右美托咪定對(duì)部分神經(jīng)肌肉阻滯患者經(jīng)顱電刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的影響.pdf

1、背景：
　　隨著術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)已成為神經(jīng)外科、骨科等手術(shù)中檢測(cè)神經(jīng)功能完整性，減少神經(jīng)損傷，提高手術(shù)質(zhì)量的一個(gè)不可缺少的重要組成部分。術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)技術(shù)包括軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(Somatosensory Evoked Potential,SEP)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(Motor Evoked Potential,MEP)等。鑒于 SEP監(jiān)測(cè)技術(shù)的局限性，MEP監(jiān)測(cè)已成為神經(jīng)外科及脊柱外科手術(shù)中主要的監(jiān)測(cè)手段。

2、MEP監(jiān)測(cè)刺激方式包括經(jīng)顱電刺激(TES)和經(jīng)顱磁刺激(TMS)；其中TES能夠產(chǎn)生波幅增加且重復(fù)性好的肌源性反應(yīng)，術(shù)中不易受麻醉藥物影響。很多因素影響 MEP監(jiān)測(cè)，如手術(shù)、麻醉、患者情況以及刺激參數(shù)選擇等；在麻醉方面主要是麻醉藥物與麻醉深度的影響，麻醉藥物以肌松藥和吸入麻醉藥為著。有研究表明，在優(yōu)化麻醉方案的條件下依然可獲取滿意而清晰的 MEP波形，可以保證手術(shù)中的監(jiān)測(cè)結(jié)果，因此選擇合適的麻醉用藥和麻醉方案是保證有效監(jiān)測(cè)的重要條件之一

3、。
　　肌松藥對(duì) MEP的影響表現(xiàn)為劑量依賴性抑制，當(dāng)肌松程度較深時(shí)(TOF≤1)，無(wú)法進(jìn)行 MEP監(jiān)測(cè)，但是適當(dāng)?shù)牟糠稚窠?jīng)肌肉阻滯程度(TOF≥2)既可以減少 MEP監(jiān)測(cè)時(shí)的體動(dòng)反應(yīng)為手術(shù)操作創(chuàng)造有利的條件，還可以保證 MEP監(jiān)測(cè)的有效性。
　　右美托咪定（Dexmedetomidine,Dex）是一種高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)興奮、節(jié)省麻醉藥物用量和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，對(duì)

4、心腦等有保護(hù)作用。有資料顯示，小劑量右美托咪定在術(shù)中喚醒中提供鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、無(wú)呼吸抑制、喚醒質(zhì)量高，且不干擾神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)，是神經(jīng)功能性性手術(shù)比較理想的麻醉輔助藥。研究報(bào)道，右美托咪定臨床劑量（負(fù)荷量0.5~1.0μg/kg+維持量0.2~0.5μg/kg/h）復(fù)合丙泊酚(維持量4~10mg/kg/h）對(duì)MEP波幅和潛伏期無(wú)顯著的影響；右美托咪定血漿濃度0.3ng/ml、0.6ng/ml復(fù)合4％地氟醚對(duì) MEP監(jiān)測(cè)無(wú)明顯影響；右美托咪定（負(fù)

5、荷量0.5μg/kg+維持量0.5μg/kg/h）復(fù)合依托咪酯血漿濃度0.3~0.8μg/ml對(duì)監(jiān)測(cè)無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)影響。也有研究表示，丙泊酚血漿濃度維持在2.5~5.0μg/ml，當(dāng)右美托咪定血漿濃度為0.6ng/ml和0.8ng/ml時(shí) MEP波幅明顯降低，該臨床研究建議，在丙泊酚復(fù)合應(yīng)用右美托咪定，應(yīng)考慮右美托咪定的合適劑量，否則影響 MEP監(jiān)測(cè)的可靠性。
　　綜上所述，右美托咪定成為術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的麻醉用藥之一，其對(duì) M

6、EP的影響可能與用藥劑量及伍用麻醉方法有關(guān)。右美托咪定復(fù)合肌松藥對(duì) MEP監(jiān)測(cè)的影響沒(méi)有系統(tǒng)的研究報(bào)道，右美托咪定對(duì)部分神經(jīng)肌肉阻滯患者 MEP監(jiān)測(cè)的影響有待研究。
　　目的：
　　研究右美托咪定對(duì)部分神經(jīng)肌肉阻滯患者 MEP監(jiān)測(cè)的影響，為臨床用藥提供參考依據(jù)。
　　方法：
　　選擇擇期神經(jīng)外科和脊柱外科手術(shù)60例，年齡18～65歲，ASA~ⅠⅠ級(jí)。病例隨機(jī)分為生理鹽水組（N組）、右美托咪定 D1組（負(fù)荷量0.5

7、μg/kg+維持量0.5μg/kg/h）、右美托咪定 D2組（負(fù)荷量1.0μg/kg+維持量0.5μg/kg/h），每組均20例。
　　麻醉誘導(dǎo)前：術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，均未接受過(guò)術(shù)前用藥，入室后連接多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）和脈搏血氧飽和度（SpO2），連接 Narcotrend監(jiān)測(cè)儀和TOF-Watch SX型肌松監(jiān)測(cè)儀行麻醉深度和肌松的監(jiān)測(cè)。
　　麻醉方式：靜脈給予咪達(dá)唑侖0.04mg/k

8、g、芬太尼2~3μg/kg、丙泊酚1~2mg/kg，Narcotrend分級(jí)為 D2~E1后采用四個(gè)成串刺激（TOF）監(jiān)測(cè)肌松。然后靜脈給羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，肌松監(jiān)測(cè) TOF=0時(shí)氣管插管，調(diào)整呼吸參數(shù)維持 PETCO2在35~45mmHg。術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉，維持肌松程度為TOF=2和Narcotrend分級(jí) D2~E1。
　　MEP的監(jiān)測(cè)：采用Epoch XP電生理術(shù)中監(jiān)測(cè)工作站進(jìn)行經(jīng)顱電刺激，

9、氣管插管給肌松藥前經(jīng)顱電刺激記錄初始 MEP波幅和潛伏期作為基礎(chǔ)值。當(dāng)肌松程度TOF=2時(shí)獲取第二次 MEP記錄其波幅和潛伏期，然后分別輸注等容量的生理鹽水或不同劑量右美托咪定，依次記錄 NS或 Dex輸注10min、30min、60min以及停止輸注1h、2h的 MEP波幅和潛伏期，以及 HR、MAP、Narcotrend分級(jí)、SpO2和PETCO2。最近研究認(rèn)為 MEP異常報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)：MEP波幅較術(shù)前基礎(chǔ)值下降小于70%。術(shù)中MEP波

10、幅較基礎(chǔ)值下降小于70%則認(rèn)為 MEP監(jiān)測(cè)有效，否則無(wú)效。
　　結(jié)果：
　?。?）三組患者一般情況對(duì)比無(wú)顯著差異（p﹥0.05）。與 N組比較，D1組丙泊酚和瑞芬太尼用量減少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.046，p=0.045）；D2組丙泊酚和瑞芬太尼用量也減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.025，p=0.021）。
　　（2）部分神經(jīng)肌肉阻滯患者 MEP總有效率為94.2%，三組患者 MEP有效率分別為94.2%、95%和93

11、.3%，三組間 MEP有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.303，p=0.859）。（3）MEP波幅和潛伏期的比較：三組間比較，MEP波幅下降程度和潛伏期延長(zhǎng)程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異(p﹥0.05)。組內(nèi)比較，每組內(nèi)不同監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn) MEP波幅無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p﹥0.05)；與 M0比較，每組內(nèi) MEP潛伏期有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p﹤0.01)。（4）HR、MAP的比較：與 N組比較，D1組和D2組 HR在 M1~M6逐漸下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p﹤0.05）