紫紺型先天性心臟病凝血機制異常的研究.pdf

1、一、目的: 在臨床工作中發(fā)現，紫紺型先天性心臟病患兒手術后出血量及發(fā)生術后血栓栓塞性并發(fā)癥的幾率常常較其它非紫紺型先天性心臟病患兒為多，同時在對此類患兒進行術前常規(guī)凝血功能檢查時也常常發(fā)現其APTT值和PT值明顯高于正常范圍，因此考慮此類患兒可能存在圍手術期凝血機制異常，可能同低氧血癥以及低氧血癥導致的臟器功能不全密切相關。為進一步證實紫紺型先天性心臟病患兒術前凝血、抗凝及纖溶機制是否異常以及其同低氧血癥間的相關性，此類患兒術后

2、凝血機制變化情況以及改良超濾和選擇氧合器類型對術后出血量的影響，我們設計本課題，選擇了兩組患者（紫紺組和非紫紺組）進行臨床對照研究，主要內容如下： 1、選擇紫紺型及非紫紺型先天性心臟病患兒組進行對照研究，探討二組間在凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)功能以及血小板數量上的差異性； 2、對紫紺型先天性心臟病患兒凝血、抗凝、纖溶各指標以及血小板計數同氧分壓進行數學相關性分析； 3、探討法樂氏四聯(lián)癥患者圍手術期凝血、抗凝、纖

3、溶系統(tǒng)功能及血小板計數變化的一般規(guī)律； 4、對法樂氏四聯(lián)癥患者術后出血量以及術中改良超濾和選擇氧合器類型此類患者術后出血量的影響進行分析。 二、方法: 1、病例收集與整理 將2006年6月～2008年10月間我院收治并手術治療的先天性心臟病患者中，將術前存在顯性紫紺的先天性心臟病患者共69例納入研究組，同時隨機選擇同期收治并成功接受外科手術的非紫紺型先天性心臟病患者24例納入研究作對照組。 所有患

4、者術前心功能Ⅰ～Ⅱ級（NYHA），入院前2周內未接受抗血小板藥物（如阿司匹林，雙嘧達莫等）、抗凝藥物及激素治療，術前肝、腎功能檢查正常，不伴有其它系統(tǒng)性疾病，近期無外傷及手術史，所有患兒均經術前超聲及心導管檢查確診并手術證實。 2、分析指標及數據采集 患者一般資料采集：包括姓名、性別、年齡、體重、住院病歷號、診斷、手術方式、主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間，對42例法樂氏四聯(lián)癥患兒還需統(tǒng)計所選擇氧合器的類型、是否進行術中改良

5、超濾、術后第一天出血量及體重平均出血量。 動脈血氣及血常規(guī)數據采集：所有先天性心臟病患兒均在手術前于股動脈采血行血氣分析及外周靜脈采血行血常規(guī)檢查，記錄股動脈血氧分壓、血紅蛋白定量、紅細胞壓積和血小板計數；法樂氏四聯(lián)癥患者于術后第4、7、10天經橈動脈/外周靜脈抽血進行血常規(guī)檢查，記錄血紅蛋白定量、紅細胞壓積和血小板計數。 凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)功能指標采集：所有先天性心臟病患兒均在術前抽取外周靜脈血測定凝血四項（包括PT

6、、APTT、TT、纖維蛋白原定量），血漿Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ因子活性，血漿抗凝血酶Ⅲ活性，蛋白C活性，纖溶酶原活性，纖維蛋白降解產物定量及D-二聚體定量并計算Ⅱ因子活性/抗凝血酶Ⅲ活性。法樂氏四聯(lián)癥患者于術后第4、7、10天經股/橈動脈抽血重復檢測凝血四項（包括PT、APTT、TT、纖維蛋白原定量），血漿Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ因子活性，血漿抗凝血酶Ⅲ活性，蛋白C活性并計算Ⅱ因子活性/抗凝血酶Ⅲ活性比值。 三、結果: 第一部分:

7、 1、紫紺型心臟病組的患者術前PT、APTT值均顯著高于非紫紺對照組患者，TT值同對照組比較無顯著性差異；Fbg定量則同對照組比較顯著降低。 2、紫紺組心臟病患者術前的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ活性均顯著低于非紫紺對照組患者。 3、紫紺組心臟病患者術前的抗凝血酶Ⅲ活性顯著高于對照組，而蛋白C活性同對照組比較則呈降低趨勢，但無顯著性差異，二者變化呈現一種分離的現象；紫紺組的凝血因子Ⅱ活性/抗凝血酶Ⅲ比值顯著低于對照

8、組。 4、紫紺組及對照組間術前纖溶酶原活性、FDP及D-二聚體定量均無顯著差異。 5、紫紺組患者的血紅蛋白含量、紅細胞壓積顯著高于對照組，而血小板計數及動脈血氧分壓則顯著低于對照組。 6、紫紺組患者術前靜脈血紅蛋白濃度同動脈氧分壓間以及血小板計數同血紅蛋白濃度間存在數學相關性，而血小板計數同動脈血氧分壓間則無明顯數學相關性。 7、紫紺組患者術前APTT值，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ活性以及抗凝血酶Ⅲ活性同

9、動脈氧分壓間存在數學相關性，而蛋白C活性及纖溶酶原活性同動脈氧分壓間不存在數學相關性。 第二部分: 1、法樂氏四聯(lián)癥患者PT及APTT值在術后第4～10天間同術前值比較顯著下降：TT值在術后第4～7內顯著低于術前值，在術后第10天則較術前值略升高； 2、法樂氏四聯(lián)癥患者術后Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ因子活性均較術前水平顯著上升，其中Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ因子活性在術后第4天達到峰值，此后逐漸下降；Ⅷ、Ⅸ因子活性在術后第7天達到峰值，

10、此后逐漸下降；所有凝血因子活性在術后第10天仍顯著高于術前值； 3、法樂氏四聯(lián)癥患者術后抗凝血酶Ⅲ較術前顯著上升，術后第4天達到峰值后逐漸下降，至術后第10天同術前比較略下降，但無顯著性差異；蛋白C活性在術后呈現類似抗凝血酶Ⅲ變化趨勢，自術后第4天達到峰值后逐漸下降，但無顯著性差異。血漿Ⅱ因子活性/AT-Ⅲ比值在術后早期同術前比較無顯著性差異，此后逐漸上升，至術后第10日達到峰值并具有顯著性差異。 4、法樂氏四聯(lián)癥患者血

11、小板計數在術后早期顯著下降，于術后1周后呈明顯上升趨勢，至術后第10天則顯著高于術前值。血紅蛋白含量和紅細胞壓積在術后顯著低于術前值，術后變化趨勢不明顯； 5、法樂氏四聯(lián)癥患者術后第一天的平均引流量略少于對照組，而體重平均出血量則顯著高于對照組； 6、法樂氏四聯(lián)癥矯治術選擇不同類型氧合器與術后出血量有一定相關性。比較術后第1日出血量發(fā)現，國產膜肺組同進口膜肺組比較無顯著性差異，而國產鼓泡肺組與進口膜肺組比較則顯著增加；比

12、較平均體重出血量，國產膜肺組與進口膜肺組比較無顯著性差異，國產鼓泡肺同進口膜肺組比較明顯增加，但無顯著性差異： 7、法樂氏四聯(lián)癥矯治術中是否選擇改良超濾與術后出血量有一定相關性。進行術中改良超濾組較未超濾組的術后第1日引流量顯著增加；體重平均引流量仍有增加趨勢，但不具有顯著性差異。 四、結論: 1、紫紺型先天性心臟病患者術前存在以內源性凝血功能障礙為主的凝血機制缺陷，表現在PT和APTT值顯著升高，其中以APTT

13、值升高更為顯著，且多種凝血因子活性顯著降低并與低氧血癥間存在數學相關性。由于此類患者術前并不存在纖溶亢進的情況，故考慮凝血機制障礙可能同低氧血癥導致的凝血因子合成不足有關，而同凝血因子的大量消耗無關。 2、紫紺型先天性心臟病患者的凝血/抗凝平衡向抗凝方向偏移，抗凝活性相對增強?？鼓甘窍鄬V譜的循環(huán)內抗凝系統(tǒng)，其活性的增強是作為對血液高粘性以及缺氧性損傷所導致局部高凝狀態(tài)的一種代償，從而與凝血系統(tǒng)保持相對的平衡來維持正常的循環(huán)

14、功能；而蛋白C系統(tǒng)則主要起局部抗凝及調節(jié)的作用，其活性的下降使局部凝血功能增強，在于減少因缺氧導致的血管壁結構損害的危險。 3、法樂氏四聯(lián)癥患者術后早期的凝血功能隨著缺氧的改善而得到改善，而此期的抗凝活性同樣增強，但凝血/抗凝平衡總體上向凝血方向偏移，此過程有利于術后早期的止血；而術后晚期抗凝活性減弱導致的凝血/抗凝平衡向凝血方向偏移則可能帶來血栓栓塞性并發(fā)癥，此時期需適當進行抗凝治療以預防血栓栓塞性并發(fā)癥的發(fā)生。 4、