替吉奧同期簡單調強放療對高齡中晚期食管鱗癌治療的臨床觀察.pdf

1、目的：
　　研究應用替吉奧同期簡單調強放療對高齡中晚期食管鱗癌治療的近期療效，并探討其可能存在的毒副反應。
　　方法：
　　2011年8月至2012年11月符合入組條件的高齡（年齡≥70歲）中晚期食管鱗癌患者60例，隨機分成兩組，替吉奧膠囊聯(lián)合簡單調強放療（聯(lián)合治療組）30例，單純行簡單調強放療組30例。按規(guī)定完善相關檢查，采用增強CT及作為分期手段，同時參考食管鋇餐及胃鏡下所見食管病變長度來定義靶區(qū)。按照AJCC20

2、09分期標準進行分期。在對每一位患者行CT模擬定位前行食管鋇餐檢查確定食管粘膜破壞長度及有無龕影。同時做好體表標志，再對病患進行強化CT模擬定位，應用碘佛醇100ML強化。若患者無法行強化，則改為平掃，在患者將鋇餐下透視所見病變的上下界進行鉛點標記，然后將CT掃描圖像結果通過局域網傳輸到治療計劃系統(tǒng)(Varian計劃系統(tǒng))并根據圖像結果進行三維模型的模擬重建，根據食管鋇餐、胃鏡和CT等由臨床醫(yī)師和影像科醫(yī)師共同勾畫GTV、CTV、PTV

3、和危及器官。物理師和臨床醫(yī)師共同為每例患者制定簡單調強放療計劃(sIMRT)，所有病例均采用中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院的簡單調強(s-IMRT)技術進行逆向計劃設計，并在射線路徑上對不均勻組織進行校正。采用Varian雙光子直線加速器對兩組患者進行6MV-X線，簡單調強放射治療。由腫瘤科主治醫(yī)師及影像科醫(yī)師共同勾畫靶區(qū)，并有副主任醫(yī)師及科主任審核每一個病人的靶區(qū)。建議靶區(qū)勾畫參照中國醫(yī)學科學院放療科胸組推薦的食管癌勾畫標準:腫瘤區(qū)(gros

4、stumorvolume，GTV):為食管原發(fā)病灶，以食管鋇餐上所見食管粘膜長度及強化CT上所見的食管增厚(食管壁厚度＞5mm)長度相結合。GTVnd為腫大淋巴結，以強化CT上所見縱隔窗上直徑大于5CM者為胸內陽性淋巴結的判斷標準。以穿刺找到鱗癌細胞為鎖骨上及頸部陽性淋巴結轉移的判斷標準。臨床靶區(qū)(clinicaltargetvolume，CTV):在GTV和GTVnd左右前后方向（四周）均放0.8cm（平面）。外方后不包括相應淋巴引流

5、區(qū)。外放后需做調整。在GTV和GTVnd上下方向均放2cm，或在有淋巴結腫大轉移的強化CT層面的上下各外放1.5～2.0cm，計劃靶區(qū)(planningtargetvolume，PTV):在CTV基礎上各外放0.5～0.8cm。單純調強放療組的放療劑量95％PTV為5400～6000cGy/28～30次（180～200cGy/次）。聯(lián)合治療組放療劑量95％PTV為5000～5600cGy/25～28次（180～200cGy/次）。放射治

6、療計劃主要通過體積劑量直方圖(DVH)進行優(yōu)化。
　　聯(lián)合治療組:替吉奧膠囊自放療第1天開始，40mg，2次/d，早晚飯后各一次，口服，連續(xù)用藥14d，休息7d為1個周期，進食梗阻明顯患者以粉末形式用水送服，兩組患者均于放療結束后再鞏固2個周期的DF方案全身化療后再評價治療效果?；熐昂缶鶎颊哌M行常規(guī)血液項目檢查、肝臟和腎臟功能、血糖含量、血液生物化學指標及心電圖+心電向量、心臟超聲，肺功能檢測，腹部彩色B超等項目的檢查，并給病

7、患進行靜脈注射格拉司瓊、奧美拉唑等藥物，以減輕患者的胃部及腸道的惡心嘔吐等反應。同時注意高齡老年食管癌患者的便秘情況，及時給予通便治療。由于化療后出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制的患者的白細胞數量會顯著降低，因此，讓這類患者應用抗生素等藥物預防感染，并口服生白藥物并皮下注射G-CSF(粒細胞集落刺激因子)等，以升高白細胞含量。必要時停服替吉奧膠囊劑及簡單調強放療，同時給予最佳的營養(yǎng)支持治療。
　　兩組患者治療前及治療后均行食管鋇餐、頸胸部CT

8、、腹部B超等檢查，治療完全結束后行胃鏡檢查，以評價療效。
　　結果：
　　從食管X線鋇餐等結果可以看出食管粘膜破壞區(qū)域的平均長度為4.86cm，胃鏡檢查結果可以看到患者的食管的管腔狹窄段的平均長度大約是4.08cm，強化CT掃描食管原發(fā)病灶平均長度6.14cm，簡單調強放療計劃中，行單純放療及聯(lián)合化療兩組患者的簡單調強放療技術約束條件為PTV:98％體積的劑量≥60.5Gy(目標劑量的95％)，允許5％體積≥65.0Gy（目

9、標劑量的105％），各約束條件的優(yōu)化權重(weight)大小順序為:PTV＞脊髓＞全肺＞心臟。腫瘤總反應率為100％(60/60)所有入組患者均能按計劃完成治療，所有入組患者完成計劃放化療后，可進行療效評價。治療結束后近期療效評價包括食管鋇餐，胃鏡檢查，腹部及頸部彩超，強化CT等:其中聯(lián)合治療組完全緩解(CR)63.3％(19/30)，PR率26.67％(8/30)，CR+PR率為89.97％。淋巴結CR率為76.5％(13/17)急性

10、食管炎發(fā)生率1～2級70.0％(21/30)，急性食管炎3級23.33％(7/30);放射性氣管炎發(fā)生率1～2級46.67％(14/30)，3級0.00％;放射性肺炎發(fā)生率0級33.33％(10/30)，1級26.67％(8/30)，2級10.0％(3/30)，3級3.3％(1/30)。白細胞下降發(fā)生率73.3％(22/30)，其中l(wèi)～2級19例（占63.33％），3級10.0％(3/30)。血紅蛋白下降發(fā)生率46.67％(14/30)

11、，其中1～2級36.67％(11/30)，3級10％(3/30)。治療前后患者體重減輕大于10％者占13.33％(4/30).單純放療組的完全緩解率(CR)50.0％(15/30)，PR率23.33％(7/30)，CR+PR率為73.3％。淋巴結CR率為62.5％(10/16)急性食管炎發(fā)生率1～2級60.0％(18/30)，急性食管炎3級13.33％(4/30);放射性氣管炎發(fā)生率1～2級40.0％(12/30)，3級0.00％;放射

12、性肺炎發(fā)生率0級30.0％(9/30)，1級26.67％(8/30)，2級3.3％(1/30)，3級0.00％。白細胞下降發(fā)生率66.67％(20/30)，其中1～2級16例(占53.33％)，3級6.67％(2/30)。血紅蛋白下降發(fā)生率43.33％(13/30)，其中1～2級33.33％(10/30)，3級10％(3/30)。治療前后患者體重減輕大于10％者占16.67％(5/30)。
　　直到隨訪結束，出現(xiàn)遠處轉移者3例，死

13、亡4例，其中有3名患者死亡原因為食管癌病灶的未控和復發(fā)，1名患者死于食管癌病灶大出血。用Kaplan-Mierer法推算，本研究的兩組患者中在1年內能正常生存下來的比例為83.66％。其中進行強化CT掃描的食管癌原發(fā)灶長度小于等于5cm的患者與大于5cm的患者在1年內正常存活下來的比例分別為84.20％和67.68％。治療前后患者體重減輕小于10％者與治療前后患者體重減輕大于10％的患者在1年內正常存活下來的比例分別為86.18％和66

14、.71％。
　　結論：
　　替吉奧同期簡單調強放療治療高齡中晚期食管鱗癌有較好的近期療效，淋巴結緩解率及1年生存率。經過選擇的高齡中晚期食管鱗癌患者放療同步口服化療藥物替吉奧治療效果好，毒副反應可以耐受，安全可行。治療前后營養(yǎng)狀況影響患者對放化療治療的敏感性，進而影響患者的1年生存率。對于高齡老年中晚期食管鱗癌患者行簡單調強放療技術既節(jié)省了治療的實施時間，還提高了局部控制率，在高齡患者中簡單調強放療同期口服替吉奧膠囊并未增加