根據(jù)救助對象的家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費用情

19、況，結(jié)合基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險基金補償水平，核定醫(yī)療救助金額，由市居民基本醫(yī)療保險管理中心（市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心）負(fù)責(zé)兌付。</p><p>　?。ㄈ┨乩藛T發(fā)生的需經(jīng)審核結(jié)付的醫(yī)療救助和大病困難人員的年度醫(yī)療救助，在基本醫(yī)療保險年度結(jié)束后三個內(nèi)月辦理，逾期不予受理。</p><p><b>　　六、其他</b></p><p>　　（