全膝關節(jié)置換術中脛、股骨假體旋轉力線的相關研究.pdf

1、目前，對于保守治療無效的膝關節(jié)疾病來說，全膝關節(jié)置換術(TotalKneeArthroplasty,TKA)是一種安全、有效的緩解疼痛，重建功能的方法。雖然手術的成功與患者的健康狀況、假體類型、手術醫(yī)師的技術和經(jīng)驗以及外科手術設施等諸多因素相關，但總體來說，TKA是一種手術風險較低、成功率非常高的手術?，F(xiàn)代TKA經(jīng)過30余年的發(fā)展，盡管臨床上獲得了巨大成功，但仍然存在許多基礎理論與臨床技術問題，有些問題已達成共識，有些問題還將持續(xù)爭論下

2、去。我國在上世紀80年代術引進TKA，90年代開始普及，但手術的近期與遠期效果與國外相比均有一定差距，其中最主要的原因是國內的臨床工作者對現(xiàn)代TKA外科觀念掌握不夠，很多矯形外科醫(yī)師認為這種手術只要依照器械公司提供的操作手冊施行就可以了。Insall曾說過：TKA是一種技術上很困難的操作，因為這種手術牽涉到太多復雜的問題。國內醫(yī)師訓練不夠已成為阻礙TKA發(fā)展的巨大障礙之一。 髕股關節(jié)并發(fā)癥已成為TKA術后最常見的并發(fā)癥，影響TK

3、A效果的最重要因素，文獻顯示，超過50％的膝關節(jié)翻修術由髕股關節(jié)并發(fā)癥引起。良好的髕骨軌跡依賴于假體尤其是股骨、脛骨假體的良好旋轉力線，本文將分3章就髕骨軌跡的基礎與臨床部分問題進行討論。 第1章應用股骨遠端軸位X線片定位股骨旋轉對線的初步研究 目的通過股骨遠端軸位X線檢查，在X線片上辨認股骨內、外上髁及內、外側后髁，確定股骨髁上橫軸及股骨后髁軸線，測量髁扭轉角。將此扭轉角與通過CT掃描測得的扭轉角比較。探討股骨遠端軸位

4、X線片對于確定股骨髁上橫軸及股骨后髁扭轉角的準確性及在TKA的應用價值。 方法對22位接受TKA的病人，共30例膝行術前的股骨遠端軸位x線檢查和膝關節(jié)CT掃描。軸位x線片在膝關節(jié)屈曲90°，小腿重力牽引下拍攝，CT采用1mm薄層掃描。在x線片和CT片上，三位觀察者分別標記出臨床上髁軸線和后髁軸線，測量出二者之間的角度，即股骨后髁扭轉角。比較不同觀察者運用同一種方法和不同方法之間的差異，評價使用方法的可重復性和準確性價值，比較運用

5、x線片及CT掃描在評估股骨遠端旋轉性的準確性。 所有數(shù)據(jù)均為計量資料，數(shù)據(jù)記錄為均數(shù)±標準差。采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理。主效應采用析因分析，單獨效應采用One-wayANOVA，多重比較采用LSD法，兩兩間比較采用Twosamplet-test，P(≤)0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 結果應用股骨遠端軸位X線檢查，測量扭轉角分別為：觀察者A7.05±.99°、觀察者B6.67±1.00°、觀察者C6.8

6、1±0.84°，觀察者A和觀察者B間、觀察者B和觀察者C、以及觀察者A和觀察者C的P值分別為0.121、0.560和0.330，三位觀察者間差異無統(tǒng)計學意義；應用股骨遠端CT檢查，測量扭轉角分別為：觀察者A6.93±0.89°、觀察者B6.68±0.92°、觀察者C6.88±0.96°，觀察者A和觀察者B間、觀察者B和觀察者C、以及觀察者A和觀察者C的P值分別為0.312、0.413和0.846，三位觀察者間差異亦無統(tǒng)計學意義。三位觀察

7、者在X線片測得的總均值為6.85±0.95°，三位觀察者在CT片上測得的總均值為6.83±0.92°，X線片和CT片上測得的扭轉角結果無顯著差異(F=0.008，P=0.930)。 結論股骨遠端軸位X線片上，股骨內、外上髁及內外后髁容易確定，只要投照規(guī)范，通過此片，可以較準確測量出髁扭轉角，本研究的統(tǒng)計學分析表明，不同的觀察者測得的結果間無差異，說明了本檢查方法的可重復性強，可靠性高，同時，運用CT掃描，通過不同截面的疊加測得的

8、髁扭轉角，與股骨遠端軸位X線片上的得的結果相比，統(tǒng)計學分析并無差異，證明了運用股骨遠端軸位X線片測量股骨遠端的旋轉力線與CT掃描比較有相當?shù)臏蚀_性。 股骨遠端軸位X線片可用于TKA前確定股骨假體旋轉力線，具有同CT相當?shù)臏蚀_性，與CT檢查相比，具有費用少、省時等優(yōu)點。股骨臨床上髁軸作為股骨假體旋轉對線的參照較為恒定可靠。國人的髁扭轉角及股骨后髁角比西方人大，術中如以股骨后髁軸外旋3°來放置股骨假體，容易出現(xiàn)假體內旋。其關鍵是找到

9、一條確定股骨假體旋轉的解剖參照軸，使術者能夠根據(jù)該軸線對股骨遠端前后髁進行正確切骨并放置假體。 第2章Whiteside線在確定股骨遠端旋轉力線中的價值 目的通過測量Whiteside線的垂線與股骨后髁軸的夾角，探討其在TKA定位股骨遠端旋轉力線的價值。 方法隨機選擇15側正常的中國人成人股骨標本，數(shù)碼相機拍攝股骨遠端軸位片，照片輸入個人電腦，用photoshop7.0.1軟件測量Whiteside線的垂線與股骨

10、后髁軸線的夾角(WPCA)及股骨外科上髁軸線與股骨后髁軸線的夾角(PCA)，通過比較兩角度的差異，探討Whiteside線是否為可靠的股骨旋轉定位標志。數(shù)據(jù)為計量資料，記錄為均數(shù)±標準差，采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行處理，配對資料的t檢驗，P(≤)0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 結果PCA均值3.67±0.40°(2.74～4.10°)；WPCA均值3.50±0.62°(2.34～4.25°)。兩組數(shù)據(jù)無顯著性差異(t=0.9

11、49，P=0.359)，即可認為Whiteside線的垂線與外科上髁軸平行。 結論Whiteside線是TKA中股骨遠端可信賴的旋轉力線參考標志之一。 第3章全膝關節(jié)置換術中脛、股骨假體旋轉不良與髕股關節(jié)并發(fā)癥的關系 目的隨訪研究TKA術后病人，通過髕骨軸位x片篩選伴有髕骨軌跡不良但無股骨、脛骨假體軸向力線不良及其他并發(fā)癥的患者為研究對象，應用CT成像技術測量TKA后股骨假體和脛骨假體旋轉角度，應用普通x線技術測

12、量TKA術后髕骨軌跡。探討股骨、脛骨假體旋轉性及其和值與保留髕骨的TKA術后髕股關節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生之間的關系，以及假體旋轉性、髕骨軌跡不良對膝關節(jié)總體評分的影響。研究如何確定脛骨、股骨假體合適的旋轉位置以及手術前后對脛骨、股骨及其假體旋轉性的恰當?shù)脑u估方法。 方法確定研究對象：通過既往隨訪結果、臨床評估確定無術后感染及其他嚴重并發(fā)癥，行負重位x線片檢查，排除有軸向力線不良，髕骨軸位x線片檢查示伴有髕骨傾斜和/或移位、但無高位或低位

13、的病人納入此研究。CT掃描測量股骨、脛骨旋轉角度：以股骨髁上軸為參考點，通過CT掃描與圖象疊加技術，確定股骨假體、股骨假體的旋轉角度。將股骨假體的旋轉角度與脛骨假體的旋轉角度相加(確定內旋為正值、外旋為負值)求得兩假體的旋轉和值。進行髕骨Merchant位X線檢查，測量髕骨傾斜及移位(外側傾斜、外側移位為正值，內側傾斜、內側移位為負值)；對所研究關節(jié)按膝關節(jié)協(xié)會評分標準評估。自2004年12月-2005年11月對1996-2003年間，

14、施行的280例病人306個TKA膝進行隨訪。對其中20例病人，男性8例，女性12例，伴有TKA術后髕骨軌跡不良的25個初次行保留髕骨的TKA的膝關節(jié)納入此研究(假體均為捷邁公司的非限制性后穩(wěn)定型全膝關節(jié)假體)。所有入選病例都是因原發(fā)性骨性關節(jié)炎而行TKA手術，手術為同一醫(yī)師主刀，嚴格遵循操作手冊。患者手術時年齡51-79歲，平均年齡69歲，平均隨訪時間5.3年。同樣進行假體旋轉測量和關節(jié)行膝關節(jié)協(xié)會評分。 數(shù)據(jù)為計量資料，記錄為

15、均數(shù)±標準差，采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行處理，采用用直線回歸方法評定脛、股骨旋轉性及其和值與髕骨傾斜、移位的相關性；脛、股骨旋轉性，髕骨傾斜、移位與膝關節(jié)協(xié)會評分的相關性。P(≤)0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 結果股骨假體平均內旋6.54°(3.2-12.4°)，脛骨假體平均內旋15.37°(2.8-26.3°)，脛、股骨平均內旋和值21.87°(6.3-38.7°)，髕骨平均向外側傾斜2.1°(-4-10.8°)，髕骨平

16、均向外側移位3毫米(-2.6-8.5mm)。脛骨假體、股骨假體的旋轉位置分別與髕骨的傾斜有明顯的相關性，其r值及P值分別為：0.367、0.036和0.497、0.006；脛骨、股骨假體的旋轉和值也與髕骨傾斜有明顯的相關性，其r值及P值分別為0.490、0.006；其中，股骨假體的旋轉位置較脛骨假體的旋轉位置與髕骨的傾斜有更強的相關性。股骨假體的旋轉性與髕骨移位有明顯的相關性，其r值及P值分別為0.400、0.024；而脛骨假體旋轉性及

17、脛骨、股骨假體旋轉和值同髕骨移位的相關性分析無統(tǒng)計學意義；股骨假體的旋轉性和髕骨移位同膝關節(jié)KSS評分的相關性有統(tǒng)計學意義，其r值及P值分別為：-0.442、0.013和-0.585、0.001；而脛骨假體的旋轉性、脛骨、股骨假體旋轉和值及髕骨傾斜同膝關節(jié)KSS評分的相關性無統(tǒng)計學意義。 結論在機械軸線正常時，假體的內旋放置可能是導致髕股關節(jié)并發(fā)癥的主要原因，其中股骨假體的內旋更易導致髕骨外移及向外傾斜；股骨假體的內旋放置及髕骨