新型頸椎牽引復(fù)位器治療下頸椎骨折脫位的理論依據(jù)及臨床初步應(yīng)用.pdf

1、研究背景
　　 下頸椎脫位（常指第3-7頸椎）是臨床常見的頸椎損傷，而根據(jù)暴力種類，大小，有無旋轉(zhuǎn)等因素，常致頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)單側(cè)或雙側(cè)的半脫或全脫位及合并椎體、椎板、棘突的骨折;同時(shí)常伴有不同程度的脊髓損傷，甚至危及生命。因而早期診斷和治療，盡量縮短脊髓受壓時(shí)間，恢復(fù)椎管有效容積，為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件顯得十分重要。牽引復(fù)位是早期解除脊髓壓迫的重要手段，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為最簡(jiǎn)單有效和安全可靠的是采用軸向顱骨牽引復(fù)位。從Crut

2、chfield牽引弓到Gardner-wells牽引弓，后來學(xué)者們又改進(jìn)或設(shè)計(jì)新型的顱骨牽引工具如改良型Gardner-wells牽引器、雙向牽引床、Odebode-Agaja牽引弓等，這說明顱骨牽引仍然是臨床上不可或缺的治療手段。其突出特點(diǎn)是快速高效，廉價(jià)簡(jiǎn)易，無論是閉合復(fù)位成功后行保守治療，還是作為閉合復(fù)位失敗后擬行手術(shù)治療，顱骨牽引復(fù)位在下頸椎脫位治療中的作用不可或缺，值得繼續(xù)推廣或改進(jìn)。
　　 然而當(dāng)脫位伴交鎖時(shí)，傳統(tǒng)的

3、方法較難湊效。目前傳統(tǒng)牽引方法是:先用4kg重量牽引，數(shù)小時(shí)后拍床邊片或C型臂X線機(jī)透視，若未能復(fù)位則增加2kg繼續(xù)牽引相同時(shí)間再拍片或透視。以此類推。如重量加到18kg或時(shí)間超過24小時(shí)仍未復(fù)位者需手術(shù)復(fù)位。此法成功率低，且要求醫(yī)生守候在床邊，耗費(fèi)大量時(shí)間和精力，許多患者在等待手術(shù)期間因脊髓水腫加重累及生命中樞而死亡。盡管文獻(xiàn)上關(guān)于大重量顱骨牽引結(jié)合多種手術(shù)方式的有效報(bào)道很多，但多數(shù)集中在擁有先進(jìn)設(shè)備和富有診治經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)的大型醫(yī)院，因

4、為牽引時(shí)需電生理設(shè)備監(jiān)控，且需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生去判斷潛在的神經(jīng)體征，同時(shí)一旦復(fù)位失敗可有補(bǔ)救措施。而作為接觸更廣大患者的基層醫(yī)院，卻在接診頸椎骨折伴脫位的病人時(shí)愛莫能助，盲目的或不恰當(dāng)?shù)闹委熂又亓嘶蜓诱`了病情、浪費(fèi)醫(yī)療資源、加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至發(fā)生了一些本可避免的悲劇。
　　 為此我院研制了一種即時(shí)安全有效的復(fù)位工具，其突出的特點(diǎn)為無級(jí)增重、定長(zhǎng)牽引及三維角度可調(diào)。在臨床應(yīng)用前，我們做了下面相關(guān)理論研究。一是選取山羊作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象

5、，因?yàn)楦渌鼊?dòng)物相比，山羊頸椎在解剖學(xué)、生物力學(xué)等方面都跟人類頸椎近似。結(jié)合以往研究證實(shí)山羊在屈伸側(cè)彎等生物力學(xué)特性跟人類相近，且牽引復(fù)位依賴于頸椎拉伸長(zhǎng)度和力度的改變，因此我們做了山羊頸椎拉伸性研究。二是制作了山羊牽引模型，證實(shí)彈性蠕變的存在，且證明正常和脫位狀態(tài)下蠕變時(shí)間和長(zhǎng)度都有差異，為臨床牽引復(fù)位提供時(shí)間依據(jù)。三是回顧性分析了我院用大重量牽引結(jié)合手術(shù)治療下頸椎骨折脫位，說明大重量有一定可行性，但因擔(dān)心過度牽引，從而復(fù)位成功率低。

6、四是鑒于無須空耗時(shí)間等待、大重量牽引可行且擔(dān)心過度牽引，我們研制了可迅速增重和防止過度牽引的新型復(fù)位工具，并在臨床上初步應(yīng)用了合適的病例，短期隨訪證實(shí)效果良好，當(dāng)然還需大樣本病例積累和長(zhǎng)時(shí)間隨訪，且需在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步改良此項(xiàng)裝置?，F(xiàn)在將上述研究?jī)?nèi)容詳細(xì)闡述如下。
　　 第一部分山羊頸椎與人頸椎拉伸性能的對(duì)比研究
　　 [目的]對(duì)比研究山羊頸椎與人頸椎拉伸性能的差異。
　　 [方法]保留肌肉韌帶的雄性成年山羊C1

7、-T1節(jié)段24具，其中4具剔除肌肉(A組)，12具仍保留肌肉韌帶（B組），剩余8具標(biāo)本制作成24個(gè)山羊脊柱功能單位（一具標(biāo)本可制作成C1-3、C4-5和C6-7等3個(gè)單位），然后分別在MTS材料機(jī)上進(jìn)行準(zhǔn)靜態(tài)的非破壞性的拉伸遞進(jìn)測(cè)試，直至標(biāo)本破壞，分別記錄頸椎節(jié)段的最大拉伸力、最大位移和剛度等及脊柱單位的最大拉伸力，與文獻(xiàn)對(duì)比其差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最后繪出頸椎節(jié)段的最大拉伸力-最大位移散點(diǎn)圖及脊柱功能單位的最大拉伸力-個(gè)體階梯散點(diǎn)圖。<

8、br>　　 [結(jié)果]A組與僅保留韌帶的Yoganandan等研究相比，平均最大拉伸力、平均最大位移及平均剛度等差異皆無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。B組與Yliniemi等研究相比，平均最大拉伸力和平均最大位移差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但兩者剛度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。山羊C4-C5段脊柱功能單位與Dibb等和Van等研究相比，平均最大拉伸力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。通過拉伸力-位移散點(diǎn)圖及表格統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果后得

9、知頸部肌肉抵抗張力及應(yīng)力的能力比頸部韌帶更強(qiáng)，而人頸部肌肉比山羊頸部肌肉的抵抗張力及應(yīng)力的能力更強(qiáng)，且位置離散分布，個(gè)體差異明顯。由最大拉伸力-個(gè)體階梯散點(diǎn)圖及表格統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果后得知，與山羊頸椎脊柱功能單位相比，人頸椎脊柱功能單位的最大拉伸力波動(dòng)幅度更大，個(gè)體差異明顯。
　　 [結(jié)論]山羊C1-T1節(jié)段和C4-5段脊柱功能單位的最大拉伸力皆與人頸椎相似且山羊拉伸性能個(gè)體差異比人小，可用于相應(yīng)節(jié)段的人頸椎拉伸生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，但應(yīng)考慮

10、人與山羊頸部肌肉抵抗張力及應(yīng)變能力的差異。
　　 第二部分兩種牽引狀態(tài)下山羊頸椎的蠕變模型建立及比較
　　 [目的]建立正常和脫位兩種牽引狀態(tài)下山羊頸椎蠕變模型，并比較其蠕變差異。
　　 [方法]16例健康山羊隨機(jī)分為正常組和脫位組，用特制的牽引裝置固定山羊，在1h內(nèi)每隔30s測(cè)量一次各組在5kg、10kg、15kg、20kg、25kg和30kg重量牽引時(shí)的頸椎相對(duì)軸向位移，然后作重量-時(shí)間-位移關(guān)系圖，最后比較

11、兩組各個(gè)牽引重量下位移的組間和組內(nèi)差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 [結(jié)果]在統(tǒng)計(jì)的1h內(nèi)，隨著重量的增加和時(shí)間的推移，正常組和脫位組的快速彈性蠕變的時(shí)間范圍分別為7min～28min和3min～13min，繼之出現(xiàn)緩慢的蠕變但脫位組蠕變持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，最后進(jìn)入穩(wěn)態(tài)蠕變期。除牽引重量15kg時(shí)兩組應(yīng)變振幅無顯著性差異(P＞0.05)外，正常組和脫位組相對(duì)軸向位移和應(yīng)變振幅（減去增加重量前的基數(shù)后）都有顯著性差異(P＜0.05)。脫位狀態(tài)下

12、大重量(20kg、25kg和30kg)頸椎牽引比小重量(5kg、10kg、15kg)牽引彈性蠕變速率更快且應(yīng)變振幅更大。不同重量持續(xù)牽引下，正常組的應(yīng)變振幅依次遞減，而脫位組先減再增加然后再減少。
　　 [結(jié)論]該牽引裝置可獲得有效可靠的山羊頸椎蠕變模型。與正常組相比，山羊頸椎脫位組蠕變量更大，但更容易過度牽引。
　　 第三部分大重量顱骨牽引結(jié)合兩種手術(shù)治療下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突交鎖
　　 [目的]根據(jù)大重量顱骨

13、牽引復(fù)位成功與失敗分別行前路和一期后前路聯(lián)合手術(shù)治療治療下頸椎骨折脫位伴側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖，探討其可行性及臨床效果。
　　 [方法]回顧性分析我院自2000年1月至2010年3月間收治下頸椎骨折脫位伴側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖68例，其中單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖23例，雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖45例。治療方法:所有患者先行大重量持續(xù)閉合顱骨牽引復(fù)位，若復(fù)位成功則擇期行前路手術(shù)（A組），若失敗則擇期一期后前路聯(lián)合手術(shù)（B組）。
　　 [結(jié)果]A組為37例，B組為

14、31例，復(fù)位成功率54.41％。顱骨牽引單側(cè)關(guān)節(jié)交鎖復(fù)位成功率為22.22％，雙側(cè)關(guān)節(jié)交鎖復(fù)位成功率為75.61％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后患者無脊髓損傷加重，5例完全癱瘓者無任何恢復(fù)。美國脊髓損傷協(xié)會(huì)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)平均提高1～2級(jí)，牽引后AISA感覺評(píng)分增加，術(shù)后隨訪ASIA感覺、運(yùn)動(dòng)評(píng)分和日本骨科協(xié)會(huì)頸髓評(píng)分均顯著增加，兩組間評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，除3例前路手術(shù)內(nèi)固定失敗外，其余患者術(shù)后5天、3個(gè)月、6個(gè)月、

15、9個(gè)月、12個(gè)月定期X線檢查示椎體序列及椎間高度良好，植骨正常融合，無內(nèi)置物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。
　　 [結(jié)論]雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖同單側(cè)關(guān)節(jié)交鎖相比，大重量顱骨牽引效果更好。牽引后可改善ASIA感覺評(píng)分但對(duì)運(yùn)動(dòng)評(píng)分不顯著。跟顱骨牽引復(fù)位失敗結(jié)合后前路手術(shù)組相比，顱骨牽引復(fù)位成功配合前路手術(shù)能減輕脊髓損傷并明顯改善手術(shù)效果。下頸椎脫位伴關(guān)節(jié)交鎖，應(yīng)根據(jù)不同的傷情采取合理的手術(shù)方式，都可以取得不錯(cuò)的臨床效果。
　　 第四部分新型

16、頸椎牽引復(fù)位器的研制及臨床初步應(yīng)用
　　 [目的]研制一種下頸椎骨折脫位即時(shí)安全復(fù)位的新裝置，并報(bào)告其臨床效果。
　　 [方法]新型頸椎牽引復(fù)位器由顱骨牽引弓、滑塊、彈簧、棘輪、支架、導(dǎo)軌和底板組成，臨床應(yīng)用于頸椎脫位47例，復(fù)位后根據(jù)患者病情擇期行相應(yīng)的入路手術(shù)，并隨訪其治療效果。
　　 [結(jié)果]新型顱骨牽引復(fù)位裝置可無級(jí)增力、定長(zhǎng)牽引及角度可調(diào)。47例下頸椎脫位患者全部復(fù)位成功，無一例神經(jīng)損傷加重，無牽引固定