TIPS治療肝硬化靜脈曲張出血和頑固性腹水的長期療效和預(yù)后分析.pdf

1、【背景和目的】
　　經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）已被廣泛應(yīng)用于門靜脈高壓并發(fā)癥尤其是食管胃靜脈曲張出血（Esophagealvaricesbleeding，EVB）和頑固性腹水(Refractoryascites，RA)的治療。目前一些隨機(jī)對照研究（randomizedcontrolledtrail，RCT）和Meta分析已證明，與標(biāo)準(zhǔn)治療

2、（內(nèi)鏡聯(lián)合藥物）相比，TIPS能顯著降低再出血發(fā)生率，但沒有提高患者的生存?；谝酝芯拷Y(jié)果，美國肝病協(xié)會僅把TIPS作為內(nèi)鏡控制急性靜脈曲張出血（acutevaricealbleeding，AVB）的“救命”治療或再出血的二線治療。然而，最近García-Pagán等報(bào)道了早期TIPS（入院后72小時(shí)內(nèi)）與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡治療相比能顯著提高AVB患者的生存率，該研究將可能改寫肝硬化急性靜脈曲張出血的治療策略。
　　盡管以往的研究報(bào)道了T

3、IPS治療門靜脈高壓并發(fā)癥的長期療效且前移了TIPS的手術(shù)適應(yīng)癥，但這些研究所納入的患者大都為酒精性肝硬化患者，酒精性肝硬化在組織學(xué)改變、疾病進(jìn)展及治療策略上與HBV相關(guān)肝硬化不同，目前TIPS治療HBV相關(guān)肝硬化的療效如何還未見報(bào)道，TIPS術(shù)后不同Child-Pugh分級的肝功能變化尚不清楚。我國是乙肝大國，TIPS對HBV相關(guān)肝硬化門靜脈高壓的療效及對肝功能的影響有待我們解決，同時(shí)給其他的HBV相關(guān)肝硬化高發(fā)地區(qū)門靜脈高壓的治療策

4、略提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。
　　另外，選擇合適的患者、明確影響TIPS術(shù)后生存的因素對改善患者的預(yù)后是至關(guān)重要的。術(shù)前仔細(xì)衡量患者接受TIPS治療的利與弊，明確哪些患者可以從中受益，哪些手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較大，可為臨床醫(yī)生術(shù)后采取針對性治療提供依據(jù)。目前，影響TIPS治療EVB和RA預(yù)后不良的因素很多，但缺少共識的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，各個研究結(jié)果的異質(zhì)性對臨床工作和未來有關(guān)TIPS預(yù)后生存的研究造成了影響。因此，需要能準(zhǔn)確預(yù)測每個患者預(yù)后的工具。我們通

5、過評估每項(xiàng)有關(guān)TIPS治療EVB和RA預(yù)后因素的研究，明確最有臨床意義的指標(biāo)。
　　【方法】
　　1.回顧性分析2003年1月至2009年7月在第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院住院行TIPS治療的HBV相關(guān)肝硬化患者182例，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共158例成功接受TIPS治療的門靜脈高壓患者納入我們的研究。其中，TIPS治療靜EVB（136例），RA（22例）。經(jīng)長期隨訪，觀察TIPS術(shù)后分流道失常、出血再現(xiàn)及肝性腦病（hepat

6、icencephalopathy，HE）等情況，評估生存期資料和影響預(yù)后的因素。
　　2.在Medline和ScienceDirect數(shù)據(jù)庫中檢索2010年12月之前的所有英文文獻(xiàn)，選擇有描述TIPS治療EVB和RA預(yù)后不良因素的臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，明確影響TIPS治療這些患者最有臨床意義的預(yù)測因素。
　　【結(jié)果】
　　1.通過K-M生存分析顯示TIPS術(shù)后1年、5年分流道失常累積發(fā)生率分別為31.3％和60％；1年

7、、5年不發(fā)生再出血的累積概率為85％和65％；肝性腦病發(fā)生率為35％；1年、5年累積生存率分別為85％和54％。
　　2.通過Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型的單因素和多因素分析，明確了術(shù)前有脾臟切除史是HBV相關(guān)肝硬化患者TIPS術(shù)后發(fā)生分流道失常的唯一影響因素；血清白蛋白和術(shù)前有HE病史是術(shù)后HE發(fā)生的危險(xiǎn)因素；血清肌酐、膽紅素和白蛋白是影響HBV相關(guān)肝硬化患者TIPS術(shù)后生存的主要因素。
　　3.通過單因素方差分析，從TIPS術(shù)前到

8、術(shù)后1年，B級和C級患者的平均Child-Pugh分?jǐn)?shù)顯著降低（7.92±1.17vs.7.06±1.93,P=0.008），而A級患者的平均Child-Pugh分?jǐn)?shù)卻增加（5.66±0.48vs.6.4±1.18,P=0.003）。
　　4.通過PUBMED檢索，共38個臨床研究符合我們系統(tǒng)評價(jià)的納入標(biāo)準(zhǔn)，所有研究中共23個指標(biāo)在多因素分析中有預(yù)測意義。
　　5.描述分析發(fā)現(xiàn)，無論是對38個研究進(jìn)行的分析還是對我們定義的“

9、高質(zhì)量”研究中分析，Child-Pugh分級、血清膽紅素及年齡都是影響TIPS治療EVB和RA患者生存的最主要因素。
　　【結(jié)論】
　　1.TIPS是HBV相關(guān)肝硬化門靜脈高壓患者的有效治療方法，其能迅速控制靜脈曲張破裂出血，有效緩解頑固性腹水癥狀。
　　2.TIPS術(shù)前脾臟切除是HBV相關(guān)肝硬化患者術(shù)后分流道失常的唯一影響因素，同時(shí)TIPS能改善Child-PughB級和C級患者的肝功能，為前瞻性預(yù)后研究提供相關(guān)數(shù)據(jù)